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脊柱甘露語林?

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之2081天，第1430篇

脊髓是一束神經(jīng)，它將信息從大腦傳遞到肌肉和其他軟組織，正常情況下我們的脊髓被堅(jiān)固的脊椎骨形成的骨性椎管所保護(hù)著。發(fā)生病變導(dǎo)致脊髓壓迫時(shí)，脊髓受到的壓迫可以發(fā)生在從頸部(頸椎)到腰部(腰椎)的任何地方，癥狀包括麻木、疼痛和肢體無力。

脊髓的急性壓迫是一種毀滅性的但可以治療的疾?。∫鸺毙约顾鑹浩鹊募膊≈饕校?span>創(chuàng)傷、腫瘤、硬膜外膿腫和硬膜外血腫，它們起源于脊柱和狹窄的椎管，是一類壓迫而造成急性脊髓損傷的具有相似情況的特殊類別。[1,2]

急性創(chuàng)傷性脊髓壓迫是由椎骨骨折、沖擊性骨碎片、椎間盤突出和椎體半脫位共同造成的（圖1A、1B和1C）。脊髓損傷也有可能在沒有骨折的情況下發(fā)生——例如，在慢性退行性脊柱病導(dǎo)致椎管狹窄基礎(chǔ)上疊加輕微創(chuàng)傷的情況下出現(xiàn)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者或服用抗凝或抗血小板藥物的患者，脊髓硬膜外血腫的出現(xiàn)可進(jìn)一步加重脊髓壓迫。

多達(dá)20%的脊柱損傷影響一個(gè)以上的節(jié)段，但頸椎尤其容易脫位，因?yàn)樗狈吖堑闹?，其小關(guān)節(jié)面比胸腰椎的關(guān)節(jié)面更小，軸向更為定向。此外，由于頭顱構(gòu)成了頸部支點(diǎn)的負(fù)荷，頭部外傷可導(dǎo)致頸椎損傷。頸椎節(jié)段損傷可導(dǎo)致最嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙：四肢癱瘓和呼吸衰竭。下面的討論大多涉及頸椎，但基本原則也適用于胸椎和腰椎。

對于神經(jīng)系統(tǒng)異常提示創(chuàng)傷性脊髓壓迫的患者，首選CT作為初始影像學(xué)研究，因?yàn)樗鼘z測骨折和椎體半脫位具有敏感性（表3和圖1C）。MRI是一個(gè)有用的補(bǔ)充檢查，可以發(fā)現(xiàn)韌帶損傷，椎間盤突出，水腫或出血。

大多數(shù)急性創(chuàng)傷性脊髓損傷的治療指南不是基于隨機(jī)試驗(yàn)，但有一些方面需要強(qiáng)調(diào)：

• 大劑量靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍的使用一直是有爭議的，因?yàn)橛嘘栃越Y(jié)果的隨機(jī)試驗(yàn)隨后進(jìn)行了再分析，有幾個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陰性。由于這個(gè)原因，大多數(shù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)放棄使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療脊柱創(chuàng)傷。

• 回顧性病例系列和一些小型、前瞻性病例系列表明，損傷后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的全身性低血壓與神經(jīng)預(yù)后不良相關(guān)，這也是嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷的特征，全身性低血壓的假定機(jī)制是血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的喪失。臨床指南包括迅速逆轉(zhuǎn)低血壓和靜脈注射血管升壓藥，如果需要的話，在受傷后一周內(nèi)維持平均動(dòng)脈血壓85-90mmHg。

脊柱轉(zhuǎn)移在癌癥中很常見，但只有當(dāng)它們從椎骨延伸到硬膜外腔時(shí)才會(huì)引起脊髓壓迫（圖2A）。典型癥狀為明顯的椎骨疼痛，疼痛癥狀可能先于神經(jīng)功能損傷幾個(gè)星期。病人仰臥時(shí)疼痛可能更嚴(yán)重，并導(dǎo)致從睡眠中醒來。脊髓壓迫綜合征在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)展，包括反射亢進(jìn)和巴賓斯基征，但很少單獨(dú)表現(xiàn)為括約肌功能障礙。隨著骨質(zhì)破壞和病理性椎體壓縮骨折，脊柱變得不穩(wěn)定，導(dǎo)致更嚴(yán)重的脊柱疼痛。

乳腺癌、前列腺癌和肺癌是脊柱轉(zhuǎn)移最常見的原因，但非霍奇金淋巴瘤、腎細(xì)胞癌和骨髓瘤也是常見的原因。在某些情況下，原發(fā)性腫瘤無法確定。在兒童中，肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和淋巴瘤是脊髓壓迫最常見的原因。

椎體病理性壓縮骨折發(fā)生在胸、腰椎和頸椎節(jié)段的比例分別約為60%、25%和15%的病例的，多達(dá)三分之一的病例存在多個(gè)椎骨的壓縮。多發(fā)性脊柱轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫患者的生存期通常不到6個(gè)月，但在治療前保持行走能力與更長的生存期相關(guān)。

圖2 軸位片(A)顯示胸椎體浸潤轉(zhuǎn)移性腫瘤。腫瘤從骨向外延伸，椎管變窄，導(dǎo)致脊髓扭曲和壓迫。T2加權(quán)MRI旁矢狀面（B）顯示腎癌轉(zhuǎn)移至T10椎體和椎弓根，導(dǎo)致椎管嚴(yán)重狹窄。

治療：通過放射治療和手術(shù)減壓治療惡性脊髓壓迫是姑息性的，但在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)可以緩解截癱和減輕疼痛。如果脊柱穩(wěn)定，不壓迫脊髓的椎體腫瘤浸潤可以用放射治療。

糖皮質(zhì)激素可減輕神經(jīng)損傷和脊柱疼痛，但最有效的劑量尚未確定。最初使用100mg的地塞米松，但也有試驗(yàn)表明低劑量可能同樣有效。例如，靜脈注射10mg，然后每6小時(shí)口服4mg，隨后幾周內(nèi)口服劑量逐漸減少，這是一種典型的治療方案。

放射性治療是由癥狀性脊髓壓迫的程度、脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性以及腫瘤對輻射的反應(yīng)來指導(dǎo)的。它可以用來治療脊髓壓迫，特別是血液腫瘤引起的壓迫。不同類型癌癥的放射反應(yīng)性已被公認(rèn)。

淋巴瘤、骨髓瘤和精原細(xì)胞瘤被認(rèn)為是高度敏感的，放療幾乎與脊髓壓迫程度無關(guān)。乳腺、前列腺和卵巢腫瘤對放射治療的反應(yīng)雖不同，但為中等反應(yīng)，可考慮手術(shù)切除，但可采用放射治療。非小細(xì)胞肺癌、腎癌、甲狀腺癌、胃腸道癌以及肉瘤和黑色素瘤相對抗輻射，通常通過手術(shù)治療，但一些數(shù)據(jù)支持使用常規(guī)放療或放射外科治療。關(guān)于前列腺癌的放射敏感性，專家意見不一。

隨著放射外科技術(shù)的引入，這些分類已經(jīng)變得不那么有用了，因?yàn)榉派渫饪萍夹g(shù)已經(jīng)被用于將非常高劑量的輻射輸送到放療靶點(diǎn)區(qū)域。

對于預(yù)期壽命較短的患者，通常采用劑量為8gy的單一姑息性放射治療。如果預(yù)期存活時(shí)間較長，則采用延長治療和更高的分次劑量?；仡櫺苑治隽?種典型的放射治療方案，結(jié)果表明它們是等效的，總劑量為30～40gy的10個(gè)組分可提供持久的腫瘤控制。如果先前的劑量適中，可以在先前治療的部位進(jìn)行放射治療，累積劑量有限，以避免脊髓損傷，療程間隔為6個(gè)月。

放射外科在一次或幾次治療中，在成像引導(dǎo)下將高劑量的放射物傳送到一個(gè)限定的區(qū)域，放射物的形狀與腫瘤的形狀相吻合。對于脊柱轉(zhuǎn)移（包括一些傳統(tǒng)放療不敏感腫瘤），放射外科可能優(yōu)于傳統(tǒng)的放射治療，但缺乏與減壓手術(shù)的充分比較。

手術(shù)治療已經(jīng)發(fā)展出了360度環(huán)形減壓切除硬膜外腫瘤的技術(shù)，包括后方椎板切除，同時(shí)切除浸潤的部分椎體（椎體切除術(shù)），輔助內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱。腫瘤環(huán)切減壓術(shù)比單純后路減壓（椎板切除術(shù)）效果更好，因?yàn)閱渭兒舐纷蛋迩谐g(shù)不能減少起源于脊髓腹側(cè)的椎體腫瘤，手術(shù)后容易再次發(fā)生脊髓腹側(cè)壓迫。

另一項(xiàng)有影響力的試驗(yàn)比較了手術(shù)減壓后輔助放療和單純放療，對于單節(jié)段放療不敏感類脊柱腫瘤的療效，結(jié)果顯示手術(shù)能延長患者的行走時(shí)間，甚至對一些在治療前48小時(shí)內(nèi)不能行走的患者也是如此。2007年(在目前放射手術(shù)技術(shù)采用之前)，涉及異質(zhì)性癌癥研究人群的研究得出結(jié)論，與放射治療相比，手術(shù)可提高截癱的康復(fù)率，從臥床狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢苿?dòng)狀態(tài)，，疼痛緩解也更好，因此手術(shù)也是治療脊柱腫瘤放療后復(fù)發(fā)的一種選擇。

腫瘤浸潤引起的脊柱不穩(wěn)定可通過影像學(xué)檢測，或根據(jù)伴有運(yùn)動(dòng)或脊柱畸形的疼痛推斷。放射治療不是治療脊柱不穩(wěn)的有效方法。脊柱不穩(wěn)腫瘤評分(Spinal instability Neoplastic Score, SINS)根據(jù)腫瘤的位置進(jìn)行分類，作為判斷手術(shù)是否適合糾正不穩(wěn)的指南；臥位時(shí)疼痛是否減輕；溶解的或爆裂的特征；影像學(xué)檢查是否有脊柱畸形、骨塌陷和脊柱后外側(cè)腫瘤浸潤。

綜上所述，脊柱手術(shù)是緩解急性脊髓壓迫最快速的方法，尤其出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，手術(shù)是必要的。放射治療通常在手術(shù)減壓后進(jìn)行。如果放射治療能迅速進(jìn)行，它可以用來治療血液系統(tǒng)腫瘤引起的脊髓壓迫。對于預(yù)期存活時(shí)間不超過手術(shù)恢復(fù)所需時(shí)間（一般為2至3個(gè)月）的患者，建議可以采用姑息性放射治療。

（未完待續(xù)...）

[1] Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1358-1369. doi: 10.1056/NEJMra1516539. PMID: 28379788.

[2] https://www./health/conditions-and-diseases/spinal-cord-compression.

《脊柱甘露語林?》：人體低電離輻射拍片法