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隨著腫瘤綜合治療的進(jìn)步，腫瘤患者生存期顯著延長，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率也逐年增高，有研究顯示約有30%-50%的惡性腫瘤患者可出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，患者可出現(xiàn)局部疼痛，病理骨折，神經(jīng)壓迫等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。 為了重建脊柱穩(wěn)定性，提高患者的生存質(zhì)量。今天，來自中國骨科菁英會(huì)的石磊教授，從概念、手術(shù)步驟及適應(yīng)癥，三個(gè)方面與我們討論基于立體定向放療（SBRT）治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，并在此基礎(chǔ)上提出的脊柱轉(zhuǎn)移瘤的分離手術(shù)等內(nèi)容。 中國骨科菁英會(huì)骨腫瘤專業(yè)執(zhí)委
西 早期對于發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的患者大多采用藥物或放療治療，近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科治療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療中發(fā)揮的積極作用已被肯定。通過手術(shù)治療可以解除脊髓壓迫，減輕疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，提高患者的生存質(zhì)量。目前，最常用的手術(shù)治療方式主要包括以下幾種：椎體成形術(shù)，射頻消融術(shù)，椎板切除減壓術(shù)及全椎體切除術(shù)。這些手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，有其不同的適應(yīng)癥。分離手術(shù)簡而言之就是把腫瘤和硬膜分離開來，使得腫瘤和硬膜之間有一定的間隙，以利于術(shù)后立體定向放療對腫瘤的進(jìn)一步治療。這一概念最早于2010年，由美國學(xué)者Bilsky首先提出，其定義為脊柱轉(zhuǎn)移瘤與硬膜分離，適用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵及硬膜，特別適用于原發(fā)腫瘤對傳統(tǒng)放療不敏感且脊髓嚴(yán)重受壓的患者。這里引入一個(gè)硬膜外脊髓壓迫(epidural spinal cord compression)ESCC分級概念，根據(jù)MR軸位片T2加權(quán)像上脊髓受壓的程度，可以分為0-3級，共4級，分級越高脊髓受壓程度越嚴(yán)重。 0級：腫瘤局限在椎體內(nèi)； 1級：腫瘤突入椎管，但脊髓不受壓；
1a級：腫瘤接觸硬膜但硬膜未變形 1b級：腫瘤接觸硬膜但未接觸脊髓 1c級：腫瘤接觸脊髓但無壓迫 
當(dāng)ESCC分級達(dá)到2級、3級的患者，可認(rèn)為脊髓高度受壓，這類患者如果同時(shí)伴有原發(fā)腫瘤對常規(guī)放療中度敏感或不敏感時(shí)，是分離手術(shù)的絕對適應(yīng)癥。脊柱分離手術(shù)的核心是術(shù)后放療，手術(shù)的目的是為術(shù)后足劑量放療提供條件。包括兩個(gè)方面：第一是通過手術(shù)對硬膜360°的環(huán)形減壓分離；第二是術(shù)后的放療治療。分離手術(shù)的手術(shù)操作不追求腫瘤的完整切除，其實(shí)質(zhì)是將一個(gè)ESCC高分級的腫瘤患者，變?yōu)橐粋€(gè)ESCC低分級的腫瘤患者，為其后續(xù)行放療打下基礎(chǔ)。 
理論上刮切范圍使得硬膜和腫瘤之間有大于2mm的間隙，這一理論值是根據(jù)術(shù)后放療精度提出的。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院，要想非常準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)放療過程中的精準(zhǔn)定位和重復(fù)是有困難的，2mm的放療精度很難實(shí)現(xiàn)腫瘤和硬膜的精準(zhǔn)分割，通常需要至少5mm的精度。同時(shí)，考慮到準(zhǔn)備給腫瘤區(qū)的放療處方劑量，如果劑量本身比較大，那么2mm的空間是難以實(shí)現(xiàn)脊髓的保護(hù)的。因此，在手術(shù)中通常需要刮切椎體更多的腫瘤，使得硬膜與腫瘤的間隙進(jìn)一步增大，利于術(shù)后足劑量的放療治療。通常情況下，前方椎體刮切后無需重建，但當(dāng)切除達(dá)到椎體50%以上時(shí)，應(yīng)該置入骨水泥或者鈦網(wǎng)進(jìn)行前方支撐固定。
對于脊髓受壓嚴(yán)重并對普通放療不敏感的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，分離手術(shù)是其首選的治療方式，是分離手術(shù)的絕對手術(shù)適應(yīng)癥。而對于脊髓輕度受壓并對普通放療不敏感的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，或者脊髓嚴(yán)重受壓但對放療敏感的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，也可以采取分離手術(shù)，是分離手術(shù)的相對適應(yīng)癥。
胸8肝癌骨轉(zhuǎn)移患者行分離手術(shù)，骨水泥填充及術(shù)后立體定向治療
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