不得不了解的胰島素治療的利與弊

姜太公人生如夢(mèng) 2021-05-19

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

胰島素治療的優(yōu)勢(shì)在哪，除了低血糖還有哪些可能并發(fā)癥？

2021年5月15日-5月16日，“胰島素100年——2021北大糖尿病論壇”順利進(jìn)行。來(lái)自解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科的陸菊明教授就胰島素在血糖控制與并發(fā)癥預(yù)防方面的利與弊進(jìn)行分析。

一百年過去了，胰島素仍是治療糖尿病不可或缺的手段

我國(guó)的糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CNHSS）研究結(jié)果顯示^[^1]，中國(guó)2型糖尿病（T2DM）患者糖化血紅蛋白（HbA_1c）達(dá)標(biāo)比例不足1/3。而長(zhǎng)期的血糖控制不佳與糖尿病慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、心血管疾病、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足和下肢血管并發(fā)癥。

我們都知道胰島素對(duì)1型糖尿病（T1DM）是必須的。而對(duì)T2DM患者來(lái)說(shuō)，隨著病程進(jìn)展，胰島功能逐漸衰竭，需要使用不同的治療方案進(jìn)行管理而達(dá)到所需的血糖目標(biāo)，大多最終需要補(bǔ)充胰島素以控制血糖。

而且，胰島素是在所有降糖藥物中降糖力度最強(qiáng)^[^2]。

圖：不同降糖藥物治療的HbA_1c的下降幅度

胰島素治療可帶來(lái)的獲益

大量RCT研究證實(shí)，胰島素治療給糖尿病患者帶來(lái)多重受益。

胰島素治療可快速解除糖毒性，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)

DCCT研究^[^3]和UKPDS研究^[^4]均發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化降糖治療可顯著改善血糖控制。

圖：DCCT/UKPDS研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療可有效降低血糖

我國(guó)翁建平教授發(fā)表在Lancet的多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)^[^5]：與口服降糖藥相比，起始即胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者達(dá)標(biāo)率更高。

圖：胰島素強(qiáng)化治療組的達(dá)標(biāo)率顯著高于口服降糖藥組

CSII-隨機(jī)接受胰島素（持續(xù)皮下胰島素輸注）；MDI-每日多次胰島素注射；OHA-口服降糖藥

除了胰島素與口服降糖藥治療效果的對(duì)比外，不同胰島素治療方案的有效性也被廣泛研究。

牛津大學(xué)牽頭的4-T研究^[^6]在口服降糖藥基礎(chǔ)上加上單一胰島素治療，發(fā)現(xiàn)餐時(shí)胰島素較雙相胰島素和基礎(chǔ)胰島素在降低HbA1c方面表現(xiàn)更好。

圖：隨訪3年時(shí)三組患者HbAc1自基線的變化

ORIGIN研究^[^7]發(fā)現(xiàn)：甘精胰島素與標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療相比，可穩(wěn)定且長(zhǎng)期（＞5年）地將空腹血糖（FPG）控制在正常范圍（＜6mmol/L）；且可有效控制糖化血紅蛋白（AIC）＜6.3%長(zhǎng)達(dá)7年。

圖：ORIGIN研究的主要結(jié)果

胰島素治療可改善β細(xì)胞功能，減少胰島素抵抗

相比口服降糖藥，起始胰島素強(qiáng)化治療的緩解率明顯升高^[^5]。

圖：起始胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)臨床緩解

CSII-隨機(jī)接受胰島素（持續(xù)皮下胰島素輸注）；MDI-每日多次胰島素注射；OHA-口服降糖藥

1項(xiàng)大型meta分析發(fā)現(xiàn)^[^8]，新診斷T2DM早期胰島素強(qiáng)化治療可有效改善β細(xì)胞功能，減少胰島素抵抗。

圖：該meta分析的主要結(jié)果

此外，研究表明^[^9]：長(zhǎng)病程T2DM患者的短期胰島素強(qiáng)化治療也可以改善β細(xì)胞功能，減少胰島素抵抗。

圖：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善長(zhǎng)病程T2DM患者的β細(xì)胞功能（左）和胰島素抵抗（右）

胰島素治療可顯著降低微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

DCCT研究^[^3]和UKPDS研究^[4^]均發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化血糖控制顯著減少微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖：胰島素強(qiáng)化降糖治療可降低視網(wǎng)膜病變（左）和微量蛋白尿（右）發(fā)生率^[^3]

DCCT長(zhǎng)期隨訪研究^[^10]和UKPDS長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)^[^11]發(fā)現(xiàn)，胰島素強(qiáng)化降糖治療降低大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖：DTCC長(zhǎng)期隨訪研究的主要結(jié)果^[^10]

日本的Kumamoto研究^[¹²^]和ADVANCE研究^[^13]也有類似的發(fā)現(xiàn)——強(qiáng)化降糖治療可顯著降低微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

百年胰島素研發(fā)，生生不息

自1923年動(dòng)物胰島素的應(yīng)用以來(lái)，胰島素的研發(fā)歷程從未停止。

為克服動(dòng)物胰島素免疫原性高、降糖效果不穩(wěn)定等問題，人胰島素應(yīng)運(yùn)而生。人胰島素的誕生和應(yīng)用，解決了早期動(dòng)物胰島素的問題，且對(duì)HbA_1c的改善更優(yōu)。

但是，隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，在胰島素治療中，仍存在我們需要面對(duì)的問題。

無(wú)法完全模擬生理胰島素分泌模式

雖然現(xiàn)在出現(xiàn)很多新型胰島素，包括短效、長(zhǎng)效等，但人體的胰島素分泌是非常精細(xì)的調(diào)控，尚無(wú)胰島素可模擬^[^14] 。

低血糖風(fēng)險(xiǎn)

雖然強(qiáng)化胰島素治療有很多優(yōu)勢(shì)，如調(diào)控血糖、改善β細(xì)胞功能和降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但是不可忽視的是，其低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也是大幅增加的。

圖：UKPDS/DCCT研究^[³^,^4]中強(qiáng)化胰島素治療增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)

而患者對(duì)低血糖發(fā)生的憂慮，導(dǎo)致胰島素使用依從性不高。無(wú)論自己是否發(fā)生低血糖，大部分患者在第一個(gè)月內(nèi)停用基礎(chǔ)胰島素^[^15]。

圖：患者終止基礎(chǔ)胰島素治療的時(shí)間

體重增加

既往，UKPDS/DCCT研究^[³^,^4]顯示，與常規(guī)治療組相比，胰島素強(qiáng)化治療顯著增加患者體重。

圖：強(qiáng)化胰島素治療增加患者體重

依從性差

因?yàn)榛A(chǔ)胰島素要求患者在每天同一時(shí)間使用，所以患者依從性很差，僅18.6%患者可做到^[^16]。

圖：成功采用醫(yī)生處方治療方案的患者比例

如果將來(lái)胰島素的研發(fā)中，基礎(chǔ)胰島素可以滿足靈活注射的需求，患者依從性將大大提高。

陸教授指出，新一代胰島素的設(shè)計(jì)理念應(yīng)是“短的更短，長(zhǎng)的更長(zhǎng)”。因此，研究者們雙管齊下，一方面研發(fā)作用更長(zhǎng)效平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素，另一方面研發(fā)起效更迅速的餐時(shí)胰島素。

參考文獻(xiàn)：

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專家簡(jiǎn)介

陸菊明教授

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師。任中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)婦幼健康研究會(huì)婦女兒童肥胖控制專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員、北京高血壓防治協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華糖尿病雜志副總編，中國(guó)糖尿病雜志副總編，負(fù)責(zé)編寫2007年版、2010年版、2013年版和2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》。

1998年獲吳階平-楊森醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)、享受政府特殊津貼。

本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者 | 大月亮
本文審核 | 陸菊明
責(zé)任編輯丨嘭嘭

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來(lái)自：姜太公人生如夢(mèng) > 《糖尿病》

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