劉銘雅:蘇麥卡?病例分享·365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

秦川半夏 2021-03-25

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蘇麥卡?病例分享

　患者，男性，72歲。因反復(fù)氣急、不能平臥5年，加重3天于2012年10月23日入院。2004年曾有“急性心梗”史，曾行CAG示冠脈再通。平時未行正規(guī)二級預(yù)防治療。2007年起出現(xiàn)心力衰竭癥狀，每年反復(fù)因心衰住院治療。平時服用地高辛、雅施達(dá)及利尿劑。近半年來每月至少住院一次。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作并誘發(fā)心衰。既往無高血壓、糖尿病病史，有房顫史多年。入院前3天癥狀再次加重，休息時亦出現(xiàn)上述癥狀，夜間高枕臥位，有雙下肢浮腫，有乏力、納差，有腹脹。體檢：身高178cm，體重50kg，BP 88/56 mmHg，神萎，氣略促，不能平臥，頸靜脈顯露。雙手指關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)。雙下肺聽診可及濕啰音。心濁音界擴(kuò)大，心率88次/分，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級SM。肝下緣在劍突下4厘米，右鎖骨中線肋緣下2厘米。移動性濁音（－）。雙下肢凹陷性水腫。
　心超示全心擴(kuò)大，左室收縮功能減低，二尖瓣反流（重度），主肺動脈擴(kuò)張，肺動脈高壓（中度），左室自發(fā)性顯影。LVEDD 60mm，LVESD 50mm，LVEF 33％。重度二尖瓣關(guān)閉不全。心電圖示房顫、CRBBB、室性早搏。實驗室檢查：AST 74U/L,Γ-GT 102U/L；Cr 69μmol/L ,UA 577μmol/L ；Na 130mmol/L, K 3.8mmol/L, Cl 97mmol/L；CK-MB 1.2ug/L, cTnI 0.03ug/L；NT-pro BNP 17718ng/L；CA125 177.3U/ml。診斷：冠心病、缺血性心肌病、慢性心力衰竭失代償、NYHA IV級、心房顫動；低鈉血癥；痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。該患者存在的主要矛盾為體液潴留與低血鈉、低血壓、高尿酸血癥并存。傳統(tǒng)的利尿劑可以減輕體液潴留，但會加重低血鈉、低血壓及升高尿酸誘發(fā)痛風(fēng)?？紤]該心衰患者存在著稀釋性低鈉血癥，故予使用血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦（蘇麥卡）加用小劑量袢利尿劑（見表），顯示了良好的利尿效果并糾正了低鈉血癥和高尿酸血癥。經(jīng)過一周的治療，該患者下肢水腫消退，肺部羅音消失；低鈉血癥得到糾正；不影響K ，不造成電解質(zhì)紊亂；不影響腎臟功能；血尿酸水平顯著降低。出院時予加用了小劑量ACEI及β受體阻滯劑，同時服用地高辛及速尿和安體舒通。出院后后續(xù)治療根據(jù)每天尿量間斷使用托伐普坦，劑量（7.5mg-15mg）,至今仍在繼續(xù)使用，心衰癥狀得以控制，無痛風(fēng)發(fā)作，已近5個月未再入院治療。2013.1.5復(fù)查實驗室檢查 Na 134mmol/L,K 4.3mmol/L，Cl 95mmol/L ，Cr 80umol/L, UA 361mmol/L；NTproBNP 3301pg/ml。
　該患者治療體會心衰患者減輕液體潴留是改善癥狀的首要措施，也是其他心衰藥物治療的基礎(chǔ)。對于合并低鈉血癥的心衰患者，蘇麥卡與袢利尿劑合用或單用可有效改善液體潴留并糾正低鈉血癥。蘇麥卡可能可以降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)發(fā)作，從而減少誘發(fā)心衰發(fā)作。

日期	利尿劑	托伐普坦	尿量	Na	Cl	Cr	K	Pro-BNP	尿酸
10.23	澤通 40mg iv		2450	130	97	69		17718	577
10.24	澤通 20mg iv	15	3700
10.25	速尿 20mg po	15	4450
10.26	速尿 20mg po		2550	140	99	71	3.0	7196	403
10.27	速尿 20mg po		1700
10.28	速尿 20mg po		1100
10.29	速尿 20mg po		880	134	102	48	4.1		659
10.30	速尿 20mg iv	15	4820	135	102	56	4.2		388
10.31	速尿 20mg po	15	2300	145	106	52	3.9		424
11.1	速尿 20mg po	15	2300					6136
11.2	速尿 40mg iv	15	4700	142	100	67	3.5		390