第八篇  代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病

第一章 總論  

新陳代謝指在生命機(jī)體中所進(jìn)行的眾多化學(xué)變化的總和，是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。通過新陳代謝，使機(jī)體與環(huán)境之間不斷進(jìn)行物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)化，同時(shí)體內(nèi)物質(zhì)又不斷進(jìn)行分解、利用與更新，為個(gè)體的生存、勞動(dòng)、生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖和維持內(nèi)環(huán)境恒定提供物質(zhì)和能量。新陳代謝包括物質(zhì)合成代謝和分解代謝兩個(gè)過程。合成代謝是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)，參與眾多化學(xué)反應(yīng)，合成為較大的分子并轉(zhuǎn)化為自身物質(zhì)，是需要能量的反應(yīng)過程，其中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以糖原、蛋白質(zhì)和脂肪的形式在體內(nèi)合成和儲(chǔ)存；分解代謝是體內(nèi)的糖原、蛋白質(zhì)和脂肪等大分子物質(zhì)分解為小分子物質(zhì)的降解反應(yīng)，是產(chǎn)生能量的變化過程。中間代謝指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后在體內(nèi)合成和分解代謝過程中的一系列化學(xué)反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當(dāng)，都能引起營(yíng)養(yǎng)疾病。中間代謝某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，則引起代謝疾病。營(yíng)養(yǎng)疾病和代謝疾病關(guān)系密切，往往并存，彼此影響。例如維生素D缺乏癥屬營(yíng)養(yǎng)病，但常表現(xiàn)為鈣磷代謝失常；糖尿病為代謝病，常伴同蛋白質(zhì)和能量缺乏。

【營(yíng)養(yǎng)和代謝的生理】

（一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和攝取

人類通過攝取食物以維持生存和健康，保證生長(zhǎng)發(fā)育和各種活動(dòng)。這些來自外界以食物形式攝入的物質(zhì)就是營(yíng)養(yǎng)素。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量-ChineseDRIs》對(duì)營(yíng)養(yǎng)素分類如下：①宏量營(yíng)養(yǎng)素：包括糖類、蛋白質(zhì)和脂肪，它們?cè)谙瘯r(shí)分別產(chǎn)生葡萄糖及其他單糖、肽和氨基酸、脂肪酸和甘油。宏量營(yíng)養(yǎng)素是可以互相轉(zhuǎn)換的能源，脂肪產(chǎn)熱37.7kJ/g (9kcal/g)，碳水化合物和蛋白質(zhì)產(chǎn)熱16.7kJ/g (4kcal/g)。②微量營(yíng)養(yǎng)素：指礦物質(zhì)，包括常量元素和微量元素，是維持人體健康所必需，消耗甚微，許多微量元素有催化作用。③維生素：分為脂溶性和水溶性。④其他膳食成分：膳食纖維、水等。人體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)見表8-1-1，其中一些必須由外界供給，主要來自食物，另一些可在體內(nèi)合成。食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值指食物中所含營(yíng)養(yǎng)素和熱能是否能滿足人體需要。營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高低決定于其所含營(yíng)養(yǎng)素的種類是否齊全、數(shù)量多少、各種營(yíng)養(yǎng)素之間比例是否合適，是否容易被人體消化吸收等。同一種食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值還因貯存、加工和烹調(diào)方法不同而異。必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量指正常情況下維持機(jī)體正常組織結(jié)構(gòu)與生理功能，并可防止因缺乏而出現(xiàn)相應(yīng)生理、生化或病理變化所需的最少量。為維持體重穩(wěn)定，能量的供給和消耗必須平衡。每日所需能量為基礎(chǔ)能量消耗、特殊功能活動(dòng)和體力活動(dòng)等所消耗能量的總和?；A(chǔ)能量消耗可因性別、年齡、身高和體重而異。特殊功能活動(dòng)指消化、吸收所消耗的能量，可因生長(zhǎng)、發(fā)育、妊娠、哺乳等特殊生理需要而增加。體力活動(dòng)所需能量因活動(dòng)強(qiáng)度而異，輕、中、重體力活動(dòng)所需能量分別為基礎(chǔ)能量的30%、50%、100%或以上。生物效價(jià)為80以上的蛋白質(zhì)，成人每日每公斤理想體重約需1g左右。蛋白質(zhì)生物效價(jià)的順序依次為：動(dòng)物制品、豆類、谷類、根類等。牛奶與雞蛋蛋白質(zhì)的生物效價(jià)為93，牛肉為76，麥片和米為65，玉米為50。如供應(yīng)的食物中蛋白質(zhì)的生物效價(jià)較低，則每日所需蛋白質(zhì)的量應(yīng)增加。脂肪所供應(yīng)的能量不宜超過總能量的30%。在供應(yīng)的脂肪中，飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1∶1∶1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。每日所需總能量除由蛋白質(zhì)和脂肪所供應(yīng)外，余下的由糖類供應(yīng)。

（二）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝和排泄

食物進(jìn)入胃腸道在消化液、酶等作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)閱翁?、氨基酸、短鏈和中鏈脂肪酸、甘油，與水、鹽、維生素等一起被吸收入血，中性脂肪和多數(shù)長(zhǎng)鏈脂肪酸則經(jīng)淋巴入血，到達(dá)肝和周圍組織被利用，合成物質(zhì)或提供能量。機(jī)體自身的物質(zhì)，亦隨時(shí)被分解提供能量或合成新的物質(zhì)。各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的中間代謝受基因控制，在酶、激素和神經(jīng)內(nèi)分泌水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。代謝底物的質(zhì)和量，輔因子、體液組成、離子濃度等反應(yīng)環(huán)境，以及中間和最終產(chǎn)物的質(zhì)和量等對(duì)調(diào)節(jié)中間代謝亦起一定作用。中間代謝所產(chǎn)生的物質(zhì)，除被機(jī)體儲(chǔ)存或重新利用外，最后以水、二氧化碳、含氮物質(zhì)或其他代謝產(chǎn)物的形式，經(jīng)肺、腎、腸、皮膚黏膜等排出體外。

【營(yíng)養(yǎng)病和代謝病的病因和發(fā)病機(jī)制】

（一）營(yíng)養(yǎng)病

機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均有一定的需要量、允許量和耐受量，因此營(yíng)養(yǎng)病可因一種或多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當(dāng)而引起，其病因和發(fā)病機(jī)制可分為以下兩類：

1.原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當(dāng)引起。例如攝取蛋白質(zhì)不足引起蛋白質(zhì)缺乏癥，能量攝取超過消耗引起肥胖癥。

2.繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 器質(zhì)性或功能性疾病所致。

(1)進(jìn)食障礙：如口、咽、食管疾病所致攝食困難，精神因素所致攝食過少、過多或偏食。

(2)消化、吸收障礙：消化道疾病或某些藥物如新霉素、考來烯胺等所致。

(3)物質(zhì)合成障礙：如肝硬化失代償期白蛋白合成障礙引起的低白蛋白血癥。

(4)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的改變：如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤、慢性消耗性疾病、大手術(shù)后以及生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠等生理性因素，使機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，如供應(yīng)不足可致營(yíng)養(yǎng)缺乏。中年以后，體力活動(dòng)減少，如攝食量不相應(yīng)降低，能量過多可致肥胖。

(5)排泄失常：如多尿可致失水，腹瀉可致失鉀，長(zhǎng)期大量蛋白尿可致低白蛋白血癥。

（二）代謝病

指中間代謝某個(gè)環(huán)節(jié)障礙所引起的疾病。

1.遺傳性代謝病（先天性代謝缺陷）基因突變引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能紊亂，特異酶催化反應(yīng)消失、降低或（偶然地）升高，導(dǎo)致細(xì)胞和器官功能異常。

2.獲得性代謝病可由環(huán)境因素引起，或遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致。不合適的食物、藥物、理化因素、創(chuàng)傷、感染、器官疾病、精神疾病等是造成代謝障礙的常見原因，如常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、大手術(shù)后的氮代謝負(fù)平衡，慢性腎衰竭時(shí)的鈣磷代謝障礙等。血脂異常常見于甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、膽道梗阻等。肥胖和糖尿病顯然是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

此外，有些遺傳性代謝病以環(huán)境因素為其發(fā)病誘因，如苯丙酮尿癥是由于苯丙氨酸羥化酶缺乏引起，如能在出生后3周內(nèi)確診，限制攝入含苯丙氨酸的食物，則可以不出現(xiàn)智能障礙。

【營(yíng)養(yǎng)病和代謝病的分類】

（一）營(yíng)養(yǎng)病

一般按某一營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的不足或過多分類。

1.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙 蛋白質(zhì)和氨基酸不足，如蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、賴氨酸缺乏癥；氨基酸過多，如肝硬化肝功能失代償期酪氨酸、蛋氨酸過多可誘發(fā)肝性腦病。

2.糖類營(yíng)養(yǎng)障礙 糖類攝取過多易引起肥胖癥，攝取不足伴有能量不足時(shí)常致消瘦。

3.脂類營(yíng)養(yǎng)障礙 脂類攝取過多易引起肥胖癥或血脂異常，攝取過少易引起脂溶性維生素缺乏。

4.維生素營(yíng)養(yǎng)障礙 各種維生素缺乏癥或過多癥。

5.水、鹽營(yíng)養(yǎng)障礙 水、鹽不足或過多。

6.無機(jī)元素營(yíng)養(yǎng)障礙 微量元素不足或過多。

7.復(fù)合營(yíng)養(yǎng)障礙 多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)障礙的不同組合。

（二）代謝病

一般按中間代謝的主要途徑分類。

1.蛋白質(zhì)代謝障礙

(1)繼發(fā)于器官疾?。喝鐕?yán)重肝病時(shí)的低白蛋白血癥，淀粉樣變性的免疫球蛋白代謝障礙。

(2)先天性代謝缺陷：如白化病、血紅蛋白病、先天性氨基酸代謝異常等。

2.糖代謝障礙

(1)各種原因所致糖尿病及糖耐量減低以及低血糖癥等。

(2)先天性代謝缺陷：如果糖不耐受癥、半乳糖血癥、糖原貯積癥等。

3.脂類代謝障礙 主要表現(xiàn)為血脂或脂蛋白異常?？蔀樵l(fā)性代謝紊亂或繼發(fā)于糖尿病、甲狀腺功能減退癥等。

4.水、電解質(zhì)代謝障礙 多為獲得性，亦可見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。

5.無機(jī)元素代謝障礙 如銅代謝異常所致肝豆?fàn)詈俗冃裕F代謝異常所致含鐵血黃素沉著癥等。

6.其他代謝障礙 如嘌呤代謝障礙所致痛風(fēng)，卟啉代謝障礙所致血卟啉病等。

【營(yíng)養(yǎng)病和代謝病的臨床特點(diǎn)】

1.營(yíng)養(yǎng)病多與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)情況、飲食習(xí)慣、生活條件與環(huán)境因素、消化功能、生理或病理附加因素等有關(guān)。先天性代謝病常有家族史、環(huán)境誘發(fā)因素以及發(fā)病年齡和性別特點(diǎn)等，如痛風(fēng)主要見于男性，苯丙酮尿癥在新生兒期即可檢出。

2.營(yíng)養(yǎng)病和代謝病早期常先有生化、生理改變，逐漸出現(xiàn)病理變化。早期治療可能使病理變化逆轉(zhuǎn)。

3.營(yíng)養(yǎng)病和代謝病可引起多個(gè)器官、系統(tǒng)病理變化，但以某些器官或系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)較為突出。

4.長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙影響個(gè)體的生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老過程，甚至影響下一代。

【營(yíng)養(yǎng)病和代謝病的診斷原則】

要求盡可能了解疾病的病因和誘因、發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)、發(fā)展階段和具體病情。營(yíng)養(yǎng)病和代謝病常具有特殊的癥狀和體征，是提供診斷的首要線索，須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查是確診依據(jù)，對(duì)臨床的期患者更有價(jià)值，例如有些無癥狀的糖尿病患者可通過檢測(cè)血糖而確診。除常規(guī)檢查外，可根據(jù)擬診線索進(jìn)行有關(guān)特殊檢查。對(duì)一些不明原因的癥狀和體征應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察。

（一）病史

詢問癥狀的發(fā)生、發(fā)展和相互關(guān)系，并從現(xiàn)病史和個(gè)人史中了解發(fā)病因素、病理特點(diǎn)、每日進(jìn)食情況等。必要時(shí)作詳細(xì)的家系調(diào)查。

（二）體格檢查

需注意發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體型和骨骼、神經(jīng)精神狀態(tài)、智能、毛發(fā)、皮膚、視力和聽力、舌、齒、肝、脾以及四肢等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血、尿、糞和各項(xiàng)生化檢查以及激素、物質(zhì)代謝的正常或異常產(chǎn)物等。

2.溶血及凝血檢查 如血紅蛋白電泳、凝血因子檢查等，主要用于遺傳性血液病的鑒別診斷。

3.代謝試驗(yàn) 如糖耐量試驗(yàn)，氮平衡試驗(yàn)，水、鈉、鉀、鈣、磷平衡試驗(yàn)等。

4.影像學(xué)檢查 骨密度測(cè)定、CT和MRI等。

5.組織病理和細(xì)胞學(xué)檢查以及細(xì)胞染色體、酶系檢查等。

6.血氨基酸分析 診斷氨基酸異常所引起的先天性代謝病。

7.基因診斷 診斷遺傳性代謝病。

在診斷營(yíng)養(yǎng)病時(shí)，如同一群體在同一時(shí)期內(nèi)發(fā)現(xiàn)相同的病例，則提示可能有相當(dāng)數(shù)量臨床前期患者。代謝?。ㄈ缣悄虿　⑼达L(fēng)等）常與種族、遺傳、體質(zhì)等因素有關(guān)，診斷一個(gè)病例常可追查發(fā)現(xiàn)另一些病例。對(duì)某些特殊類型的糖尿病，如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)和線粒體基因突變糖尿病，可對(duì)其家族成員在出現(xiàn)生化紊亂和臨床癥狀前發(fā)現(xiàn)基因異常。一些遺傳性代謝病，在癥狀出現(xiàn)前已有生化改變。應(yīng)對(duì)這些疾病進(jìn)行臨床的期診斷，包括有計(jì)劃的調(diào)查、檢出雜合子攜帶者等。

【營(yíng)養(yǎng)病和代謝病的防治原則】

（一）病因和誘因的防治

對(duì)營(yíng)養(yǎng)病和以環(huán)境因素為主引起的代謝病，多數(shù)能進(jìn)行病因防治。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食指南》指導(dǎo)推廣平衡飲食、合理攝取營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)健康。以先天性代謝缺陷為主的代謝病，一般只能針對(duì)誘因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，但目前基因治療已顯示出一定前景。此外，有報(bào)道用肝、脾、骨髓等移植以治療肝豆?fàn)詈俗冃?、免疫球蛋白缺乏癥和其他免疫

缺陷等。

（二）臨床前期和早期防治

早期診斷和采取防治措施可避免不可逆的形態(tài)和功能改變，使病情不致惡化，甚至終身不出現(xiàn)癥狀，如苯丙酮尿癥、半乳糖血癥。糖尿病如在早期使病情得到良好控制，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

（三）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療

1.避開和限制環(huán)境因素 例如G-6-PD缺乏癥患者應(yīng)避免進(jìn)食蠶豆和對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、磺胺、伯氨喹等藥物;苯丙酮尿癥患者限制進(jìn)食含苯丙氨酸的食物等。

2.替代治療 例如對(duì)蛋白缺乏癥患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)，對(duì)血友病患者給予抗血友病球蛋白等。有些代謝病是由于作為酶反應(yīng)輔助因子的維生素合成不足，或由于酶缺陷以致與維生素輔酶因子的親和力降低所致，補(bǔ)充相應(yīng)維生素可糾正代謝異常。例如胱硫醚β-合成酶缺乏所致的高胱氨酸尿癥，須給予低蛋氨酸飲食，并試用大劑量維生素B↓6及葉酸。

3.調(diào)整治療 例如用皮質(zhì)醇治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；用別嘌醇抑制尿酸生成以治療痛風(fēng)；用青霉胺促進(jìn)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咩~排出等。

（四）遺傳咨詢和生育指導(dǎo)

對(duì)已生育過遺傳性代謝病患兒、具有X連鎖隱性遺傳病家族史或某些遺傳性代謝病高發(fā)區(qū)的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前羊水檢查，對(duì)防治遺傳性代謝病有重要價(jià)值。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)營(yíng)養(yǎng)病和代謝病早有記載。例如對(duì)腳氣病、糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療等，均有論述，并提出很有實(shí)用價(jià)值的食餌療法，不少沿用至今。目前原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)缺乏病已少見，但繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)缺乏病仍較常見。代謝病種類很多，其中糖尿病、血脂異常、肥胖癥、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥等較為常見且患病率逐漸上升，將于本篇介紹。

（程樺）

第二章 糖尿病  

糖尿病(diabetes mellitus)是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭;病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)等。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。胰島素由胰島β細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合并引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，這整個(gè)過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病已有認(rèn)識(shí)，屬“消渴”癥的范疇，早在公元前2世紀(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述。

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年這一數(shù)字將增加一倍。我國(guó)1979～1980年調(diào)查成人糖尿病患病率為1%；1994～1995年調(diào)查成人糖尿病患病率為2.5%，另有糖耐量減低(IGT)者2.5%； 1995～1996年調(diào)查成人糖尿病患病率為3.21%。估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2位。2型糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化，兒童中發(fā)病率逐漸升高。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。我國(guó)衛(wèi)生部于1995年已制定了國(guó)家《糖尿病防治綱要》以指導(dǎo)全國(guó)的糖尿病防治工作。

【糖尿病分型】

目前國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)(1999)：

1.1型糖尿病(T1DM) β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。

自身免疫性：急性型及緩發(fā)型。

特發(fā)性：無自身免疫證據(jù)。

2.2型糖尿病(T2DM) 從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。

3.其他特殊類型糖尿病

(1)胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(maturity-onset diabetes mellitus of the young，MODY)：迄今已發(fā)現(xiàn)6種亞型，按其發(fā)現(xiàn)先后，分別為不同的基因突變所致：MODY↓1/肝細(xì)胞核因子4α(HNF-4α)，MODY↓2/葡萄糖激酶(GCK)，MODY↓3/肝細(xì)胞核因子1α( HNF-1α)，MODY↓4/胰島素啟動(dòng)子1(IPF↓1)，MODY↓5/肝細(xì)胞核因子1β(HNF-1β)，MODY↓6/神經(jīng)源性分化因子1(Neuro D↓1/BETA↓2)。②線粒體基因突變糖尿病。③其他。

(2)胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。

(3)胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。

(4)內(nèi)分泌?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤等。

(5)藥物或化學(xué)品所致糖尿?。哼良紫醣诫澹╲aeor，一種毒鼠藥）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動(dòng)劑、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、α-干擾素等。

(6)感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等。

(7)不常見的免疫介導(dǎo)糖尿?。航┤?stiffman)綜合征、抗胰島素受體抗體（B型胰島素抵抗）、胰島素自身免疫綜合征等。

(8)其他：可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征包括Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、卟啉病、Prader-Willi綜合征等。

4.妊娠期糖尿病(GDM) 臨床分期指在糖尿病自然進(jìn)程中，不論其病因如何，都會(huì)經(jīng)歷的幾個(gè)階段。疾病可能已存在一段很長(zhǎng)時(shí)間，最初血糖正常，以后血糖隨疾病進(jìn)展而變化。首先出現(xiàn)空腹血糖和（或）負(fù)荷后血糖升高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱葡萄糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)和（或）IGT，二者可同時(shí)存在。IGR代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，其命名尚未確定，有稱之為“糖尿病前期”。達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)后，某些患者可通過控制飲食、運(yùn)動(dòng)、減肥和（或）口服降血糖藥而使血糖得到理想控制，不需要用胰島素治療；隨著病情進(jìn)展，一些患者需用胰島素控制高血糖，但不需要胰島素維持生命；而有些患者胰島細(xì)胞破壞嚴(yán)重，已無殘存分泌胰島素的功能，必須用胰島素維持生命。

在糖尿病自然進(jìn)程中的任何階段都可以進(jìn)行病因?qū)W分型。某些類型糖尿病甚至在血糖正常時(shí)即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致糖尿病的病因，例如在正常血糖的個(gè)體出現(xiàn)胰島細(xì)胞抗體，提示這一個(gè)體可能存在T1DM的自身免疫過程。某些患者最初僅能根據(jù)其臨床特征劃入不同階段，隨著對(duì)患者糖尿病病因的了解，進(jìn)一步進(jìn)行病因?qū)W分型。

【病因、發(fā)病機(jī)制和自然史】

糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今未完全闡明。不同類型糖尿病的病因不盡相同，即使在同一類型中也存在著異質(zhì)性?？偟膩碚f，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。

（一）1型糖尿病

絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。某些外界因素作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島β細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。

1.多基因遺傳因素 T1DM多基因遺傳系統(tǒng)至少包括IDDM1/HLA、IDDM2/INS 5 'VNTR以及IDDM3～I(xiàn)DDM13和IDDM15等。其中IDDM 1和IDDM2分別構(gòu)成T1DM遺傳因素的42%和10%，IDDM 1為T1DM易感性的主效基因，其他為次效基因。

HLA是一種細(xì)胞表面的糖蛋白，由HLA復(fù)合體所編碼。HLA復(fù)合體位于人類第6對(duì)染色體短臂，其功能基因可被分為三類：Ⅰ類基因包括HLA-A、B、C等；Ⅱ類基因包括HLA-DR、DQ和DP等；Ⅲ類基因主要編碼補(bǔ)體、腫瘤壞死因子(TNF)等。HLA經(jīng)典Ⅰ類及Ⅱ類分子均為抗原遞呈分子，可選擇性結(jié)合抗原肽段，轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面，被T淋巴細(xì)胞受體所識(shí)別，啟動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)。IDDM1包含HLA區(qū)域與T1DM關(guān)聯(lián)的一組連鎖位點(diǎn)，主要是HLA-DRB1、DQA1和DQB1，它們的易感或保護(hù)效應(yīng)強(qiáng)弱不等，IDDM1關(guān)聯(lián)是HLA-DRB1、DQA1和DQB1的綜合效應(yīng)。由于HLA復(fù)合體是一組緊密連鎖的基因群，這些連鎖在一條染色體上的等位基因構(gòu)成一個(gè)單倍型(haplotype)，在遺傳

過程中，HLA單倍型作為一個(gè)完整的遺傳單位由親代傳給子代，更能反映與T1DM的關(guān)聯(lián)，不同民族、不同地區(qū)報(bào)道的與T1DM易感性關(guān)聯(lián)的單倍型不盡相同。

IDDM2/INS 5'VNTR是T1DM第二位重要的基因，它是胰島素基因(INS)旁5 '調(diào)控區(qū)轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)前一可變數(shù)量的串聯(lián)重復(fù)序列(5 ' VNTR)。根據(jù)串聯(lián)重復(fù)單位的數(shù)目可將VNTR分為Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅲ類等位基因。Ⅰ類短VNTR與對(duì)T1DM的易感性有關(guān)，Ⅲ類長(zhǎng)VNTR與對(duì)T1 DM的保護(hù)性有關(guān)。認(rèn)為后者的顯性保護(hù)效應(yīng)與其誘發(fā)自身免疫耐受有關(guān)。

T1DM存在著遺傳異質(zhì)性，遺傳背景不同的亞型其病因及臨床表現(xiàn)不盡相同。

2.環(huán)境因素

(1)病毒感染：據(jù)報(bào)道與T1DM有關(guān)的病毒包括風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腦心肌炎病毒和巨細(xì)胞病毒等。病毒感染可直接損傷胰島β細(xì)胞，迅速、大量破壞β細(xì)胞或使細(xì)胞發(fā)生微細(xì)變化、數(shù)量逐漸減少。病毒感染還可損傷胰島β細(xì)胞而暴露其抗原成分、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，這是病毒感染導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷的主要機(jī)制。

(2)化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素：鏈脲佐菌素和四氧嘧啶糖尿病動(dòng)物模型以及滅鼠劑吡甲硝苯脲所造成的人類糖尿病可屬于非自身免疫性胰島β細(xì)胞破壞（急性損傷）或自身免疫性胰島β細(xì)胞破壞（小劑量、慢性損傷）。母乳喂養(yǎng)期短或缺乏母乳喂養(yǎng)的兒童T1DM發(fā)病率增高，認(rèn)為血清中存在的與牛乳制品有關(guān)的抗體可能參與β細(xì)胞破壞過程。

3.自身免疫 許多證據(jù)提示T1DM為自身免疫性疾病：①遺傳易感性與HLA區(qū)域密切相關(guān)，而HLA區(qū)域與免疫調(diào)節(jié)以及自身免疫性疾病的發(fā)生有密切關(guān)系；②常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、艾迪生病等；③早期病理改變?yōu)橐葝u炎，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；④許多新診斷患者存在各種胰島細(xì)胞抗體；⑤免疫抑制治療可預(yù)防小劑量鏈脲佐菌素所致動(dòng)物糖尿病;⑥同卵雙生子中有糖尿病的一方從無糖尿病一方接受胰腺移植后迅速發(fā)生胰島炎和β細(xì)胞破壞。在遺傳的基礎(chǔ)上，病毒感染或其他環(huán)境因素啟動(dòng)了自身免疫過程，造成胰島β細(xì)胞破壞和T1DM的發(fā)生。

(1)體液免疫：已發(fā)現(xiàn)90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體，比較重要的有胰島細(xì)胞胞漿抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體和胰島抗原2(IA-2)抗體等。胰島細(xì)胞自身抗體檢測(cè)可預(yù)測(cè)T1DM的發(fā)病及確定高危人群，并可協(xié)助糖尿病分型及指導(dǎo)治療。GAD抗體和IA-2抗體還可能通過“分子模擬”機(jī)制，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷。

(2)細(xì)胞免疫：在T1DM的發(fā)病機(jī)制中，細(xì)胞免疫異常更為重要。T1 DM是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，免疫失調(diào)體現(xiàn)在免疫細(xì)胞比例失調(diào)及其所分泌細(xì)胞因子或其他介質(zhì)相互作用紊亂，其間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，現(xiàn)人為將其簡(jiǎn)單分為三個(gè)階段：

1)免疫系統(tǒng)的激活：指T淋巴細(xì)胞與胰島β細(xì)胞的相互識(shí)別、接觸及免疫細(xì)胞的激活。當(dāng)免疫耐受遭到破壞時(shí)，胰島β細(xì)胞自身成分可能被當(dāng)成抗原物質(zhì)；或在環(huán)境因素作用下，病毒感染、化學(xué)毒物或食物因素直接或間接使胰島β細(xì)胞自身抗原得以表達(dá)或因細(xì)胞損傷而被釋放出來?？乖痪奘杉?xì)胞攝取、加工，所形成的多肽片段與巨噬細(xì)胞內(nèi)HLAⅡ類分子的肽結(jié)合區(qū)結(jié)合成復(fù)合物，轉(zhuǎn)運(yùn)至巨噬細(xì)胞膜表面，被提呈給輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)。巨噬細(xì)胞和Th在此過程中被激活，釋放干擾素(IFN)-γ、白介素(IL)1β和各種細(xì)胞因子，募集更多的炎癥細(xì)胞，產(chǎn)生免疫放大效應(yīng)。

2)免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子：Th按照所分泌淋巴因子不同分為Th↓1和Th↓2兩個(gè)亞類。Th↓1主要分泌IL-2、IL-1、TNF-α、TNF-β、INF-γ等; Th↓2主要分泌IL-4、IL-5和IL-10等。各種細(xì)胞因子在胰島自身免疫炎癥反應(yīng)及β細(xì)胞殺傷中發(fā)揮不同作用?？偟膩碚f，有的細(xì)胞因子促進(jìn)胰島炎癥反應(yīng)，大量破壞β細(xì)胞，如IL-12、IL-2、INF-γ等;有的細(xì)胞因子下調(diào)自身免疫性，對(duì)β細(xì)胞有保護(hù)作用，如IL-4、IL-10等;有的細(xì)胞因子表現(xiàn)為雙向作用，如IL-1和TNF-α，但當(dāng)它們?cè)谕庵苎熬植拷M織中濃度顯著增高時(shí)，主要表現(xiàn)為β細(xì)胞損傷作用；細(xì)胞因子之間還可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。上述提示Th↓1和Th↓2之間存在相互調(diào)節(jié)和制約的關(guān)系，T1DM患者Th↓1及其細(xì)胞因子比例增高，Th↓2及其細(xì)胞因子比例降低，免疫調(diào)節(jié)紊亂與T1DM發(fā)病有密切關(guān)系。

3)胰島β細(xì)胞損傷的機(jī)制：免疫細(xì)胞通過各種細(xì)胞因子（如IL-1β、TNF-α、INF-γ等）或其他介質(zhì)單獨(dú)或協(xié)同、直接或間接造成β細(xì)胞損傷，促進(jìn)胰島炎癥形成。T1DM胰島β細(xì)胞破壞可由于壞死或凋亡，其中凋亡更為重要。

4.自然史T1DM的發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷以下階段：①個(gè)體具有遺傳易感性，在其生命的早期階段并無任何異常；②某些觸發(fā)事件如病毒感染引起少量胰島β細(xì)胞破壞并啟動(dòng)自身免疫過程;③出現(xiàn)免疫異常，可檢測(cè)出各種胰島細(xì)胞抗體;④胰島β細(xì)胞數(shù)目開始減少，仍能維持糖耐量正常；⑤胰島β細(xì)胞持續(xù)損傷達(dá)到一定程度時(shí)（通常只殘存10%β細(xì)胞），胰島素分泌不足，糖耐量降低或出現(xiàn)臨床糖尿病，需用胰島素治療;⑥最后胰島β細(xì)胞幾乎完全消失，需依賴胰島素維持生命。

（二）2型糖尿病

T2DM也是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，目前對(duì)T2DM的病因仍然認(rèn)識(shí)不足，T2DM可能是一種異質(zhì)性情況。

1.遺傳因素與環(huán)境因素 T2DM是由多個(gè)基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜病，其遺傳特點(diǎn)為：①參與發(fā)病的基因很多，分別影響糖代謝有關(guān)過程中的某個(gè)中間環(huán)節(jié)，而對(duì)血糖值無直接影響；②每個(gè)基因參與發(fā)病的程度不等，大多數(shù)為次效基因，可能有個(gè)別為主效基因；③每個(gè)基因只是賦予個(gè)體某種程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應(yīng)形成遺傳易感性。

環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生有密切關(guān)系。有關(guān)肥胖的病因和發(fā)病機(jī)制詳見第八篇第五章。

2.胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷 在存在胰島素抵抗的情況下，如果β細(xì)胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；當(dāng)β細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島素抵抗無法代償時(shí)，就會(huì)發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素，不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不同，同一患者在疾病進(jìn)展過程中兩者的相對(duì)重要性也可能發(fā)生變化。

(1)胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。胰島素降低血糖的主要機(jī)制包括抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生(HGP)、刺激內(nèi)臟組織（肝和胃腸道）對(duì)葡萄糖的攝取以及促進(jìn)外周組織（骨骼肌、脂肪）對(duì)葡萄糖的利用。

組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調(diào)節(jié)過程、受體后信息傳遞至發(fā)揮效應(yīng)的過程以及影響體脂含量和分布異常的過程等。遺傳因素可能引起上述生物學(xué)過程中有關(guān)環(huán)節(jié)多種基因的多態(tài)性或突變，胰島素抵抗可能是多種基因細(xì)微變化疊加效應(yīng)的后果。環(huán)境因素中主要為攝食過多、體力勞動(dòng)過少導(dǎo)致肥胖（尤其是中心性肥胖），可引起一系列代謝變化和細(xì)胞因子的表達(dá)異常，如游離脂肪酸(FFA)、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂聯(lián)素降低以及慢性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，進(jìn)一步抑制胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，加重胰島素抵抗。

(2)β細(xì)胞功能缺陷：T2DM的β細(xì)胞功能缺陷主要表現(xiàn)為：①胰島素分泌量的缺陷：隨著空腹血糖濃度增高，最初空腹及葡萄糖刺激后胰島素分泌代償性增多（但相對(duì)于血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的）；但當(dāng)空腹血糖濃度進(jìn)一步增高時(shí)，胰島素分泌反應(yīng)逐漸降低。②胰島素分泌模式異常：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(IVGTT)中第一時(shí)相胰島素分泌減弱或消失；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失；胰島素脈沖式分泌削弱；胰島素原和胰島素的比例增加等。

影響胰島β細(xì)胞分泌胰島素的生物學(xué)過程主要包括β細(xì)胞胰島素合成及分泌過程、損傷過程以及再生、修復(fù)過程。影響上述過程的遺傳因素、各種原因引起的β細(xì)胞數(shù)量減少、胰島淀粉樣沉積物等均可導(dǎo)致β細(xì)胞功能缺陷。低體重兒、胎兒期或出生早期營(yíng)養(yǎng)不良可損傷β細(xì)胞發(fā)育。

3.葡萄糖毒性和脂毒性 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島β細(xì)胞功能，分別稱為“葡萄糖毒性( glucotoxicity)”和“脂毒性(lipotoxicity)”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素。

脂毒性還可能是T2DM發(fā)病機(jī)制中的原發(fā)性因素。血循環(huán)中FFA濃度過高以及非脂肪細(xì)胞（主要是肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、胰島β細(xì)胞）內(nèi)脂質(zhì)含量過多可通過各種有關(guān)途徑導(dǎo)致胰島素抵抗性的發(fā)生以及引起胰島β細(xì)胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷。

4.自然史 T2DM早期存在胰島素抵抗而胰島β細(xì)胞可代償性增加胰島素分泌時(shí)，血糖可維持正常；當(dāng)β細(xì)胞功能有缺陷、對(duì)胰島素抵抗無法代償時(shí)，才會(huì)進(jìn)展為IGR和糖尿病。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長(zhǎng)，但隨著病情進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。

【臨床表現(xiàn)】

（一）基本臨床表現(xiàn)

1.代謝紊亂癥狀群 血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲；外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見乏力、消瘦，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻；為了補(bǔ)償損失的糖、維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑、多食，故糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕?？捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時(shí)可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。

2.并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病見下文。

（二）常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)

1.1型糖尿病

(1)自身免疫性1型糖尿病(1A型)：診斷時(shí)臨床表現(xiàn)變化很大，可以是輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷，取決于病情發(fā)展階段。多數(shù)青少年患者起病較急，癥狀較明顯；未及時(shí)診斷治療，當(dāng)胰島素嚴(yán)重缺乏或病情進(jìn)展較快時(shí)，可出現(xiàn)DKA，危及生命（詳見下文“糖尿病酮癥酸中毒”）。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現(xiàn)不明顯，經(jīng)歷一段或長(zhǎng)或短的糖尿病不需胰島素治療的階段，有稱為“成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)”。盡管起病急緩不一，一般很快進(jìn)展到糖尿病需用胰島素控制血糖或維持生命。這類患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平。胰島β細(xì)胞自身抗體檢查可以陽性。

(2)特發(fā)性1型糖尿?。?B型）：通常急性起病，胰島β細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床上表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒，但病程中β細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時(shí)期無需繼續(xù)胰島素治療。胰島β細(xì)胞自身抗體檢查陰性。在不同人種中臨床表現(xiàn)可有不同。病因未明，其臨床表型的差異反映出病因和發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性。診斷時(shí)需排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。

2.2型糖尿病 一般認(rèn)為，95%糖尿病患者為T2DM，目前認(rèn)為這一估算偏高，其中約5%可能屬于“其他類型”。本病為一組異質(zhì)性疾病，包含許多不同病因者?？砂l(fā)生在任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后起??；多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無任何癥狀；不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但在感染等應(yīng)激情況下也可發(fā)生DKA。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段一般較長(zhǎng)，隨著病情進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需用胰島素控制血糖、防治并發(fā)癥或維持生命。常有家族史。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時(shí)或先后發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，目前認(rèn)為這些均與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征。有的早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5小時(shí)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，引起反?yīng)性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)。

3.某些特殊類型糖尿病

(1)青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)：是一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳病。主要臨床特征：①有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；②發(fā)病年齡小于25歲;③無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。

(2)線粒體基因突變糖尿?。鹤钤绨l(fā)現(xiàn)的是線粒體tRNA亮氨酸基因3243位點(diǎn)發(fā)生A→G點(diǎn)突變，引起胰島β細(xì)胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌。臨床特點(diǎn)為：①母系遺傳；②發(fā)病早，β細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；③身材多消瘦(BMI<24);④常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。

4.妊娠期糖尿病 妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，均可認(rèn)為是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者稱為“糖尿病合并妊娠”。但二者均需有效處理，以降低圍生期疾病的患病率和病死率。GDM婦女分娩后血糖可恢復(fù)正常，但有若干年后發(fā)生T2DM的高度危險(xiǎn)性；此外，GDM患者中可能存在各種類型糖尿病，因此，應(yīng)在產(chǎn)后6周復(fù)查，確認(rèn)其歸屬及分型，并長(zhǎng)期追蹤觀察。

【并發(fā)癥】

（一）急性嚴(yán)重代謝紊亂

指DKA和高血糖高滲狀態(tài)，見下文。

（二）感染性并發(fā)癥

糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。

（三）慢性并發(fā)癥

糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響有關(guān)。高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制，進(jìn)一步引起多元醇途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C(PKC)激活以及己糖胺途徑激活，導(dǎo)致組織損傷。

此外，直接或間接參與各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有關(guān)因素尚包括：胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細(xì)胞的內(nèi)分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常等。各種并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。并發(fā)癥可在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。大多數(shù)糖尿病患者死于心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1. 5～2.7倍，心血管病的死亡增加1.5～4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍;此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。

1.大血管病變 與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿病(主要是T2DM)人群中的發(fā)生率均明顯增高。動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。

2.微血管病變 微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100μm以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，除了與上述糖尿病慢性并發(fā)癥的共同發(fā)病機(jī)制有關(guān)外，尚涉及以下方面：①細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程異常;②細(xì)胞外信號(hào)分子調(diào)節(jié)異常，如各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β最為重要）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)異常等；③全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性異常等。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。

(1)糖尿病腎?。撼Ｒ娪诓∈烦^10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因；在T2DM，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病。病理改變有3種類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型，有高度特異性；②彌漫性腎小球硬化型，最常見，對(duì)腎功能影響最大，但特異性較低，類似病變也可見于系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病；③滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。糖尿病腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分五期：①Ⅰ期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過率(GFR)明顯升高；②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多數(shù)正常，可間歇性增高（如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài)），GFR輕度增高；③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20～200μg/min(正常<10μg/min)，GFR仍高于正?；蛘＃虎堍羝冢号R床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；⑤Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌肝升高，血壓升島。腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常是本病早期的重要特點(diǎn)，表現(xiàn)為高灌注（腎血漿流量過高）狀態(tài)，可促進(jìn)病情進(jìn)展。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA) (2007)推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測(cè)定即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率，< 30μg/mg、30～299μg/mg和≥300μg/mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。

(2)糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一。視網(wǎng)膜改變可分為六期，分屬兩大類。Ⅰ期：微血管瘤、小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化;Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。以上Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)。當(dāng)出現(xiàn)PDR時(shí)，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。

(3)其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，稱為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并發(fā)癥可以加重那些同時(shí)患有糖尿病和其他心臟病患者的預(yù)后。

3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何一部分。認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制尚涉及大血管和微血管病變、免疫機(jī)制以及生長(zhǎng)因子不足等。

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變;②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性癡呆危險(xiǎn)性增高等。

(2)周圍神經(jīng)病變：最為常見，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛;后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進(jìn)、后期減弱或消失，音叉震動(dòng)感減弱或消失。電生理檢查可早期發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。單一外周神經(jīng)損害較少發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)。

(3)自主神經(jīng)病變：也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統(tǒng)功能。臨床表現(xiàn)為瞳孔改變（縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在），排汗異常（無汗、少汗或多汗），胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉（飯后或午夜）、便秘等，直立性低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、心搏間距延長(zhǎng)等，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、陽痿等。

4.糖尿病足 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝（高危足）;重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。

5.其他 糖尿病還可引起視網(wǎng)膜黃斑?。ㄋ[）、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等其他眼部并發(fā)癥。皮膚病變也很常見，某些為糖尿病特異性，大多數(shù)為非特異性，但臨床表現(xiàn)和自覺癥狀較重。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一）糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查

1.尿糖測(cè)定 大多采用葡萄糖氧化酶法，測(cè)定的是尿葡萄糖，尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L），因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時(shí)，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時(shí)，雖然血糖正常，尿糖可陽性。

2.血糖測(cè)定和OGTT 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。血糖值反映的是瞬間血糖狀態(tài)。常用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。抽靜脈血或取毛細(xì)血管血?？捎醚獫{、血清或全血。如血細(xì)胞比容正常，血漿、血清血糖比全血血糖可升高15%。診斷糖尿病時(shí)必須用靜脈血漿測(cè)定血糖，治療過程中隨訪血糖控制程度時(shí)可用便攜式血糖計(jì)（毛細(xì)血管全血測(cè)定）。

當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須進(jìn)行OGTT。OGTT應(yīng)在清晨空腹進(jìn)行，成人口服75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250～300ml水中，5～10分鐘內(nèi)飲完，空腹及開始飲葡萄糖水后2小時(shí)測(cè)靜脈血漿葡萄糖。兒童服糖量按每公斤體重1.75g計(jì)算，總量不超過75g。

3.糖化血紅蛋白(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定 GHbA1是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)（一種不可逆的蛋白糖化反應(yīng)）的產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1C (A1C)最為主要。正常人A1C占血紅蛋白總量的3%～6%，不同實(shí)驗(yàn)室之間其參考值有一定差異。血糖控制不良者A1C升高，并與血糖升高的程度相關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此A1C反映患者近8～12周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。血漿蛋白（主要為白蛋白）同樣也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖化反應(yīng)而形成果糖胺( fructosamine，F(xiàn)A)，其形成的量與血糖濃度相關(guān)，正常值為1.7～2.8mmol/L。由于白蛋白在血中濃度穩(wěn)定，其半衰期為19天，故FA反映患者近2～3周內(nèi)總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。

（二）胰島β細(xì)胞功能檢查

1.胰島素釋放試驗(yàn) 正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素約為35～145pmol/L(5～20mU/L)，口服75g無水葡萄糖（或100g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）后，血漿胰島素在30～60分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。本試驗(yàn)反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。胰島素測(cè)定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。

2.C肽釋放試驗(yàn) 方法同上。基礎(chǔ)值不小于400pmol/L，高峰時(shí)間同上，峰值為基礎(chǔ)值5～6倍。也反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。C肽測(cè)定不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。

3.其他檢測(cè)β細(xì)胞功能的方法 如靜脈注射葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)可了解胰島素釋放第一時(shí)相，胰升糖素-C肽刺激試驗(yàn)反映β細(xì)胞儲(chǔ)備功能等，可根據(jù)患者的具體情況和檢查目的而選用。

（三）并發(fā)癥檢查

根據(jù)病情需要選用血脂、肝腎功能等常規(guī)檢查，急性嚴(yán)重代謝紊亂時(shí)的酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡檢查，心、肝、腎、腦、眼科以及神經(jīng)系統(tǒng)的各項(xiàng)輔助檢查等。

（四）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查

GAD65抗體、IAA及IA-2抗體的聯(lián)合檢測(cè)；胰島素敏感性檢查;基因分析等。

【診斷與鑒別診斷】

大多數(shù)糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并無明顯癥狀。在臨床工作中要善于發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能早期診斷和治療。糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加驗(yàn)餐后血糖，必要時(shí)進(jìn)行OGTT。診斷時(shí)應(yīng)注意是否符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、有無并發(fā)癥和伴發(fā)病或加重糖尿病的因素存在。

（一）診斷線索

①三多一少癥狀。②以糖尿病的并發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反復(fù)發(fā)作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病等；血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等。③高危人群：IGR[IFG和（或）IGT]、年齡超過45歲、肥胖或超重、巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史。

此外，30～40歲以上健康體檢或因各種疾病、手術(shù)住院時(shí)應(yīng)常規(guī)排除糖尿病。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999)，要點(diǎn)如下：

1.糖尿病診斷是基于空腹( FPG)、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值(2h PG)?？崭怪?～10小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入。任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量。OGTT采用75g無水葡萄糖負(fù)荷。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。FPG 3.9～6.0mmol/L(70～108mg/dl)為正常；6.1～6.9mmol/L(110～125mg/dl)為IFG；≥7.0mmol/L (126mg/dl)應(yīng)考慮糖尿病。OGTT 2hPG<7.7mmol/L( 139mg/dl)為正常糖耐量； 7.8～11. 0mmol/L(140～199mg/dl)為IGT；≥4 11. 1mmol/L(200mg/dl)應(yīng)考慮糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11. 1mmol/L (200mg/dl)，或FPG≥7.0mmol/L (126mg/dl)，或OGTT2h PG≥11. 1mmol/L(200mg/dl)。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。

2.對(duì)于臨床工作，推薦采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖。如用全血或毛細(xì)血管血測(cè)定，其診斷切點(diǎn)有所變動(dòng)(表8-2-1)。不主張測(cè)定血清葡萄糖。

3.對(duì)于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實(shí)而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，用其平均值來判斷。在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)血糖暫時(shí)升高，不能以此診斷為糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。

4.兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。

（三）鑒別診斷

注意鑒別其他原因所致尿糖陽性。腎性糖尿因腎糖閾降低所致，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏試劑（硫酸銅）檢測(cè)呈陽性反應(yīng)，用葡萄糖氧化酶試劑檢測(cè)呈陰性反應(yīng)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1/2～1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和2hPG正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1/2～1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后2～3小時(shí)血糖正常或低于正常。急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素拮、抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素）分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高、尿糖陽性，應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。

（四）分型

最重要的是鑒別T1DM和T2DM，由于二者缺乏明確的生化或遺傳學(xué)標(biāo)志，主要根據(jù)以上所述疾病的臨床特點(diǎn)和發(fā)展過程，從發(fā)病年齡、起病急緩、癥狀輕重、體重、酮癥酸中毒傾向、是否依賴胰島素維持生命等方面，結(jié)合胰島β細(xì)胞自身抗體和β細(xì)胞功能檢查結(jié)果而進(jìn)行臨床綜合分析判斷。從上述各方面來說，二者的區(qū)別都是相對(duì)的，有些患者暫時(shí)不能明確歸為T1DM或T2DM，可隨訪而逐漸明確分型。

MODY和線粒體基因突變糖尿病有一定臨床特點(diǎn)，但確診有賴于基因分析。

許多內(nèi)分泌病，如肢端肥大癥（或巨人癥）、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病。還要注意藥物和其他特殊類型糖尿?。ㄉ鲜觯话悴浑y鑒別。

（五）并發(fā)癥和伴發(fā)病的診斷

對(duì)糖尿病的各種并發(fā)癥以及代謝綜合征的其他組分，如經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的肥胖、高血壓、血脂異常等也須進(jìn)行相應(yīng)檢查和診斷以便給予治療。

【治療】

由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏病因治療。強(qiáng)調(diào)治療須早期和長(zhǎng)期、積極而理性以及治療措施個(gè)體化的原則。治療目標(biāo)為糾正代謝紊亂，消除癥狀、防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好健康和學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率，而且要提高患者生活質(zhì)量。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出了糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)分別為：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療和糖尿病教育。近年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了糖尿病治療觀念上的進(jìn)步。DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究，1993）和UKPDS(英國(guó)前瞻性糖尿病研究，1998)分別對(duì)大樣本的T1DM和T2DM患者進(jìn)行了平均為期6.5年和10.4年的長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果表明應(yīng)用強(qiáng)化治療使血糖接近正?？蓽p少微血管病變的發(fā)生，首次證實(shí)控制血糖的重要性。EDIC研究(糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究，2003)為DCCT的后續(xù)研究，初步結(jié)果表明早期強(qiáng)化治療可延緩T1 DM動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，這一保護(hù)作用可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（稱為“代謝記憶效應(yīng)”）；Steno-2研究(2003)結(jié)果表明，全面控制T2DM的危險(xiǎn)因素可以降低心血管和微血管病變的發(fā)生。在糖尿病診斷之時(shí)就應(yīng)該注意保護(hù)或逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能以及改善胰島素敏感性，而不僅僅是控制血糖。除了控制空腹高血糖，還應(yīng)注意餐后血糖和HbA1c達(dá)標(biāo)，減少全天血糖波動(dòng)。糖尿病心血管病的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與高血糖以及多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，因此糖尿病防治策略應(yīng)該是全面治療心血管危險(xiǎn)因素，除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重和戒煙等并要求達(dá)標(biāo)(表8-2-2)。

（一）糖尿病健康教育

是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。白20世紀(jì)90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國(guó)家均受益。健康教育包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育。應(yīng)對(duì)患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖或正確使用便攜式血糖計(jì)，掌握醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療并達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持隨訪，按需要調(diào)整治療方案。生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。

（二）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)

是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)長(zhǎng)期嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施基礎(chǔ)上， 配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖。對(duì)T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療有利于減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖藥物劑量。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案包括：

1.計(jì)算總熱量 首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式計(jì)算理想體重[理想體重(kg)=身高(cm)-105]，然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來生活習(xí)慣等，計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105～125.5kJ(25～30kcal)，輕體力勞動(dòng)125.5～146kJ(30～35kcal)，中度體力勞動(dòng)146～167kJ (35～40kcal)，重體力勞動(dòng)167kJ (40kcal)以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%左右。

2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量 糖類約占飲食總熱量50%～60%，提倡用粗制米、面和一定最雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖飲料等）。蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量15%，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5～2. 0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0. 8g，血尿素氮升高者應(yīng)限制在0.6g。

蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1∶1∶1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘。每日飲食中纖維素含量不宜少于40g，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。限制飲酒。

3.合理分配 確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，按每克糖類、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱16.7kJ (4kcal)，每克脂肪產(chǎn)熱37. 7kJ (9kcal)，將熱量換算為食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療需要進(jìn)行安排。可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

4.隨訪 以上僅是原則估算，在治療過程中隨訪調(diào)整十分重要。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯?，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量；體型消瘦的患者，在治療中體重有所恢復(fù)，其飲食方案也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，避免體重繼續(xù)增加。

（三）體育鍛煉

應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。T1DM患者接受胰島素治療時(shí)，?？赡芴幱谝葝u素相對(duì)不足和胰島素過多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增加、血糖升高；在胰島素相對(duì)過多時(shí)運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，有可能誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對(duì)T1DM患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)。對(duì)T2DM患者（尤其是肥胖患者），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥善安排。

（四）病情監(jiān)測(cè)

定期監(jiān)測(cè)血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG)；每3～6個(gè)月定期復(fù)查A1C，了解血糖總體控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1～2次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。

（五）口服藥物治療

1.促胰島素分泌劑

(1)磺脲類( sulfonylureas，SUs)：第一代SUs如甲苯磺丁脲(tolbutamide，D860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)等已很少應(yīng)用；第二代SUs有格列本脲(glibenclamide)、格列吡嗪(glipizide)、格列齊特(gliclazide)、格列喹酮(gliquidone)和格列美脲(glimepiride)等。第二代SUs的作用特點(diǎn)見表8-2-3。

SUs的主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其作用部位是胰島β細(xì)胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道（K↓（ATP））。K↓（ATP）是鉀離子進(jìn)出細(xì)胞的調(diào)節(jié)通道，對(duì)葡萄糖以及SUs刺激胰島素分泌非常重要。當(dāng)血糖水平升高時(shí)，葡萄糖被胰島β細(xì)胞攝取和代謝，產(chǎn)生ATP，ATP/ADP比值升高，關(guān)閉K↓（ATP），細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞膜去極化，激活電壓依賴性鈣離子通道，鈣離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高，刺激含有胰島素的顆粒外移和胰’島素釋放，使血糖下降。K↓（ATP）由內(nèi)向整流型鉀離子通道(Kir)和磺脲類受體(SUR)組成，含有4個(gè)Kir亞單位和4個(gè)SUR亞單位。Kir形成鉀離子通道，SUR則調(diào)節(jié)Kir開放或關(guān)閉。SUs與SUR結(jié)合，也可關(guān)閉K↓（ATP），通過上述相同過程，啟動(dòng)胰島素分泌而降低血糖，其作用不依賴于血糖濃度。SUs降血糖作用的前提條件是機(jī)體尚保存相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功能的胰島β細(xì)胞。

適應(yīng)證：SUs作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。年齡>40歲、病程<5年、空腹血糖<10mmol/L時(shí)效果較好。隨著疾病進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)T2DM晚期β細(xì)胞功能幾乎消失殆盡時(shí)，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。

禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期β細(xì)胞功能很差的T2DM，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：最常見而重要，常發(fā)生于老年患者（60歲以上）、肝腎功能不全或營(yíng)養(yǎng)不良者，藥物劑量過大、體力活動(dòng)過度、進(jìn)食不規(guī)則、進(jìn)食減少、飲含酒精飲料等為常見誘因。糖尿病患者隨病程延長(zhǎng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)低血糖的對(duì)抗調(diào)節(jié)能力越來越差，低血糖癥狀也越來越不明顯、不易被察覺。嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷、甚至昏迷死亡，應(yīng)予避免。作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物（如格列本脲和格列美脲）較容易引起低血糖，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、停藥后仍可反復(fù)發(fā)作，急診處理時(shí)應(yīng)予足夠重視。②體重增加：可能與刺激胰島素分泌增多有關(guān)。③皮膚過敏反應(yīng)：皮疹、皮膚瘙癢等。④消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退等，偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸。⑤心血管系統(tǒng)：上述SUs關(guān)閉β細(xì)胞膜上K↓（ATP）而刺激胰島素分泌，但K↓（ATP）至少有三種類型：SUR1/Kir6.2主要分布在胰腺β細(xì)胞和大腦神經(jīng)元，SUR2A/Kir6.2主要在心肌、骨骼肌，SUR2B/Kir6.2主要在血管平滑肌。心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞上的K↓（ATP）主要調(diào)節(jié)心肌收縮、氧耗量、血管阻力和血流量，在生理情況下基本上是關(guān)閉的，缺血時(shí)則開放，使血管阻力下降、血流量增加，可減輕對(duì)心肌組織的損傷。SUs關(guān)閉心肌/血管平滑肌細(xì)胞膜上的K↓（ATP），可能妨礙缺血時(shí)的正常反應(yīng)。不同SUs對(duì)不同類型K↓（ATP）的親和力不同、選擇性結(jié)合的特異性不同，某些SUs可能對(duì)心血管系統(tǒng)帶來不利影響，但有待于以心血管事件為終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。

臨床應(yīng)用：目前應(yīng)用的基本上是第二代SUs。各種藥物的降糖機(jī)制基本一致，雖存在作用強(qiáng)度的差別（格列美脲最強(qiáng)），但作用強(qiáng)的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數(shù)的各種SUs臨床效能大致相似，各種SUs最大劑量時(shí)降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時(shí)一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量較大時(shí)改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。格列吡嗪和格列齊特的控釋藥片，也可每天服藥一次。，一般來說，格列本脲作用強(qiáng)、價(jià)廉，目前應(yīng)用仍較廣泛，但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用;格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人;輕度腎功能減退(肌酐清除率>60ml/min)時(shí)幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退(肌酐清除率30～60ml/min)時(shí)宜使用格列喹酮，重度腎功能減退(肌酐清除率<30ml/min)時(shí)格列喹酮也不宜使用。應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜同時(shí)使用各種SUs，也不宜與其他胰島素促分泌劑（如格列奈類）合用。

(2)格列奈類：此類藥物也作用在胰島β細(xì)胞膜上的K↓（ATP），但結(jié)合位點(diǎn)與SUs不同，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖癥發(fā)生率低、程度較輕而且限于餐后期間。較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、胰島素增敏劑等聯(lián)合使用。禁忌證和不適應(yīng)證與SUs相同。于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服。有兩種制劑：①瑞格列奈(repaglinide)：為苯甲酸衍生物，常用劑量為每次0.5～4mg。②那格列奈(nateglinide)：為D-苯丙氨酸衍生物，常用劑量為每次60～120mg。

2.雙胍類(biguanides) 目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍。主要作用機(jī)制為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用。近年來認(rèn)為二甲雙胍可能通過激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶(AMPK)信號(hào)系統(tǒng)而發(fā)揮多方面的代謝調(diào)節(jié)作用。單獨(dú)用藥極少引起低血糖，與SUs或胰島素合用則有可能出現(xiàn)低血糖。二甲雙胍治療T2DM尚伴有體重減輕、血脂譜改善、纖溶系統(tǒng)活性增加、血小板聚集性降低、動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制等，被認(rèn)為可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥。

適應(yīng)證：①T2 DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。②T1DM：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。

禁忌證或不適應(yīng)證：①腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用本藥；②T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；③T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；④對(duì)藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤酗酒者。肌酐清除率<60ml/min時(shí)不宜應(yīng)用本藥。

不良反應(yīng)：①消化道反應(yīng)：進(jìn)餐時(shí)服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應(yīng)；②皮膚過敏反應(yīng)；③乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用，苯乙雙胍用量較大或老年患者、肝腎心肺功能不好及缺氧等時(shí)易發(fā)生。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴(yán)格按照推薦用法。

臨床應(yīng)用：兒童不宜服用本藥，除非明確為肥胖的T2DM及存在胰島素抵抗。年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測(cè)腎功能。準(zhǔn)備作靜脈注射碘造影劑檢查的患者應(yīng)事先暫停服用雙胍類藥物。現(xiàn)有兩種制劑：①二甲雙胍(metformin)：500～1500mg/d，分2～3次口服，最大劑量不超過2g/d。②苯乙雙胍(phenformin，DBI)：50～150mg/d，分2～3次服用，此藥現(xiàn)已少用，有些國(guó)家禁用。

3.噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs，格列酮類） 主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ (PPARγ)起作用。PPARγ是一種調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的因子，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)糖、脂代謝的相關(guān)蛋白的表達(dá)。TZDs被稱為胰島素增敏劑，明顯減輕胰島素抵抗，主要刺激外周組織的葡萄糖代謝，降低血糖;還可改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、使C反應(yīng)蛋白下降等，對(duì)心血管系統(tǒng)和腎臟顯示出潛在的器官保護(hù)作用。TZDs促進(jìn)脂肪重新分布、從內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移至皮下組織，可能與其提高胰島素敏感性的作用有關(guān)。近來發(fā)現(xiàn)它也可改善胰島β細(xì)胞功能。TZDs可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者；不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。主要不良反應(yīng)為水腫、體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖?，F(xiàn)有兩種制劑：①羅格列酮(rosiglitazone)：用量為4～8mg/d，每日1次或分2次口服；②吡格列酮(pioglitazone)：用量為15～30mg/d，每日1次口服。

4.α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI) 食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。作為T2DM第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者，可單獨(dú)用藥或與其他降糖藥物合用。T1DM患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。腸道吸收甚微，通常無全身毒性反應(yīng)，但對(duì)肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童?，F(xiàn)有兩種制劑：①阿卡波糖(acarbose)：主要抑制α-淀粉酶，每次50～100mg，每日3次；②伏格列波糖(voglibose)：主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg，每日3次。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后服用。飲食成分中應(yīng)有一定量的糖類，否則AGI不能發(fā)揮作用。

（六）胰島素治療

1.適應(yīng)證 ①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖;③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤T2DM β細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。

2.胰島素制劑 按作用起效快慢和維持時(shí)間，胰島素制劑可分為短（速）效、中效和長(zhǎng)（慢）效三類。速效有普通（正規(guī)）胰島素( regular insulin，RI)，皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅混懸液(lente insulin zinc suspension)。長(zhǎng)效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液(protamine zinc insulin，PZI，魚精蛋白鋅胰島素)和特慢胰島素鋅混懸液(uhralente insulinzinc suspension)。幾種制劑的特點(diǎn)見表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。

根據(jù)來源，目前胰島素制劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動(dòng)物來源的胰島素更少引起免疫反應(yīng)。

胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長(zhǎng)效制劑。已在國(guó)內(nèi)上市的有：

(1)速效胰島素類似物：①賴脯胰島素(insulin lispro)：將胰島素B鏈28位的脯氨酸(Pro)與29位的賴氨酸(Lys)次序顛倒(Lys↑(B28) Pro↑(B29))；②門冬胰島素(insulin aspart)：胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代（Asp↑(B28)）。上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2～5個(gè)小時(shí)。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射，起效快、達(dá)峰快、作用時(shí)間短，更符合進(jìn)餐時(shí)的生理需求。

(2)長(zhǎng)效胰島素類似物：①甘精胰島素(insulin glargine)：胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點(diǎn)偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收。②胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個(gè)游離脂肪酸側(cè)鏈，切去第30位蘇氨酸，經(jīng)修飾后可與血漿白蛋白結(jié)合而延長(zhǎng)其作用。長(zhǎng)效胰島素類似物提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。

胰島素吸入劑：有經(jīng)肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開始上市。

注意事項(xiàng)：當(dāng)從動(dòng)物胰島素改為用人胰島素制劑時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察。胰島素制劑類型、種類、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和維持時(shí)間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低（不宜>30℃或<2℃）及劇烈晃動(dòng)。我國(guó)常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度匹配。某些患者需要混合使用速、中效胰島素，現(xiàn)有各種比例的預(yù)混制劑，最常用的是含30%短效和70%中效的制劑。胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便于攜帶。

3.治療原則和方法 胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。

生理性胰島素分泌有兩種模式：持續(xù)性基礎(chǔ)分泌保持空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖的產(chǎn)生和利用相平衡；進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加使進(jìn)餐后血糖水平維持在一定范圍內(nèi)，預(yù)防餐后高血糖發(fā)生。胰島素治療應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。

1型糖尿病：對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、無明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/( kg·d)。維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素劑量的40%～50%，剩余部分分別用于每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時(shí)注射速效胰島素類似物）使胰島素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基礎(chǔ)胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平，并減少夜間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，另于早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎(chǔ)水平；②每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物使體內(nèi)胰島素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)而無明顯峰值。目前較普遍應(yīng)用的強(qiáng)化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。應(yīng)為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整，至達(dá)到良好血糖控制。一部分T1DM患者在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

2型糖尿?。阂葝u素作為補(bǔ)充治療，用于經(jīng)合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者，通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素。胰島素作為替代治療（一線用藥）的適應(yīng)證為：T2DM診斷時(shí)血糖水平較高，特別是體重明顯減輕的患者;口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖的患者;難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素補(bǔ)充治療過程中，當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)接近50U時(shí)，可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應(yīng)用胰島素作為T2DM替代治療時(shí)，可每天注射2次中效胰島素或預(yù)混制劑; β細(xì)胞功能極差的患者應(yīng)按與T1DM類似的方案長(zhǎng)期采用強(qiáng)化胰島素治療。

采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因?yàn)椋孩僖归g胰島素作用不足;②“黎明現(xiàn)象(dawn phenomenon)”：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致；③Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次（于0、2、4、6、8時(shí)）測(cè)定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。

采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖癥發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。

持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，又稱胰島素泵）是一種更為完善的強(qiáng)化胰島素治療方法，放置速效胰島察或速效胰島素類似物的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵連接，針頭置于腹部皮下組織，用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放。定期更換導(dǎo)管和注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖和正確與及時(shí)的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。

人工胰由血糖感受器、微型電子計(jì)算機(jī)和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動(dòng)態(tài)變化，將信息傳給電子計(jì)算機(jī)，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細(xì)胞分泌胰島素的模式。目前尚未廣泛應(yīng)用。

糖尿病患者在急性應(yīng)激時(shí)，如重癥感染、急性心肌梗死、腦卒lfl或急癥手術(shù)等，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時(shí)不論哪一種類型糖尿病，也不論原用哪一類藥物，均應(yīng)按實(shí)際需要，使用胰島素治療以渡過急性期，待急性并發(fā)癥痊愈或緩解后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與急性并發(fā)癥的預(yù)后有密切關(guān)系，但應(yīng)注意避免發(fā)生低血糖，對(duì)老年、合并急性心肌梗死或腦卒中的患者尤其要小心。糖尿病患者如需施行擇期大手術(shù)，尤其是在全身麻醉下施行手術(shù)，應(yīng)至少在手術(shù)前3天即開始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用短效和中效制劑，術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。上述情況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。

4.胰島素的抗藥性和不良反應(yīng) 各種胰島素制劑因本身來源、結(jié)構(gòu)、成分特點(diǎn)及含有一定量的雜質(zhì)，故有抗原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強(qiáng)，其次為豬胰島素，人胰島素最弱。人體多次接受胰島素注射約1個(gè)月后，血中可出現(xiàn)抗胰島素抗體。臨床上只有極少數(shù)患者表現(xiàn)為胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。此時(shí)應(yīng)選用單組分人胰島素速效制劑。如皮下注射胰島素不能降低血糖，可試用靜脈注射20U并觀察1/2～1小時(shí)后血糖是否肯定下降，如仍無效，應(yīng)迅速加大胰島素劑量，給予靜脈滴注，有時(shí)每日劑量可達(dá)1000U以上，并可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如潑尼松每日40～80mg)及口服降糖藥治療。此時(shí)胰島素可從已形成的復(fù)合物中分離而使循環(huán)中游離胰島素驟增，引起嚴(yán)重低血糖，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及早發(fā)現(xiàn)和處理。胰島素抗藥性經(jīng)適當(dāng)治療后可消失。

胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，與劑量過大和（或）飲食失調(diào)有關(guān)，多見于接受強(qiáng)化胰島素治療者。其臨床表現(xiàn)、診斷和治療參閱第八篇第三章。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解；部分患者出現(xiàn)視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。

胰島素過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，全身性蕁麻疹少見，可伴惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀，罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如血清病、過敏性休克）。處理措施包括更換胰島素制劑，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等。嚴(yán)重者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。脂肪營(yíng)養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位以防止其發(fā)生。隨著胰島素制劑的改進(jìn)，目前過敏反應(yīng)和脂肪營(yíng)養(yǎng)不良已甚少發(fā)生。

（七）胰升糖素樣多肽1類似物和DPPⅣ抑制劑

胰升糖素樣多肽1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）由腸道L細(xì)胞分泌，其主要活性形式為GLP-1 (7-36)酰胺，可使T2DM患者血糖降低，作用機(jī)制如下：①刺激胰島β細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌；②抑制胰升糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出；③延緩胃內(nèi)容物排空；④改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性；⑤抑制食欲及攝食。此外，GLP-1還可促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖、減少凋亡，增加胰島β細(xì)胞數(shù)量。GLP-1在體內(nèi)迅速被二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）降解而失去生物活性，其半衰期不足2分鐘。采用長(zhǎng)作用GLP-1類似物或DPPⅣ抑制劑可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。長(zhǎng)作用GLP-1類似物有Exenatide(及其長(zhǎng)效制劑ExenatideLAR)和Liraglutide等，須注射給藥；DPPⅣ抑制劑有Vildagliptin、Sitagliptin和Saxagliptin等，可口服給藥。

（八）胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

治療對(duì)象主要為T1DM患者，目前尚局限于伴終末期腎病的T1DM患者。單獨(dú)胰腺移植或胰腎聯(lián)合移植可解除對(duì)胰島素的依賴，改善生活質(zhì)量。胰島細(xì)胞移植技術(shù)已取得一定進(jìn)展，2000年Edmonton方案公布后，在全球各胰島移植中心進(jìn)行了試驗(yàn)，移植成功率有一定提高，但目前仍處于試驗(yàn)階段，許多問題有待解決。胰腺移植或胰島細(xì)胞移植均宜在技術(shù)精良、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。

（九）糖尿病慢性并發(fā)癥的治療原則

糖尿病慢性并發(fā)癥是患者致殘、致死的主要原因，強(qiáng)調(diào)早期防治。應(yīng)定期進(jìn)行各種慢性并發(fā)癥篩查，以便早期診斷處理。糖尿病各種慢性并發(fā)癥的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，存在共同危險(xiǎn)因素以及各自特殊的發(fā)病機(jī)制。防治策略首先應(yīng)該是全面控制共同危險(xiǎn)因素，包括積極控制高血糖、嚴(yán)格控制血壓、糾正脂代謝紊亂、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重、戒煙和改善胰島素敏感性等并要求達(dá)標(biāo)（表8-2-2）。糖尿病高血壓、血脂紊亂和大血管病變的治療原則與非糖尿病患者相似，但治療更為積極，要求更為嚴(yán)格。中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；如尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24h，血壓應(yīng)控制低于125/75mmHg，但要避免出現(xiàn)低血壓或血壓急速下降。

糖尿病作為冠心病等危癥，LDL-C治療的目標(biāo)值為<2.6mmol/L(100mg/dl)。嚴(yán)格代謝控制可顯著推遲糖尿病微血管并發(fā)癥和周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展。對(duì)糖尿病腎病應(yīng)注意早期篩查微量白蛋白尿及評(píng)估GFR，臨床上糖尿病腎病的診斷是依據(jù)糖尿病史、有微量白蛋白尿或蛋白尿，并能排除其他腎臟疾病后作出。UAER的變異較大，應(yīng)多次檢測(cè)，在3～6個(gè)月內(nèi)連續(xù)測(cè)3次，其中2次異常方能診斷。糖尿病腎病抗高血壓治療可延緩GFR的下降速度，降壓治療的目標(biāo)值已于上述，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)除可降低血壓外，還可減輕微量白蛋白尿；減少蛋白質(zhì)攝入量對(duì)早期腎病及腎功能不全的防治均有利，臨床腎?。á羝冢┘匆_始低蛋白飲食，腎功能正常的患者，飲食蛋白量為每天每公斤體重0.8g，GFR下降后進(jìn)一步減至0.6g并加用復(fù)方α-酮酸；PKC-β抑制劑(ruboxistaurin)治療糖尿病腎病可能有一定益處;盡早給予促紅細(xì)胞生成素(EPO)糾正貧血、盡早進(jìn)行透析治療，注意殘余腎功能的保存等。應(yīng)由?？漆t(yī)生對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變定期進(jìn)行檢查，必要時(shí)盡早應(yīng)用激光光凝治療，爭(zhēng)取保存視力; RAS抑制劑、PKC-β抑制劑和VEGF抗體(pegaptanib)治療視網(wǎng)膜病變可能有一定前景。對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變尚缺乏有效治療方法，通常在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用多種維生素、醛糖還原酶抑制劑、肌醇以及對(duì)癥治療等可改善癥狀。對(duì)于糖尿病足，強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療血管病變和末梢神經(jīng)病變。

（十）糖尿病合并妊娠的治療

無論是妊娠期糖尿病或原有糖尿病而合并妊娠，妊娠對(duì)糖尿病以及糖尿病對(duì)孕婦和胎兒均有復(fù)雜的相互影響。母體供應(yīng)本身及胎兒所需葡萄糖，妊娠早期嘔吐、進(jìn)食減少時(shí)易出現(xiàn)低血糖和饑餓性酮癥酸中毒；妊娠中、晚期胰島素拮抗激素如胎盤催乳素( HPL)和雌激素等分泌增多及胰島素降解加速，使患者胰島素需要量增多，若胰島素用量不足，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒；分娩后胎盤排出，多種胰島素拮抗因素迅速消失，對(duì)胰島素敏感性突然增加，若胰島素用量未及時(shí)減少，則易發(fā)生低血糖癥。此外，胎兒畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大胎兒或胎兒生長(zhǎng)遲緩、新生兒低血糖癥、呼吸窘迫綜合征等以及妊娠期高血壓疾病等患病率和病死率均明顯升高，給孕婦和胎兒帶來不利影響。

受孕時(shí)和整個(gè)妊娠期糖尿病病情控制良好對(duì)確保母、嬰安全至關(guān)重要。由于胎兒先天性畸形危險(xiǎn)性最大的時(shí)期是受孕7周內(nèi)或停經(jīng)9周前，因而糖尿病婦女應(yīng)于接受胰島素治療使血糖控制正常后才受孕，產(chǎn)前咨詢極為重要。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則與非妊娠患者相同，務(wù)使孕婦體重正常增長(zhǎng)。應(yīng)選用短效和中效胰島素，注意調(diào)節(jié)劑量。禁用口服降血糖藥。在整個(gè)妊娠期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平和胎兒情況。通常孕36周前早產(chǎn)嬰兒死亡率較高，38周后胎兒宮內(nèi)死亡率增高，故主張選擇36～38周進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。但目前認(rèn)為應(yīng)根據(jù)胎兒和母親的具體情況綜合考慮，特別是妊娠期糖尿病，可爭(zhēng)取足月妊娠自然分娩。產(chǎn)后注意對(duì)新生兒低血糖癥的預(yù)防和處理。

【預(yù)防】

應(yīng)在各級(jí)政府和衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)動(dòng)社會(huì)支持，共同參與糖尿病的預(yù)防、治療、教育、保健計(jì)劃。以自身保健和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，制訂、實(shí)施和評(píng)價(jià)各種綜合性方案。預(yù)防工作分為三級(jí)：一級(jí)預(yù)防是避免糖尿病發(fā)病；二級(jí)預(yù)防是及早檢出并有效治療糖尿病；三級(jí)預(yù)防是延緩和（或）防治糖尿病并發(fā)癥。提倡合理膳食，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止肥胖。對(duì)T2DM的預(yù)防，關(guān)鍵在于篩查出IGT人群，在IGT階段進(jìn)行干預(yù)處理，有可能使其保持在IGT或轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｌ悄土繝顟B(tài)。近年來陸續(xù)進(jìn)行了一些大規(guī)模IGT臨床干預(yù)試驗(yàn)，提示通過生活方式或藥物干預(yù)有可能減少或延緩糖尿病的發(fā)生，但長(zhǎng)期益處與安全性尚待進(jìn)一步觀察。

一、糖尿病酮癥酸中毒  

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)為最常見的糖尿病急癥。酮體包括 β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。DKA分為幾個(gè)階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥;②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見。

【誘因】

T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、各種應(yīng)激如創(chuàng)傷、于術(shù)、妊娠和分娩等，有時(shí)無明顯誘因。其中約20%～30%無糖尿病病史。

【病理生理】

（一）酸中毒

β-羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸增加，循環(huán)衰竭、腎臟排出酸性代謝產(chǎn)物減少導(dǎo)致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，K↑+從細(xì)胞內(nèi)逸出;抑制組織氧利用和能量代謝。嚴(yán)重酸中毒使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓。當(dāng)血pH降至7.2以下時(shí)，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；低至7. 1～7.0時(shí)，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常。

（二）嚴(yán)重失水

嚴(yán)重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產(chǎn)物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分，厭食、惡心、嘔吐使水分入量減少，從而引起細(xì)胞外失水；血漿滲透壓增加，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)失水。

(三）電解質(zhì)平衡紊亂

滲透性利尿同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少，引起電解質(zhì)代謝紊亂。胰島素作用不足，物質(zhì)分解增加、合成減少，鉀離子(K↑+)從細(xì)胞內(nèi)逸出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失鉀。由于血液濃縮、腎功能減退時(shí)K↑+滯留以及K↑+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀。隨著治療過程中補(bǔ)充血容量（稀釋作用），尿量增加、K↑+排出增加，以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使K↑+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。

（四）攜帶氧系統(tǒng)失常

紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線來反映。DKA時(shí)紅細(xì)胞糖化血紅蛋白(GHb)增加以及2，3二磷酸甘油酸(2， 3-DPG)減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解曲線左移。酸中毒時(shí)，血氧離解曲線右移，釋放氧增加(Bohr效應(yīng))，起代償作用。若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，而血GHb仍高，2，3 -DPG仍低，可使組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。

（五）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

嚴(yán)重失水，血容量減少和微循環(huán)障礙未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。

（六）中樞神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重酸中毒、失水、缺氧、體循環(huán)及微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦細(xì)胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功能障礙。此外，治療不當(dāng)如糾正酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉不當(dāng)導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發(fā)性腦水腫并加重中樞神經(jīng)功能障礙。

【臨床表現(xiàn)】

早期三多一少癥狀加重;酸中毒失代償后，病情迅速惡化，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；后期嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意識(shí)障礙，反射遲鈍、消失，昏迷。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一）尿

尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而腎閾增高時(shí)尿糖和尿酮可減少或消失。可有蛋白尿和管型尿。

（二）血

血糖增高，一般為16.7～33.3mmol/L (300～600mg/dl)，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。血酮體升高，正常<0. 6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。血實(shí)際HCO↓3↑-和標(biāo)準(zhǔn)HCO↓3↑-降低，CO↓2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HCO↓3-降低大致相等。血鉀初期正常或偏低，尿量減少后可偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至正常。即使無合并感染，也可出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

【診斷與鑒別診斷】

早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對(duì)于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静?。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。

【防治】

治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時(shí)防治感染等并發(fā)癥和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。

對(duì)早期酮癥患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補(bǔ)充液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對(duì)酮癥酸中毒甚至昏迷患者應(yīng)立即搶救，根據(jù)臨床情況和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測(cè)定作出初步診斷后即開始治療，治療前必須同時(shí)抽血送生化檢驗(yàn)。

治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

（一）補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達(dá)體重10%以上，一般根據(jù)患者體重和失水程度估計(jì)已失水量，開始時(shí)輸液速度較快，在1～2小時(shí)內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000～2000ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量1/3的液體，以便盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，一般每4～6小時(shí)輸液1000ml。24小時(shí)輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000～6000m1，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000m1。開始治療時(shí)不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl)時(shí)改用5%葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水，但不宜用于有嘔吐、胃腸 脹氣或上消化道出血者。

（二）胰島素治療

目前均采用小劑量（短效）胰島素治療方案，即每小時(shí)給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100～200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（應(yīng)另建輸液途徑），亦可間歇靜脈注射，劑量均為每小時(shí)每公斤體重0.1U。重癥患者[指有休克和（或）嚴(yán)重酸中毒和（或）昏迷者]應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù)荷劑量10～20U胰島素。血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.9～6.1mmol/L(70～110mg/dl)為宜，每1～2小時(shí)復(fù)查血糖，若在補(bǔ)足液量的情況下2小時(shí)后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對(duì)胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)開始輸入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時(shí)仍需每4～6小時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例及每4～6小時(shí)皮下注射一次胰島素約4～6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。

（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

本癥酸中毒主要由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療，但補(bǔ)堿不宜過多、過快，補(bǔ)堿指征為血pH<7.1，HCO↓3↑- <5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉(1.25%～1.4%)溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L，即將5%碳酸氮鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲溶液，一般僅給1～2次。若不能通過輸液和應(yīng)用胰島素糾正酸中毒，而補(bǔ)堿過多過快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等。

DKA患者有不同程度失鉀，失鉀總量達(dá)300～1000mmol。如上所述，治療前的血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：治療前血鉀低于正常，立即開始補(bǔ)鉀，頭2～4小時(shí)通過靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀約13～20mmol/L(相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5g)；血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補(bǔ)鉀;血鉀正常、尿量<30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀;血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。頭24小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀達(dá)6～8g或以上，部分稀釋后靜脈輸入、部分口服。治療過程中定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

（四）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

在搶救過程中要注意治療措施之間的協(xié)調(diào)及從一開始就重視防治重要并發(fā)癥，特別是腦水腫和腎衰竭，維持重要臟器功能。

1.休克 如休克嚴(yán)重且經(jīng)快速輸液后仍不能糾正，應(yīng)詳細(xì)檢查并分析原因，例如確定有無合并感染或急性心肌梗死，給予相應(yīng)措施。

2.嚴(yán)重感染 是本癥常見誘因，亦可繼發(fā)于本癥之后。因DKA可引起低體溫和血白細(xì)胞數(shù)升高，故不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷，應(yīng)積極處理。

3.心力衰竭、心律失常 年老或合并冠狀動(dòng)脈病變（尤其是急性心肌梗死），補(bǔ)液過多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防?？筛鶕?jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。血鉀過低、過高均可引起嚴(yán)重心律失常，宜用心電圖監(jiān)護(hù)，及時(shí)治療。

4.腎衰竭 是本癥主要死亡原因之一，與原來有無腎病變、失水和休克程度、有無延誤治療等密切相關(guān)。強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，治療過程中密切觀察尿量變化，及時(shí)處理。

5.腦水腫 病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療。腦水腫常與腦缺氧、補(bǔ)堿不當(dāng)、血糖下降過快等有關(guān)。如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能?？山o予地塞米松（同時(shí)觀察血糖，必要時(shí)加大胰島素劑量）、呋塞米。在血漿滲透壓下降過程中出現(xiàn)的可給予白蛋白。慎用甘露醇。

6.胃腸道表現(xiàn) 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎。

（五）護(hù)理

良好的護(hù)理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)、生命體征、出入水量等。每1～2小時(shí)測(cè)血糖，4～6小時(shí)復(fù)查血酮體、肌酐、電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)等。

二、高血糖高滲狀態(tài)  

高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。“高血糖高滲狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。

誘因?yàn)橐鹧窃龈吆兔撍囊蛩兀杭毙愿腥尽⑼鈧?、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等。有時(shí)在病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。

本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時(shí)呈嚴(yán)重脫水、休克，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，但無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖達(dá)到或超過33. 3mmol/L(一般為33. 3～66.8mmol/L)，有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320mOsm/L(一般為320～430mOsm/L)可診斷本病。血鈉正?；蛟龈?。尿酮體陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒(CO↓2結(jié)合力高于15 mmol/L），借此與DKA鑒別，但有時(shí)二者可同時(shí)存在。[有效血漿滲透壓(mOsm/L)=2×(Na↑++K↑+)+血糖（均以mmol/L計(jì)算）]

本癥病情危重、并發(fā)癥多，病死率高于DKA，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。臨床上凡遇原因不明的脫水、休克、意識(shí)障礙及昏迷均應(yīng)想到本病可能性，尤其是血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病史，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查以肯定或排除本病。

治療原則同DKA。本癥失水比DKA更為嚴(yán)重，可達(dá)體重10%～15%，輸液要更為積極小心，24小時(shí)補(bǔ)液量可達(dá)6000～10000ml。關(guān)于補(bǔ)液的種類和濃度，目前多主張治療開始時(shí)用等滲溶液如0.9%氯化鈉，因大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。休克患者應(yīng)另予血漿或全血。如無休克或休克已糾正，在輸入生理鹽水后血漿滲透壓高于350mOsm/L，血鈉高于155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液如0.45%或0.6%氯化鈉。視病情可考慮同時(shí)給予胃腸道補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)開始輸入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰島素。應(yīng)注意高血糖是維護(hù)患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低補(bǔ)液不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。胰島素治療方法與DKA相似，靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后，繼續(xù)以每小時(shí)每公斤體重0. 05～0. 1U的速率靜脈滴注胰島素，一般來說本癥患者對(duì)胰島素較敏感，因而胰島素用量較小。補(bǔ)鉀要更及時(shí)，一般不補(bǔ)堿。應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，患者可一直處于昏迷狀態(tài)，或稍有好轉(zhuǎn)后又陷入昏迷，應(yīng)密切注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理。

（程樺）

第三章 低血糖癥  

低血糖癥(hypoglycemia)是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L (50mg/d1)作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)。

【病因和臨床分類】

臨床上按低血糖癥的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹（吸收后）低血糖癥和餐后（反應(yīng)性）低血糖癥(表8-3-1)?？崭沟脱前Y主要病因是不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥，餐后低血糖癥是胰島素反應(yīng)性釋放過多。臨床上反復(fù)發(fā)生空腹低血糖提示有器質(zhì)性疾病;餐后引起的反應(yīng)性低血糖癥，多見于功能性疾病。某些器質(zhì)性疾?。ㄈ缫葝u素瘤）雖以空腹低血糖為主，但也可有餐后低血糖發(fā)作。

【病理生理】

腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來自葡萄糖。血糖下降至2.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰生糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素）分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.5～2.8mmol/L(45～50mg/dl)時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓，低血糖糾正后，按上述順序逆向恢復(fù)。

【臨床表現(xiàn)】

低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間及頻率隨病因不同而異，臨床表現(xiàn)可歸納為兩方面：

（一）自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)

低血糖發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、饑餓、流涎、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。

（二）腦功能障礙的表現(xiàn)

低血糖時(shí)中樞神經(jīng)的表現(xiàn)可輕可重。初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時(shí)可出現(xiàn)騷動(dòng)不安，甚而強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。

低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于：①低血糖的程度;②低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間;③機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性;④年齡等。低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，低血糖癥狀在不同的個(gè)體可不完全相同，但在同一個(gè)體可基本相似。長(zhǎng)期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為“低血糖反應(yīng)(reactive hypoglycemia)”。部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被覺察，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥稱為未察覺的低血糖癥(hypoglycemia unawareness)。

對(duì)于病情重篤的患者，有肝、腎、心臟、腦等多器官功能損害者，應(yīng)重視低血糖癥的發(fā)生；患者可因年老衰弱，意識(shí)能力差，常無低血糖癥狀；慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、敗血癥等均易導(dǎo)致低血糖癥，應(yīng)格外引起注意。

【診斷與鑒別診斷】

（一）低血糖癥的確立

根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）可確定：①低血糖癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L;③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的患者，應(yīng)多次檢測(cè)有無空腹或吸收后低血糖，必要時(shí)采用48～72小時(shí)禁食試驗(yàn)。

（二）評(píng)價(jià)低血糖癥的實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血漿胰島素測(cè)定 低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血漿葡萄糖、胰島素和C肽水平，以證實(shí)有無胰島素和C肽不適當(dāng)分泌過多。血糖<2.8mmol/L時(shí)相應(yīng)的胰島素濃度≥36pmol/L(6mU/L)（放射免疫法，靈敏度為5mU/L）或胰島素濃度≥18pmol/L(3mU/L)（ICMA法，靈敏度≤1mU/L）提示低血糖為胰島素分泌過多所致。

2.胰島素釋放指數(shù) 為血漿胰島素(mU/L)與同一血標(biāo)本測(cè)定的血糖值(mg/dl)之比。正常人該比值<0.3，多數(shù)胰島素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低時(shí)此值>0.3無臨床意義。

3.血漿胰島素原和C肽測(cè)定 參考Marks和Teale診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖<3. 0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰島素原>20pmol/L，應(yīng)考慮胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應(yīng)大于20%，可達(dá)30%～90%，說明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。

4. 48～72小時(shí)饑餓試驗(yàn) 少數(shù)未覺察的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，試驗(yàn)期應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)。開始前取血標(biāo)本測(cè)血糖、胰島素、C肽，之后每6小時(shí)一次，若血糖≤3. 3mmol/L時(shí)，應(yīng)改為每1～2小時(shí)一次；血糖<2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)結(jié)束試驗(yàn)；如已證實(shí)存在Whipple三聯(lián)癥，血糖<3. 0mmol/L即可結(jié)束，但應(yīng)先取血標(biāo)本，測(cè)定血糖、胰島素、C肽和β-羥丁酸濃度。必要時(shí)可以靜推胰高糖素1mg，每10分鐘測(cè)血糖，共3次。C肽>200pmol/L(ICMA)或胰島素原>5pmol/L(ICMA)可認(rèn)為胰島素分泌過多。如胰島素水平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素。若β-羥丁酸濃度水平<2.7mmol/L或注射胰高糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L為胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。

5.延長(zhǎng)（5小時(shí)）口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 主要用于鑒別2型糖尿病早期出現(xiàn)的餐后晚發(fā)性低血糖癥。方法：口服75g葡萄糖，測(cè)定服糖前、服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、 3小時(shí)、4小時(shí)和5小時(shí)的血糖、胰島素和C肽。該試驗(yàn)可判斷有無內(nèi)源性胰島素分泌過多，有助于低血糖癥的鑒別診斷。

（三）鑒別診斷

低血糖癥的表現(xiàn)并非特異，表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于識(shí)別，以腦缺糖為主要表現(xiàn)者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫腦缺血發(fā)作）或腦血管意外等。鑒別診斷參見圖8-3-1。

【預(yù)防和治療】

臨床上低血糖癥常由藥物所引起，故應(yīng)加強(qiáng)合理用藥并提倡少飲酒。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可引起不可修復(fù)的腦損害，故應(yīng)及早識(shí)別、及時(shí)防治。治療包括兩方面：一是解除神經(jīng)缺糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。

（一）低血糖發(fā)作的處理

輕者口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高糖素0.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。

（二）病因治療

確診為低血糖癥尤其空腹低血糖發(fā)作者，大多為器質(zhì)性疾病所致，應(yīng)積極尋找致病原因進(jìn)行對(duì)因治療；若因藥物引起者應(yīng)停藥或調(diào)整用藥；疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前明確定位并進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多良好。

[附]常見的低血糖癥

【胰島素瘤】

胰島素瘤(insulinoma)是器質(zhì)性低血糖癥中最常見原因，其中胰島β細(xì)胞腺瘤約占84%（90%為單腺瘤，10%為多腺瘤），其次為腺癌，彌漫性胰島β細(xì)胞增生少見。腫瘤多位于胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等；異位者極少見。胰島素瘤可為家族性，可與甲狀旁腺瘤和垂體瘤并存（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?、裥停€(gè)別胰島素瘤還同時(shí)分泌胃泌素、胰高糖素、ACTH、生長(zhǎng)抑素等。CT、MRI選擇性胰血管造影和超聲內(nèi)鏡有助于腫瘤的定位，最好通過術(shù)中超聲和用手探摸來定位。

手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段。不能手術(shù)或手術(shù)未成功者可考慮用二氮嗪(diazoxide) 300～400mg/d，分次服。無法手術(shù)切除的胰島β細(xì)胞癌或癌術(shù)后的輔助治療，可應(yīng)用鏈脲佐菌素(streptozotocin)或其類似物吡葡亞硝脲(chlorozotocin)。

【胰島素自身免疫綜合征】

患者血中有胰島素自身抗體和反常性低血糖癥，且從未用過胰島素，多見于日本和朝鮮人，與HLAⅡ類等位基因DRB1*0406、DQA1*0301和DQB1*0302有關(guān)。低血糖發(fā)生在餐后3～4小時(shí)，其發(fā)生與胰島素抗體免疫復(fù)合體解離、釋放游離胰島素過多有關(guān)?？梢娪趹?yīng)用含巰基藥物如治療Graves病的甲巰咪唑以及卡托普利、青霉胺等。本癥還可合并其他自身免疫病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。

【反應(yīng)性低血糖癥（非空腹低血糖癥）】

為餐后早期（2～3小時(shí)）和后期（3～5小時(shí)）低血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥。包括：①胃切除后食餌性低血糖癥：因迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，促使胃腸激素刺激胰島β細(xì)胞分泌過多的胰島素，從而導(dǎo)致急性低血糖癥。防治該類低血糖常采取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質(zhì)的食物，甚至服用抗膽堿藥。②功能性食餌性低血糖癥：患者并無手術(shù)史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動(dòng)、軟弱、易饑餓、顫抖，與多動(dòng)強(qiáng)迫行為有關(guān)。③胰島增生伴低血糖癥：患者并無胰島素使用史，也無Kir6.2和SUR1突變，無遺傳家族史，胰部分切除可能有效。④進(jìn)餐后期低血糖癥：多見于肥胖合并糖尿病者，因胰島β細(xì)胞早期胰島素釋放降低，而到后期則有過多胰島素分泌，從而引起晚發(fā)性低血糖癥。改變生活方式，減輕體重，應(yīng)用藥物（a葡萄糖苷酶抑制劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）可緩解低血糖的發(fā)生。

【藥源性低血糖癥】

隨著糖尿病患病率的增加，胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用也增多，嚴(yán)格控制高血糖不可避免地出現(xiàn)低血糖。上述藥物引起低血糖主要見于藥物應(yīng)用劑量過大、用法不當(dāng)、攝食不足和不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，應(yīng)用氯磺丙脲、格列本脲極易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖；合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，可發(fā)生未察覺的低血糖癥。因此上述降糖藥物宜從小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，防止因低血糖癥而誘發(fā)的腦血管意外和（或）心肌梗死。糖尿病患者應(yīng)用胰島素和促胰島素分泌劑治療時(shí)，應(yīng)注意合并其他用藥時(shí)的相互作用，許多藥物如噴他瞇( pentamidine)、水楊酸類、對(duì)乙酰氨基酚、磺胺甲〓唑、三環(huán)類抗抑郁藥、ACEI等可增強(qiáng)降糖作用，有誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)。

（苗志敏）

 
第四章 血脂異常和脂蛋白異常血癥  

血脂異常(dyslipidemia)指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥(dyslipoproteinemia)。血脂異常少數(shù)為全身性疾病所致（繼發(fā)性），多數(shù)是遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果（原發(fā)性）。血脂異常可作為代謝綜合征的組分之一，與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關(guān)。長(zhǎng)期血脂異常可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國(guó)血脂異常的患病率已明顯升高。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀（2004年）》報(bào)道，我國(guó)成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%，估計(jì)患病人數(shù)1.6億。防治血脂異常對(duì)延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

【血脂和脂蛋白概述】

（一）血脂、脂蛋白和載脂蛋白

血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。

血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)[載脂蛋白( apoprotein，Apo)]和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。應(yīng)用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為5大類：乳糜微粒(chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very-low-density lipoprotein，VLDL)、中間密度脂蛋白(intermediatc-density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)。這5類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依次變小。此外，還有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各類脂蛋白上述4種成分的組成及其比例不同，因而其理化性質(zhì)、代謝途徑和生理功能也各有差異（表8-4-1）。

載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，因其與脂質(zhì)結(jié)合在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的功能而命名。已發(fā)現(xiàn)有20多種Apo。常用的分類法是Alaupovic提出的ABC分類法，按載脂蛋白的組成分為Apo A、B、C、D）、E。由于氨基酸組成的差異，每一型又可分若干亞型。例如，Apo A可分AI、AⅡ、AⅣ；Apo B可分B↓（48）、B↓（100）；Apo C可分CⅠ、CⅡ、CⅢ；Apo E有EI、EⅢ等。載脂蛋白除了與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)、成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體以外，還可參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)以及參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)。

（二）脂蛋白及其代謝

人體脂蛋白有兩條代謝途徑：外源性代謝途徑指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程；內(nèi)源性代謝途徑是指由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程。此外，還有一個(gè)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，即HDL的代謝。

1.乳糜微粒 CM顆粒最大，密度最小，富含甘油三酯，但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織。由于CM顆粒大，不能進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，一般不致引起動(dòng)脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎；CM殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體所識(shí)別而攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。

2.極低密度脂蛋白 VLDL顆粒比CM小，密度約為1，也富含甘油三酯，但所含膽固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把內(nèi)源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，也向外周組織間接或直接提供膽固醇。目前多認(rèn)為VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。

3.低密度脂蛋白 LDL顆粒比VLDL小，密度比VLDL高，膽固醇所占比例特別大，ApoB↓（100）占其Apo含量的95%。LDL的主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織，為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。L DL為異質(zhì)性顆粒，其中LDL↓3為小而致密的LDL(sLDL)。由于小顆粒LDL容易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，且更容易被氧化修飾，所以具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

4.高密度脂蛋白 HDL顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)和脂肪含量約各占一半，載脂蛋白以Apo AⅠ和Apo AⅡ?yàn)橹?。HDL的生理功能是將外周組織包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，這一過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可能是HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的主要機(jī)制。

（三）血脂及其代謝

1.膽固醇 食物中的膽固醇（外源性）主要為游離膽固醇，在小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸結(jié)合成微粒，在腸黏膜吸收后與長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM，少量組成VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。
 
內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)，合成過程受3羥基-3甲基戊二酰輔酶A (HMG-CoA)還原酶催化。循環(huán)中膽固醇的去路包括構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽，儲(chǔ)存于組織等。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉(zhuǎn)化為類固醇隨糞便排出。排入腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經(jīng)腸肝循環(huán)回收肝臟再利用。

2.甘油三酯 外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收后成為乳糜微粒的主要成分。內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白(主要是VLDL)后進(jìn)入血漿。血漿中的甘油三酯是機(jī)體恒定的能量來源，它在LPL作用下分解為FFA供肌細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存于脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供其他組織利用。

【分類】

（一）表型分類

目前國(guó)際通用世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的分類系統(tǒng)。根據(jù)各種脂蛋白升高的程度將脂蛋白異常血癥分為5型，其中第Ⅱ型又分為2個(gè)亞型，共6型（表8-4-2）。其中Ⅱa、Ⅱ b和Ⅳ型較常見。本分類法不涉及病因，稱為表型分類。

臨床上也可簡(jiǎn)單地將血脂異常分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥(表8-4-3)。

（二）按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類

分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常兩大類。繼發(fā)性血脂異?？捎捎谌硐到y(tǒng)性疾病所引起，也可由于應(yīng)用某些藥物所引起。在排除了繼發(fā)性血脂異常后，就可以診斷為原發(fā)性血脂異常。原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赏瑫r(shí)存在。

（三）基因分類相當(dāng)一部分原發(fā)性血脂異?；颊叽嬖谝粋€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂異常多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，稱為家族性脂蛋白異常血癥，包括頗為常見而突變基因尚未確定的家族性混合型高脂血癥、家族性高甘油三酯血癥。原因不明的稱為散發(fā)性或多基因性脂蛋白異常血癥。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，不論何種病因，若引起脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異常或降解過程受體通路障礙等，均可能導(dǎo)致血脂異常。

（一）原發(fā)性血脂異常

家族性脂蛋白異常血癥是由于基因缺陷所致。某些突變基因已經(jīng)闡明，如家族性LPL缺乏癥和家族性Apo CⅡ缺乏癥可因?yàn)镃M、VLDL降解障礙引起Ⅰ型或Ⅴ型脂蛋白異常血癥；家族性高膽固醇血癥由于LDL受體缺陷影響LDL的分解代謝，家族性ApoB↓（100）缺陷癥由于LDL結(jié)構(gòu)異常影響與LDL受體的結(jié)合，二者主要表現(xiàn)為Ⅱa型脂蛋白異常血癥等。

大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明、呈散發(fā)性，認(rèn)為是由多個(gè)基因與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。臨床上血脂異?？沙Ｅc肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r(shí)發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，這些被認(rèn)為均與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征。血脂異?？赡軈⑴c上述疾病的發(fā)病，至少是其危險(xiǎn)因素，或與上述疾病有共同的遺傳或環(huán)境發(fā)病基礎(chǔ)。有關(guān)的環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、年齡增加以及吸煙、酗酒等。

（二）繼發(fā)性血脂異常

1.全身系統(tǒng)性疾病 如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤等可引起繼發(fā)性血脂異常。

2.藥物 如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)脂肪分解、血漿TC和TG水平升高。

【臨床表現(xiàn)】

血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群，某些家族性血脂異?？砂l(fā)生于嬰幼兒。血脂異常的臨床表現(xiàn)主要包括：

（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變

由于脂質(zhì)局部沉積所引起，其中以黃色瘤較為常見。黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變。

（二）動(dòng)脈粥樣硬化

脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異常可于青春期前發(fā)生冠心病，甚至心肌梗死。

血脂異?？勺鳛榇x綜合征的一部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時(shí)存在或先后發(fā)生。嚴(yán)重的高膽固醇血癥有時(shí)可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎，應(yīng)予重視。

血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群。血脂異?？杀憩F(xiàn)為黃色瘤，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤；嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變。早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴有血脂異常。脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變。血脂異?？勺鳛榇x綜合征的一部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r(shí)存在或先后發(fā)生。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎，應(yīng)予重視。多數(shù)血脂異?；颊邿o任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血脂異常是通過實(shí)驗(yàn)室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型的。

（一）生化檢查

測(cè)定空腹?fàn)顟B(tài)下（禁食12～14小時(shí)）血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。TC是所有脂蛋白中膽固醇的總和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的總和。LDL-C和HDL-C分別指LDL和HDL中的膽固醇含量。

決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結(jié)果。

（二）超速離心技術(shù)

是脂蛋白異常血癥分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但所要求的儀器設(shè)備昂貴，技術(shù)操作復(fù)雜，一般臨床實(shí)驗(yàn)室難以做到。

（三）脂蛋白電泳

將脂蛋白分為位于原點(diǎn)不移動(dòng)的乳糜微粒、前β、β和α共4條脂蛋白區(qū)帶，分別相當(dāng)于超速離心法中的CM、VLDL、IDL和LDL，以及HDL。僅為半定量分析，結(jié)果變異較大，目前已不常應(yīng)用。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

詳細(xì)詢問病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、引起血脂異常的藥物應(yīng)用史以及家族史。體格檢查須全面、系統(tǒng)，并注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血癥眼底改變等。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括：①已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者；④有皮膚黃色瘤者;⑤有家族性高脂血癥者。從預(yù)防的角度出發(fā)，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)定一次血脂，建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查；對(duì)于缺血性心血管疾病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)定一次。首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)應(yīng)在2～4周內(nèi)，再予復(fù)查。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）》，中國(guó)人血清TC的合適范圍為<5.18mmol/L(200mg/dl)，5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)為邊緣升高，≥6.22mmol/L(240mg/dl)為升高。血清LDL-C的合適范圍為<3.37mmol/L (130mg/dl)，3.37～4. 12mmol/L(130～159mg/dl)為邊緣升高，≥4.14mmol/L (160mg/dl)為升高。血清HDL-C的合適范圍為≥1.04mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L(60mg/dl)為升高，<1.04mmol/L(40mg/dl)為減低。TG的合適范圍為<1.70mmol/L(150mg/dl)，1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)為邊緣升高，≥2.26mmol/L(200mg/dl)為升高。

（三）分類診斷

根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類，并鑒別原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常。對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診斷。

【治療】

血脂和脂蛋白代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素。糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的患病率和死亡率。自20世紀(jì)60年代以來，許多研究均證實(shí)降低血漿膽固醇能減少冠心病的發(fā)病率和死亡率。初步研究結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2%。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果相繼面世，這些臨床試驗(yàn)包括冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防、飲食治療和調(diào)脂藥物治療，涉及不同類型冠心病患者以及特殊人群（老年人、冠狀動(dòng)脈介入治療后患者、糖尿病和高血壓患者），為評(píng)價(jià)各種干預(yù)措施、制定群體防治策略以及個(gè)體化治療方案提供了科學(xué)證據(jù)。

（一）治療原則

1.繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。但是原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赡芡瑫r(shí)存在，如原發(fā)病經(jīng)過治療正常一段時(shí)期后，血脂異常仍然存在，考慮同時(shí)有原發(fā)性血脂異常，需給予相應(yīng)治療。

2.治療措施應(yīng)是綜合性的。治療性生活方式改變(therapeutic lifestyle changes，TLC)為首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征，必要時(shí)考慮血漿凈化療法或外科治療，基因治療尚在探索之中。

3.防治目標(biāo)水平 治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）》建議：

(1)首先根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層（表8-4-4）。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。

低?；颊咧?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性<5%；中?；颊咧?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性為5%～10%;高危患者為冠心病或冠心病等危癥，10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為10%～15%;極高?；颊咧讣毙怨跔顒?dòng)脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。

冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死）、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15%，包括：①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）等；②糖尿??；③有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)大于20%。

血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素包括：①高血壓（血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療）；②吸煙；③低HDL-C血癥[HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)];④肥胖(體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m↑2)；⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）；⑥年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。HDL-C≥1. 55mmol/L (60mg/dl)為負(fù)性危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。

此外，代謝綜合征的存在也增加了發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)。代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)見第八篇第五章。

(2)根據(jù)血脂異?；颊咝难懿∥ｋU(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平（表8-4-5）。此外，血清TG的理想水平是<1.70mmol/L (150mg/dl)，HDL-C的理想水平為≥1.04mmol/L (40mg/dl)。

（二）治療性生活方式改變(TLC)

1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 為治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。根據(jù)患者血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。高膽固醇血癥要求采用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸；外源性高甘油三酯血癥要求改為嚴(yán)格的低脂肪飲食，脂肪攝入量<30%總熱量；內(nèi)源性高甘油三酯血癥要注意限制總熱量及糖類，減輕體重，并增加多不飽和脂肪酸。

2.增加有規(guī)律的體力活動(dòng) 控制體重，保持合適的體重指數(shù)(BMI)。

3.其他 戒煙；限鹽；限制飲酒，禁烈性酒。

（三）藥物治療

1.常用調(diào)脂藥物

(1)羥甲基戊二酰輔酶A. (HMG-CoA)還原酶抑制劑（他汀類） 競(jìng)爭(zhēng)性抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶（HMG-CoA還原酶）活性，從而阻斷膽固醇的生成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝。主要降低血清TC和LDL-C，也在一定程度上降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。他汀類是目前臨床上最重要的，應(yīng)用最廣的降脂藥。主要制劑和每天劑量范圍為：洛伐他汀(lovastatin) 10～80mg，辛伐他汀(simvastatin)5～40mg，普伐他汀(pravastatin) 10～40mg，氟伐他汀(fluvastatin) 10～40mg，阿托伐他汀(atorvastatin) 10～80mg，瑞舒伐他汀(rosuvastatin) 10～20mg。除阿托伐他汀可在任何時(shí)間服藥外，其余制劑均為晚上一次口服。他汀類副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，極少嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥（如貝特類、煙酸等）合用時(shí)應(yīng)特別小心;不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用。

(2)苯氧芳酸類（貝特類）：激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α，刺激LPL、ApoA Ⅰ和ApoAⅡ基因表達(dá)，抑制ApoCⅢ基因表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，促進(jìn)VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑如下：非諾貝特(fenofibrate)0.1g，每天3次或微粒型0. 2g，每天1次；苯扎貝特(bezafibrate)0.2g，每天3次或緩釋型0.4g，每晚1次。吉非貝齊(gemfibrozil)和氯貝丁酯(clofibrate)因副作用大，臨床上已很少應(yīng)用。主要副作用為胃腸道反應(yīng)；少數(shù)出現(xiàn)一過性肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶升高，如明顯異常應(yīng)及時(shí)停藥；可見皮疹、血白細(xì)胞減少。貝特類能增強(qiáng)抗凝藥物作用，兩藥合用時(shí)需調(diào)整抗凝藥物劑量。禁用于肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。

(3)煙酸類：煙酸屬B族維生素，其用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)，有調(diào)脂作用。作用機(jī)制未明，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。能使血清TG、VLDL-C降低，TC和LDL-C也降低，HDL-C輕度升高。適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑有：煙酸( nicotinic acid，niacin) 0.2g，每天3次口服，漸增至1～2g/d；阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪）0.25g，每天1～3次，餐后口服。煙酸主要副作用為面部潮紅、瘙癢和胃腸道癥狀，偶見肝功能損害，有可能使消化性潰瘍惡化，糖尿病患者一般不宜用煙酸。煙酸緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，每晚一次用藥。阿昔莫司副作用較少。

(4)膽酸螯合劑（樹脂類）：屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其膽固醇的重吸收。通過反饋機(jī)制，上調(diào)肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速血中LDL清除，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽圍醇升高為主的混合性高脂血癥。主要制劑及每天劑量范圍為：考來烯胺(cholestyramine，消膽胺)4～16g，考來替哌(colestipol，降膽寧)5～20g，從小劑量開始，l～3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。主要副作用為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。也可干擾其他藥物的吸收，如葉酸、地高辛、貝特類、他汀類、抗生素、甲狀腺素、脂溶性維生素等，可在服用本類藥物前1～4小時(shí)或4小時(shí)后服其他藥物，必要時(shí)補(bǔ)充維生素A、D、K。

(5)依折麥布(ezetimibe)：腸道膽固醇吸收抑制劑?？诜蟊谎杆傥眨Y(jié)合成依折麥布-葡萄醛甘酸，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收；由于減少膽固醇向肝臟釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體合成，又加速了LDL的代謝?？山档脱錖DL-C水平，適應(yīng)證為高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療。常用劑量為10mg，每天1次。常見副作用為頭痛和惡心，有可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高。

(6)普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用?？山档蚑C和LDL-C，而HDL-C也明顯降低，但認(rèn)為可改變后者的結(jié)構(gòu)和代謝，使其逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的功能得到提高。適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常用劑量為0. 5g，每天2次口服。常見副作用為惡心。偶見QT間期延長(zhǎng)，為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

(7) n-3脂肪酸制劑：n-3（ω-3）長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)等，是海魚油的主要成分。調(diào)脂機(jī)制尚不清楚，可降低TG和輕度升高HDL- C，對(duì)TC和LDL-C無影響。適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。常用劑量為0. 5～1g，每天3次口服。魚油腥味所致惡心是常見的不良反應(yīng)。有出血傾向者禁用。

2.調(diào)脂藥物的選擇藥物選擇須依據(jù)患者血脂異常的分型、藥物調(diào)脂作用機(jī)制以及藥物的其他作用特點(diǎn)等。

(1)高膽固醇血癥：首選他汀類，如單用他汀不能使血脂達(dá)到治療目標(biāo)值可加用依折麥布。

(2)高甘油三酯血癥：首選貝特類和煙酸類，也可選用n3脂肪酸制劑。

(3)混合型高脂血癥：如以TC與LDL-C增高為主，首選他汀類；如以TG增高為主則選用貝特類；如TC、LDL-C與TG均顯著升高，可考慮聯(lián)合用藥。他汀類與依折麥布合用可強(qiáng)化降脂作用而不增加副作用。他汀類與貝特類或煙酸類聯(lián)合使用可明顯改善血脂譜，但增加肌病和肝臟毒性的可能性，應(yīng)予高度重視。輕型混合性高脂血癥可聯(lián)合應(yīng)用他汀類與n-3脂肪酸制劑。

（四）其他治療措施

1.血漿凈化治療 通過濾過、吸附和沉淀等方法選擇性去除血清L DL。為有創(chuàng)治療并需每周重復(fù)，價(jià)格昂貴，僅用于極個(gè)別對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受的嚴(yán)重難治性高膽固醇血癥者。

2.手術(shù)治療 在少數(shù)情況下，對(duì)非常嚴(yán)重的高膽固醇血癥，如純合子家族性高膽固醇血癥或?qū)λ幬餆o法耐受的嚴(yán)重高膽固醇血癥患者，可考慮手術(shù)治療，包括部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)和肝臟移植術(shù)等。

3.基因治療 可能成為未來根治基因缺陷所致血脂異常的方法。

調(diào)脂治療一般是長(zhǎng)期的，甚至是終生的。不同個(gè)體對(duì)同一治療措施或藥物的療效和副作用差異很大，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂水平以指導(dǎo)治療。在藥物治療時(shí)，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規(guī)等。

【預(yù)防和預(yù)后】

普及健康教育，提倡均衡飲食，增加體力活動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肥胖，避免不良生活習(xí)慣，并與肥胖癥、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宜教相結(jié)合，以降低血脂異常的發(fā)病率。經(jīng)積極的綜合治療，本病預(yù)后良好。

（程樺）

第五章 肥胖癥  

肥胖癥(obesity)指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重和肥胖癥在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)人群中的患病情況已達(dá)到流行程度。據(jù)估計(jì)，在西方國(guó)家成年人中，約有半數(shù)人超重和肥胖。我國(guó)肥胖癥患病率也迅速上升，據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀(2004年)》中報(bào)道，我國(guó)成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計(jì)患病人數(shù)分別為2.0億和6000多萬。肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中和某些癌癥密切相關(guān)。肥胖癥及其相關(guān)疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短，成為重要的世界性健康問題之一。我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司已于2003年制訂了《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）》。肥胖可作為某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，稱為繼發(fā)性肥胖癥，約占肥胖癥的1%。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

（一）能量平衡和體重調(diào)節(jié)

體內(nèi)存在一套精細(xì)的監(jiān)測(cè)及調(diào)控系統(tǒng)以維持體重穩(wěn)定，稱為“調(diào)定點(diǎn)( set-point)”。由于體重調(diào)定點(diǎn)的存在，短期體重增加或減少將自動(dòng)代償，體重傾向于恢復(fù)到調(diào)定點(diǎn)水平。

體重受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)，最終影響能量攝取和消耗的效應(yīng)器官而發(fā)揮作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制饑餓感和食欲、影響能量消耗速率、調(diào)節(jié)與能量貯存有關(guān)激素的分泌，在能量?jī)?nèi)環(huán)境穩(wěn)定及體重調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。下丘腦是控制能量代謝最重要部位，影響下丘腦食欲中樞的信號(hào)包括傳入神經(jīng)信號(hào)（以迷走神經(jīng)最為重要，傳入來自內(nèi)臟的信息，如胃腸膨脹程度等）、激素信號(hào)（如瘦素、胰島素、各種腸肽等）以及代謝產(chǎn)物（如葡萄糖）等。上述信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過整合后通過神經(jīng)-體液途徑傳出信號(hào)到靶器官，以保持個(gè)體近期或長(zhǎng)期能量平衡。

體內(nèi)參與調(diào)節(jié)攝食行為的活性物質(zhì)包括：①減少攝食的因子：β-腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰升糖素樣多肽-1 (GLP-1)和瘦素等。②增加攝食的因子：α-去甲腎上腺素能受體、神經(jīng)肽Y、胃生長(zhǎng)激素釋放激素(ghrelin)、增食因子(orexin)、甘丙肽(galanin)等。③代謝產(chǎn)物如血糖水平等。內(nèi)源性大麻素(endocannabinoid，CB)系統(tǒng)由內(nèi)源性大麻素及其受體組成，可調(diào)節(jié)攝食行為，激活后引起攝食增加。

機(jī)體能量消耗包括基礎(chǔ)代謝、食物生熱作用、體力活動(dòng)的能量消耗以及適應(yīng)性生熱作用等。人體脂肪組織分為兩種，白色脂肪組織的主要功能是貯存脂肪，而棕色脂肪組織的主要功能是能量消耗。交感神經(jīng)興奮作用于棕色脂肪組織，通過β-腎上腺素能受體引起脂肪分解及促使產(chǎn)生熱量。

（二）肥胖癥的病因和發(fā)病機(jī)制

肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，被認(rèn)為是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果。脂肪的積聚總是由于攝入的能量超過消耗的能量，即無論多食或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖，但這一能量平衡紊亂的原因尚未闡明，肥胖者這些因素與正常人的微小差別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未能顯示，但長(zhǎng)期持續(xù)下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖癥。

肥胖癥有家族聚集傾向，但遺傳基礎(chǔ)未明，也不能排除共同飲食、活動(dòng)習(xí)慣的影響。某些人類肥胖癥以遺傳因素在發(fā)病上占主要地位，如一些經(jīng)典的遺傳綜合征，Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征等，均有肥胖。近來又發(fā)現(xiàn)了數(shù)種單基因突變引起的人類肥胖癥，分別是瘦素基因(OB)、瘦素受體基因、阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原(POMC)基因、激素原轉(zhuǎn)換酶-1(PC-1)基因、黑皮素受體4(MC4R)基因和過氧化物酶體增殖物激活受體γ (PPAR-γ)基因突變肥胖癥。但上述類型肥胖癥極為罕見，絕大多數(shù)人類肥胖癥是復(fù)雜的多基因系統(tǒng)與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。

環(huán)境因素中主要是飲食和體力活動(dòng)。坐位生活方式、體育運(yùn)動(dòng)少、體力活動(dòng)不足使能量消耗減少；飲食習(xí)慣不良，如進(jìn)食多、喜甜食或油膩食物使攝入能量增多。飲食構(gòu)成也有一定影響，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。文化因素則通過飲食習(xí)慣和生活方式而影響肥胖癥的發(fā)生。此外，胎兒期母體營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏，或出生時(shí)低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，也容易發(fā)生肥胖癥。
 
遺傳和環(huán)境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，較為普遍接受的是“節(jié)儉基因假說”(Neel，1962)。節(jié)儉基因指參與“節(jié)儉”的各個(gè)基因的基因型組合，它使人類在食物短缺的情況下能有效利用食物能源而生存下來，但在食物供應(yīng)極為豐富的社會(huì)環(huán)境下卻引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。潛在的節(jié)儉基因（腹型肥胖易感基因）包括β↓3-腎上腺素能受體基因、激素敏感性脂酶基因、PPARγ基因、PC-1基因、胰島素受體底物-1(IRS-1)基因、糖原合成酶基因等，這些基因異常的相對(duì)影響未明。

【病理生理】

(一）脂肪細(xì)胞和脂肪組織

脂肪細(xì)胞是一種高度分化的細(xì)胞，可以貯存和釋放能量，而且是一個(gè)內(nèi)分泌器官，能分泌數(shù)十種脂肪細(xì)胞因子、激素或其他調(diào)節(jié)物，包括腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1 (PAI-1)、血管緊張素原、瘦素、抵抗素(resistin)、脂聯(lián)素(adiponectin)和游離脂肪酸(FFA)等，影響局部或遠(yuǎn)處組織器官，在機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。脂肪組織塊的增大可由于脂肪細(xì)胞數(shù)量增多（增生型）、體積增大（肥大型）或同時(shí)數(shù)量增多、體積增大（增生肥大型）。

（二）脂肪的分布

脂肪分布有性別差異。男性型脂肪主要分布在內(nèi)臟和上腹部皮下，稱為“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，稱為“外周性”肥胖。中心性肥胖者發(fā)生代謝綜合征的危險(xiǎn)性較大，而外周性肥胖者減肥更為困難。

（三）“調(diào)定點(diǎn)”上調(diào)

長(zhǎng)期高熱量、高脂肪飲食，體重增加后，即使恢復(fù)正常飲食，也不能恢復(fù)到原先體重。因此，持續(xù)維持高體重可引起適應(yīng)，體重調(diào)定點(diǎn)不可逆升高，即調(diào)定點(diǎn)上調(diào)?？赡嫘裕ㄝp度和短期）體重增加是現(xiàn)有細(xì)胞大小增加的結(jié)果，當(dāng)引起脂肪增加的情況去除后，脂肪細(xì)胞減少其平均大小而體重恢復(fù)原有水平。不可逆性（重度和持續(xù)）體重增加可能伴有脂肪細(xì)胞數(shù)目增加，因而變化將是恒定的。

【臨床表現(xiàn)】

肥胖癥可見于任何年齡，女性較多見。多有進(jìn)食過多和（或）運(yùn)動(dòng)不足病史。常有肥胖家族史。輕度肥胖癥多無癥狀。中重度肥胖癥可引起氣急、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、體力活動(dòng)減少以及焦慮、憂郁等。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊〕Ｍ瑫r(shí)發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，即代謝綜合征。肥胖癥還可伴隨或并發(fā)睡眠中阻塞性呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸血癥和痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、靜脈血栓、生育功能受損以及某些癌腫（女性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌，男性前列腺癌、結(jié)腸和直腸癌等）發(fā)病率增高等，且麻醉或手術(shù)并發(fā)癥增高。肥胖可能參與上述疾病的發(fā)病，至少是其誘因和危險(xiǎn)因素，或與上述疾病有共同發(fā)病基礎(chǔ)。肥胖癥及其一系列慢性伴隨病、并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者健康、正常生活及工作能力和壽命。嚴(yán)重肥胖癥患者精神方面付出很大代價(jià)，自我感覺不良及社會(huì)關(guān)系不佳，受教育及就業(yè)困難。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

肥胖癥的評(píng)估包括測(cè)量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，其中后者對(duì)預(yù)測(cè)心血管疾病危險(xiǎn)性更為準(zhǔn)確。常用測(cè)量方法：①體重指數(shù)(body mass index，BMI)：測(cè)量身體肥胖程度，BMI(kg /m↑2)=體重(kg)/[身長(zhǎng)(m)]↑2。BMI是診斷肥胖癥最重要的指標(biāo)（詳見下文）。②理想體重(ideal body weight，IBW)：可測(cè)量身體肥胖程度，但主要用于計(jì)算飲食中熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)量。IBW(kg)=身高(cm)-105或IBW(kg)=[身高(cm)- 100]×0.9（男性）或0. 85（女性）。③腰圍或腰/臀比(waist/hip ratio，WHR)：反映脂肪分布。受試者站立位，雙足分開25～30cm，使體重均勻分配。腰圍測(cè)量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平，臀圍測(cè)量環(huán)繞臀部的骨盆最突出點(diǎn)的周徑。目前認(rèn)為測(cè)定腰圍更為簡(jiǎn)單可靠，是診斷腹部脂肪積聚最重要的臨床指標(biāo)（詳見下文）。④CT或MRI：計(jì)算皮下脂肪厚度或內(nèi)臟脂肪量，是評(píng)估體內(nèi)脂肪分布最準(zhǔn)確的方法，但不作為常規(guī)檢查。⑤其他：身體密度測(cè)量法、生物電阻抗測(cè)定法、雙能X線(DEXA)吸收法測(cè)定體脂總量等。

【診斷和鑒別診斷】

（一）肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)所測(cè)指標(biāo)與危險(xiǎn)因素和病死率的相關(guān)程度，并參照人群統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)而建議，目前國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一。2003年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）》以BMI值≥24為超重，≥28為肥胖；男性腰圍≥85cm和女性腰圍≥80cm為腹型肥胖。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議代謝綜合征中肥胖的標(biāo)準(zhǔn)定義為BMI≥25。應(yīng)注意肥胖癥并非單純體重增加，若體重增加是肌肉發(fā)達(dá)，則不應(yīng)認(rèn)為肥胖；反之，某些個(gè)體雖然體重在正常范圍，但存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，有易患2型糖尿病、血脂異常和冠心病的傾向，因此應(yīng)全面衡量。用CT或MRI掃描腹部第4～5腰椎間水平面計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積時(shí)，以腹內(nèi)脂肪面積≥100cm↑2作為判斷腹內(nèi)脂肪增多的切點(diǎn)。

（二）鑒別診斷

主要與繼發(fā)性肥胖癥相鑒別，如庫欣綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、下丘腦性肥胖、多囊卵巢綜合征等，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。藥物引起的有服用抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素等病史。

對(duì)肥胖癥的并發(fā)癥及伴隨病也須進(jìn)行相應(yīng)檢查，如糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、膽石癥、睡眠中呼吸暫停以及代謝綜合征等應(yīng)予以診斷以便給予相應(yīng)治療。

【治療】

治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)處理。

結(jié)合患者實(shí)際情況制定合理減肥目標(biāo)極為重要，體重過分和（或）迅速下降而不能維持往往使患者失去信心。一般認(rèn)為，肥胖患者體重減輕5%～10%，就能明顯改善各種與肥胖相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素以及并發(fā)癥。

（一）行為治療

通過宣傳教育使患者及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確認(rèn)識(shí)從而配合治療，采取健康的生活方式，改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，自覺地長(zhǎng)期堅(jiān)持，是治療肥胖癥最重要的步驟。

（二）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

控制總進(jìn)食量，采用低熱卡、低脂肪飲食。對(duì)肥胖患者應(yīng)制訂能為之接受、長(zhǎng)期堅(jiān)持下去的個(gè)體化飲食方案，使體重逐漸減輕到適當(dāng)水平，再繼續(xù)維持。只有當(dāng)攝入的能量低于生理需要量、達(dá)到一定程度負(fù)平衡，才能把貯存的脂肪動(dòng)員出來消耗掉。由于每公斤身體脂肪含熱量31050kJ (7500kcal)，因而如果每天熱量負(fù)平衡達(dá)到2070kJ (500kcal)則每15天可使體重減輕1kg。熱量過低患者難以堅(jiān)持，而且可引起衰弱、脫發(fā)、抑郁、甚至心律失常等，有一定危險(xiǎn)性。一般所謂低熱量飲食指每天62～83kJ(15～20kcal)/kgIBW，極低熱量飲食指每天<62kJ (15kcal)/kg IBW。減重極少需要極低熱量飲食，而且極低熱量飲食不能超過12周。飲食的合理構(gòu)成極為重要，須采用混合的平衡飲食，糖類、蛋白質(zhì)和脂肪提供能量的比例，分別占總熱量的60%～65%、15%～20%和25%左右，含有適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、復(fù)雜糖類（例如谷類）、足夠新鮮蔬菜(400～500g/d)和水果(100～200g/d)、適量維生素和微量營(yíng)養(yǎng)素。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食，少吃鹽。適當(dāng)增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。

（三）體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)

與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療相結(jié)合，并長(zhǎng)期堅(jiān)持，可以預(yù)防肥胖或使肥胖患者體重減輕。必須進(jìn)行教育并給予指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適合患者具體情況，注意循序漸進(jìn)，有心血管并發(fā)癥和肺功能不好的患者必須更為慎重。盡量創(chuàng)造多活動(dòng)的機(jī)會(huì)、減少靜坐時(shí)間，鼓勵(lì)多步行。

（四）藥物治療

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療的主要問題是難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，中斷后往往體重迅速回升，因此也傾向于對(duì)嚴(yán)重肥胖患者應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在危險(xiǎn)作出決定。目前對(duì)減重藥物治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)關(guān)系尚未作出最后評(píng)價(jià)。減重藥物應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南（試用）》，藥物減重的適應(yīng)證為：①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多；②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有睡眠中阻塞性呼吸暫停綜合征；⑤BMI≥24有上述合并癥情況，或BMI≥28不論是否有合并癥，經(jīng)過3～6個(gè)月單純控制飲食和增加活動(dòng)量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢(shì)者，可考慮用藥物輔助治療。下列情況不宜應(yīng)用減重藥物：①兒童；②孕婦、乳母；③對(duì)該類藥物有不良反應(yīng)者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。

減重藥物主要有以下兒類：①食欲抑制劑：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要通過下丘腦調(diào)節(jié)攝食的神經(jīng)遞質(zhì)如兒茶酚胺、血清素能通路等發(fā)揮作用。包括擬兒茶酚胺類制劑，如苯丁胺(phentermine)等；擬血清素制劑，如氟西汀(fluoxetine)；以及復(fù)合擬兒茶酚胺和擬血清素制劑，如β-苯乙胺(西布曲明，sibutramine)。②代謝增強(qiáng)劑：β↓3腎上腺素受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)生熱作用、增加能量消耗，其效應(yīng)仍在研究和評(píng)價(jià)之中；甲狀腺素和生長(zhǎng)激素已不主張應(yīng)用。③減少腸道脂肪吸收的藥物：主要為脂肪酶抑制劑奧利司他(orlistat)。目前獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的只有奧利司他和西布曲明，且尚需長(zhǎng)期追蹤及臨床評(píng)估。

1.奧利司他 非中樞性作用減重藥，是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，減慢胃腸道中食物脂肪水解過程，減少對(duì)脂肪的吸收，促進(jìn)能量負(fù)平衡從而達(dá)到減重效果。配合平衡的低熱量飲食，能使脂肪吸收減少30%，體重降低5%～10%，并能改善血脂譜、減輕胰島素抵抗等。治療早期可見輕度消化系統(tǒng)副作用如腸胃脹氣、大便次數(shù)增多和脂肪便等。需關(guān)注是否影響脂溶性維生素吸收等。推薦劑量為120mg，每天3次，餐前服。

2.西布曲明 中樞性作用減重藥。特異性抑制中樞對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺二者的再攝取，減少攝食;產(chǎn)熱作用可能與其間接刺激中樞交感傳出神經(jīng)、激活棕色脂肪組織β3腎上腺素能受體有關(guān)?？赡芤鸩煌潭瓤诟伞⑹?、乏力、便秘、月經(jīng)紊亂、心率增快和血壓增高等副作用。老年人及糖尿病患者慎用。高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齊或卒中患者不能用。血壓偏高者應(yīng)先有效降壓后方使用。推薦劑量為每天10～30mg。

新近開發(fā)的利莫那班(rimonabant)為選擇性CB1受體拮抗劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制食欲，作用于脂肪組織誘導(dǎo)FFA氧化，可有效減輕體重，尚未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。

（五）外科治療

可選擇使用吸脂術(shù)、切脂術(shù)和各種減少食物吸收的手術(shù)，如空腸回腸分流術(shù)、胃氣囊術(shù)、小胃手術(shù)或垂直結(jié)扎胃成形術(shù)等。手術(shù)有一定效果，部分患者獲得長(zhǎng)期療效，術(shù)前并發(fā)癥不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減重失敗而又有嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥有可能通過體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理。

【預(yù)防】

肥胖癥的發(fā)生與遺傳及環(huán)境有關(guān)，環(huán)境因素的可變性提供了預(yù)防肥胖的可能性。應(yīng)做好宣傳教育工作，鼓勵(lì)人們采取健康的生活方式，盡可能使體重維持在正常范圍內(nèi)，早期發(fā)現(xiàn)有肥胖趨勢(shì)的個(gè)體，并對(duì)個(gè)別高危個(gè)體具體進(jìn)行指導(dǎo)。預(yù)防肥胖應(yīng)從兒童時(shí)期開始，尤其是加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的健康教育。

[附]代謝綜合征

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素（與代謝異常相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素）在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。MS的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗，其主要組成成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿病(T2DM)或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常以及高血壓，但它所涉及的疾病狀態(tài)尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、血管內(nèi)皮功能異常、低度炎癥反應(yīng)、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及多囊卵巢綜合征等，而且還可能不斷有新的疾病狀態(tài)加入，提示其本質(zhì)是多方面的、復(fù)雜的，許多問題有待闡明。隨著全球肥胖癥患者日益增加，上述疾病呈集結(jié)狀態(tài)發(fā)病現(xiàn)象不斷增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)約為非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)約為無MS的非糖尿病者的5倍。根據(jù)已有的不同診斷定義，不同國(guó)家、人種、性別和年齡組人群MS患病率大約為10%～50%，總體上人群中大約1/4患有MS，提示MS是一種常見病。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國(guó)MS的發(fā)病率也明顯升高，迫切需要關(guān)注疾病的預(yù)防、早期診斷和干預(yù)，減少伴隨多種代謝紊亂而增加的心血管疾病危險(xiǎn)因素，有效改善公共衛(wèi)生狀況。

【病因、發(fā)病機(jī)制】

MS的基本病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。MS的發(fā)生是復(fù)雜的遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。目前一般認(rèn)為，胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié)，而肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。一方面胰島素抵抗和高胰島素血癥與MS多種疾病的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，另一方面胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制又與肥胖及MS的病理變化有關(guān)，互為因果，其間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。

胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織，近來認(rèn)為也包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞等）對(duì)外源性或內(nèi)源性胰島素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，機(jī)體為了克服胰島素抵抗，往往代償性分泌過多胰島素，引起高胰島素血癥，故高胰島素血癥是胰島素抵抗的重要標(biāo)志。胰島素抵抗的主要原因是脂肪代謝異常，即脂肪異常分布、過度堆積。肥胖引起胰島素抵抗的機(jī)制與脂肪細(xì)胞來源的激素/細(xì)胞因子，如游離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活物抑制因子1 (PAI-1)等增多以及脂聯(lián)素不足有關(guān)，這些脂肪細(xì)胞因子的分泌變化不但影響以脂肪形式進(jìn)行的能量貯存及釋放，尚涉及組織對(duì)胰島素的敏感性、低度炎癥反應(yīng)及血液凝溶異常。至于中心性肥胖更傾向于導(dǎo)致胰島素抵抗，是因?yàn)閮?nèi)臟脂肪代謝活躍、轉(zhuǎn)換率高，內(nèi)臟脂肪對(duì)胰島素抑制脂肪分解的作用相對(duì)抵抗，而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對(duì)脂解作用敏感，因而內(nèi)臟脂肪在基礎(chǔ)狀態(tài)和腎上腺素能激發(fā)后有更高的脂肪分解率，所釋放的FFA大量直接進(jìn)入門靜脈循環(huán)，到達(dá)肝臟和其他外周組織（如骨骼?。惯@些非脂肪組織出現(xiàn)甘油三酯沉積、代謝變化及胰島素敏感性降低。肥胖癥的病因、發(fā)病機(jī)制見第八篇第五章。

胰島素抵抗是MS的基本特征，它通過各種直接或間接的機(jī)制與MS其他疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，以下僅作簡(jiǎn)單說明。①T2DM：在存在胰島素抵抗的情況下，如果胰島β細(xì)胞功能正常，可通過代償性分泌胰島素增多維持血糖正常；當(dāng)β細(xì)胞出現(xiàn)功能缺陷、對(duì)胰島素抵抗無法進(jìn)行代償時(shí)，則發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩者均為影響T2DM發(fā)生和發(fā)展的重要因素。②高血壓：高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、增加心輸出量、使血管收縮及平滑肌增殖，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮(NO))減少、血管收縮，腎臟重吸收鈉增加。③脂蛋白代謝異常：胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，胰島素抑制FFA釋放的作用減弱，導(dǎo)致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶(LPL)活性降低使CM/VLDL分解減少。因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白(TRL)增加，在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(CETP)和肝脂酶(HL)作用下小而密的LDL(sLDL)增加。此外TRL增加也使HDL(特別是HDL-2)減少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低為MS血脂異常的三大特征。④血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常：胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，I血L糖增高、sLDL及脂肪細(xì)胞來源的細(xì)胞因子增多等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NOO減少、血管舒張功能降低及血管保護(hù)作用減弱，并出現(xiàn)微量白蛋白尿及von Willebrand因子(vWF)增加。⑤血液凝溶異常：纖維蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同導(dǎo)致高凝狀態(tài)。⑥慢性、低度炎癥狀態(tài)：肥胖和有關(guān)的代謝病理變化伴有慢性、低度炎癥反應(yīng)，其特征是產(chǎn)生異常的細(xì)胞因子、急性期反應(yīng)產(chǎn)物增加及激活炎癥信號(hào)通路，不但可導(dǎo)致胰島素抵抗、還直接參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的全過程。

以上MS中每一種疾病狀態(tài)都是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，每一單個(gè)組分都增加心血管病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，如果已經(jīng)構(gòu)成MS，這些風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。當(dāng)MS已經(jīng)形成，其組分?jǐn)?shù)越多，心血管病死亡率就越高。

盡管MS中每一種疾病可能有多種發(fā)生途徑，但各個(gè)危險(xiǎn)因素的發(fā)生及發(fā)展過程密切相關(guān)、相互影響并可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。但胰島素抵抗可能并非MS疾病集結(jié)狀態(tài)的唯一機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)具有MS的人群并不一定都有胰島素抵抗，而有胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS。提示這種心血管病多種代謝危險(xiǎn)因素集結(jié)在個(gè)體的現(xiàn)象可能具有更為復(fù)雜或多元的病理基礎(chǔ)。

【臨床表現(xiàn)】

MS的臨床表現(xiàn)即它所包含各個(gè)疾病及其并發(fā)癥、伴發(fā)病的臨床表現(xiàn)，這些疾病可同時(shí)或先后出現(xiàn)在同一患者。各疾病的臨床表現(xiàn)，如肥胖癥、血脂異常、糖尿病、高血壓、冠心病和腦卒中等，分別見于相應(yīng)章節(jié)。

【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】

同上所述，MS各個(gè)疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查分別見于相應(yīng)章節(jié)。

【診斷】

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)( CDS，2004)建議MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下4項(xiàng)組成成分IfI的3項(xiàng)或全部者：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 (kg/m↑2);②高血糖：FPG≥6. lmmol/L(110mg/dl)及（或）2h PG≥7.8mmol/L (140mg/dl)及（或）已確診為糖尿病并治療者l③高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90mm Hg及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L (150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C<0. 9mmol/L (35mg/dl)（男）或<1.0mmol/L (39mg/dl)（女）。

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF，2005)提出了關(guān)于MS定義的全球共識(shí)，其中供臨床使用的診斷MS的具體指標(biāo)范圍與上列(CDS2004)建議中的標(biāo)準(zhǔn)有所差別，這與其調(diào)查研究的對(duì)象是以歐美人群為主有關(guān)。

近年來對(duì)MS的病因、發(fā)病機(jī)制、組成成分、流行趨勢(shì)和結(jié)局等各方面的研究取得了相當(dāng)進(jìn)展，因而對(duì)MS的定義也不斷進(jìn)行了修訂。2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中根據(jù)我國(guó)近來的調(diào)查研究和資料分析，在2004 CDS建議基礎(chǔ)上，對(duì)MS的組分量化指標(biāo)進(jìn)行修訂如下：①腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85 cm;②血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)；③血HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)；④血壓≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6. lmmol/L(1l0mg/dl)或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。具有以上三項(xiàng)或三項(xiàng)以上者可診斷為MS。

【防治原則】

MS的中心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗，但其三個(gè)主要環(huán)節(jié)即肥胖-胰島素抵抗-心血管病多重代謝危險(xiǎn)因素之間錯(cuò)綜復(fù)雜、互為因果的相互關(guān)系，提示防治MS應(yīng)采取綜合措施，以改善胰島素敏感性為基礎(chǔ)，針對(duì)MS的各個(gè)組分分別進(jìn)行治療，注意減輕體重及全面防治心血管病多重代謝危險(xiǎn)因素。防治MS的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管病和T2DM，對(duì)已有心血管病者則是預(yù)防心血管事件再發(fā)、病殘及降低死亡率。

首先應(yīng)倡導(dǎo)健康的生活方式，合理飲食、增加體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重及戒煙是防治MS的基礎(chǔ)。噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮等）及二甲雙胍可改善胰島素敏感性，還可通過改善血糖、血脂、血液凝溶、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、減輕炎癥反應(yīng)等發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，這些具有潛在的器官保護(hù)意義，但對(duì)MS的治療意義尚有待進(jìn)一步臨床觀察和積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。肥胖癥與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，配合運(yùn)動(dòng)和平衡的低熱量飲食，必要時(shí)應(yīng)用減重藥物如奧利司他、西布曲明使體重減輕5%～10%，可使胰島素敏感性明顯增加，并能改善血脂譜，降低相關(guān)心血管疾病危險(xiǎn)因素的影響。糖尿病、血脂異常、高血壓等需選用相應(yīng)藥物，控制血糖還可通過減少葡萄糖毒性作用而降低胰島素抵抗中的繼發(fā)性因素，某些調(diào)脂藥物如苯氧芳酸類降低TG、FFA則可能通過減少脂毒性而改善胰島素敏感性，合理選用降壓藥物使控制血壓同時(shí)能保護(hù)器官功能也非常重要。目前仍提倡應(yīng)用阿司匹林減低促血凝狀態(tài)。以上提示綜合治療、聯(lián)合用藥的重要性。肥胖癥、糖耐量減低和糖尿病、血脂異常、高血壓等務(wù)必控制達(dá)標(biāo)，可參考相應(yīng)章節(jié)。此外，還需根據(jù)不同年齡、性別、家族史等制訂群體及個(gè)體化的防治方案。

（程樺）

第六章 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常  

正常人體體液及其組分的波動(dòng)范圍很小，以保持體液容量、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿度等的相對(duì)恒定。正常人的總體液量占體重的百分比隨年齡增長(zhǎng)而下降：新生兒占體重的75%～80%，成人為55%～60%。男性比女性約高5%?？傮w液量分為細(xì)胞外液（占體重的20%～25%，其中血漿占體重的4%～5%，組織間液占15%～20%）和細(xì)胞內(nèi)液（占體重的35%～40%）兩種。

正常人每日水的排出和攝入是平衡的（表8-6-1）。成人每日需水量約1500～2500m1(生理需要量1500ml)，或每日30～40ml/kg體重，或按每日攝入的熱量估算（約lml/kcal）。

體液中的溶質(zhì)分為電解質(zhì)和非電解質(zhì)兩類。細(xì)胞外液的主要電解質(zhì)有Na↑+、C1↑-、HCO↓3↑-；細(xì)胞內(nèi)液的主要電解質(zhì)是K+和HPO↓4↑（2-）。臨床上，以mOsm/L或mOsm/(kg·H↓2O)表示體液的滲透壓。血漿滲透壓可用冰點(diǎn)滲透壓計(jì)測(cè)定，或用下列公式計(jì)算：血漿滲透壓(mOsm/L) =2 (Na↑+ +K↑+)+葡萄糖+尿素氮(單位均為mmol/L)。血漿滲透壓正常范圍為280～310mOsm/L，低于280mOsm/L為低滲，高于310 mOsm/L為高滲。Na↑+為血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的92%左右，其含量占總滲透壓比例的50%，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。

水?dāng)z入調(diào)節(jié)主要依賴于神經(jīng)調(diào)節(jié)。當(dāng)有效循環(huán)血容量減少、體液高滲或口腔黏膜干燥時(shí)，刺激下丘腦的渴感中樞，引起口渴而增加水的攝入量，當(dāng)攝入量達(dá)到一定程度后，渴感消失。水的排泄主要依賴于抗利尿激素、醛固酮和腎的調(diào)節(jié)。當(dāng)病變破壞了機(jī)體的上述調(diào)節(jié)機(jī)制或超越了調(diào)節(jié)范圍時(shí)，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常（內(nèi)環(huán)境紊亂綜合征）。

第一節(jié) 水、鈉代謝失常  

水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。臨床上多分為失水(water loss)、水過多(water excess)、低鈉血癥(hyponatremia)和高鈉血癥(hypernatremia)等數(shù)種。

一、失水  

失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)（主要是Na↑+）丟失的比例和性質(zhì)，臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。

【病因】

（一）高滲性失水

1.水?dāng)z入不足 ①昏迷、創(chuàng)傷、拒食、吞咽困難，沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應(yīng)斷絕；②腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感。

2.水丟失過多

(1)經(jīng)腎丟失：①中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質(zhì)性利尿藥;②糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、高鈣血癥等致大量水分從尿中排出；③長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)等所致的溶質(zhì)性利尿（鼻飼綜合征）;④使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥物致溶質(zhì)性利尿。

(2)腎外丟失：①環(huán)境高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱等大量出汗；②燒傷開放性治療丟失大量低滲液;③哮喘持續(xù)狀態(tài)、過度換氣、氣管切開等使肺呼出的水分明顯增多（2～3倍）。

(3)水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移“劇烈運(yùn)動(dòng)或驚厥等使細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

（二）等滲性失水

1.消化道丟失 嘔吐、腹瀉、胃腸引流（減壓、造瘺）或腸梗阻等致消化液丟失。

2.皮膚丟失 大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變。

3.組織間液貯積 胸、腹腔炎性滲出液的引流，反復(fù)大量放胸、腹水等。

（三）低滲性失水

1.補(bǔ)充水分過多 高滲性或等滲性失水時(shí)，補(bǔ)充過多水分。

2.腎丟失 ①過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿藥；②腎小管中存在大量不被吸收的溶質(zhì)（如尿素），抑制鈉和水的重吸收;③失鹽性腎炎、急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒；④腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

【臨床表現(xiàn)】

（一）高滲性失水

1.輕度失水 失水多于失鈉，細(xì)胞外液容量減少，滲透壓升高。當(dāng)失水量相當(dāng)于體重的2%～3%時(shí)，因渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。如同時(shí)伴有多飲，一般不造成細(xì)胞外液容量不足和滲透壓異常，如伴渴感減退，可因缺乏渴感而發(fā)生高滲性失水。

2.中度失水 當(dāng)失水量達(dá)體重的4%～6%時(shí)，醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高，此時(shí)口渴嚴(yán)重，咽下困難，聲音嘶啞;有效循環(huán)容量不足，心率加快;皮膚干燥、彈性下降;進(jìn)而因細(xì)胞內(nèi)失水，工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。

3.重度失水 當(dāng)失水量達(dá)7%～14%時(shí)，腦細(xì)胞失水嚴(yán)重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱。當(dāng)失水量超過15%時(shí)，可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。

（二）等滲性失水及低滲性失水

等滲性失水時(shí)，有效循環(huán)血容量和腎血流量減少而出現(xiàn)少尿、口渴，嚴(yán)重者血壓下降，但滲透壓基本正常。低滲性脫水的早期即發(fā)生有效循環(huán)血容量不足和尿量減少，但無口渴，嚴(yán)重者導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低滲和細(xì)胞水腫。臨床上，依據(jù)缺鈉的程度大致分輕、中、重三度。

1.輕度失水 當(dāng)每公斤體重缺鈉8.5mmol（血漿鈉130mmol/L左右）時(shí)，血壓可在100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測(cè)不出。

2.中度失水 當(dāng)每公斤體重丟失鈉在8. 5～ 12.0mmol（血漿鈉120mmol/L左右）時(shí)，血壓降至100mmHg以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測(cè)不出。

3.重度失水 當(dāng)每公斤體重丟失鈉在12. 8～21.0mmol（血漿鈉110mmol/L左右）時(shí)，血壓降至80mmHg以下，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，并伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史（鈉攝入不足、嘔吐、腹瀉、多尿、大量出汗等）可推測(cè)失水的類型和程度，如高熱、尿崩癥應(yīng)多考慮高滲性失水;嘔吐、腹瀉應(yīng)多考慮低滲性或等滲性失水;昏迷、血壓下降等提示為重度失水，但應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來證實(shí)。

（一）高滲性失水

中、重度失水時(shí)，尿量減少；除尿崩癥外，尿比重、血紅蛋白、平均血細(xì)胞比容、血鈉(>145mmol/L)和血漿滲透壓均升高(>310mOsm/L)。嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。依據(jù)體重的變化和其他臨床表現(xiàn)，可判斷失水的程度。

（二）等滲性失水

血鈉、血漿滲透壓正常；尿量少，尿鈉少或正常。

（三）低滲性失水

血鈉(<130mmol/L)和血漿滲透壓(<280mOsm/L)降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少;血細(xì)胞比容（每增高3%約相當(dāng)于鈉丟失150mmol）、紅細(xì)胞、血紅蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐(單位均為mg/dl)比值>20 ∶1（正常10∶1）。

【防治】

嚴(yán)密注意每日的出入水量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。積極治療原發(fā)病。避免不適當(dāng)?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發(fā)生失水時(shí)，應(yīng)依據(jù)失水的類型、程度和機(jī)體情況，決定補(bǔ)充液體量的種類、途徑和速度。

（一）補(bǔ)液總量

應(yīng)包括已丟失液體量及繼續(xù)丟失的液體量?jī)刹糠帧?/P>

1.已丟失量 有四種計(jì)算方法，現(xiàn)結(jié)合病例簡(jiǎn)介如下。病例：男性患者，原體重60kg，失水后煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5kg，估計(jì)失水有多少？

(1)依據(jù)失水程度：該患者符合中度失水，失水相當(dāng)于體重的4%～6%，即2400～3600ml。

(2)依據(jù)體重減少量：與原體重比較，該患者體重下降了2.5kg，故失水相當(dāng)于2500ml。

(3)依據(jù)血鈉濃度：有三種計(jì)算方法，適用于高滲性失水。

1)丟失量=正常體液總量-現(xiàn)有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6?，F(xiàn)有體液總量=正常血清鈉÷實(shí)測(cè)血清鈉×正常體液總量。上例中的丟失量=60×0.6-142÷152×60×0.6=2.4kg (2400ml)。

2)丟失量=（實(shí)測(cè)血清鈉-正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的丟失量=( 152-142)×57.5×0.6÷142=2.43kg(2 430ml)。

3)丟失量=現(xiàn)體重×K×（實(shí)測(cè)血清鈉-正常血清鈉）。公式中的系數(shù)K在男性為4，在女性為3。上例中的丟失量=57.5×4×(152- 142) =2300ml。

(4)依據(jù)血細(xì)胞比容 適用于估計(jì)低滲性失水的失水量?？砂聪铝泄接?jì)算：

注:正常血細(xì)胞比容：男性=0.48，女性=0. 42

2.繼續(xù)丟失量 是指就診后發(fā)生的繼續(xù)丟失量，包括生理需要量(約1 500 ml/d)及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量（如大量出汗、肺呼出、嘔吐等）。

以上的公式計(jì)算只能大概反映機(jī)體的失水量。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)增減。

（二）補(bǔ)液種類

高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水，僅程度不一，均需要補(bǔ)鈉和補(bǔ)水。一般來說，高滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/3，等滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/2，低滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3。

1.高滲性失水 補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈者可補(bǔ)充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉液或0.9%氯化鈉液。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性液。

2.等滲性失水 補(bǔ)充等滲溶液為主，首選0.9%氯化鈉液，但長(zhǎng)期使用可引起高氯性酸中毒。因?yàn)檎＜?xì)胞外液的鈉氯比值是7∶5，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化鈉液l000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉液100ml。

3.低滲性失水 補(bǔ)充高滲液為主。宜將上述配方中的5%葡萄糖液500ml換成10%葡萄糖液250ml。此配方1000ml所含的Na↑+由133 mmol增至158 mmol，C1↑-由96mmol增至113 mmol，HCO↓3↑-由37.5 mmol升至44mmol。必要時(shí)可再補(bǔ)充適量的3%～5%氯化鈉液。補(bǔ)液量可按氯化鈉1g含Na↑+ 17 mmol折算。但補(bǔ)充高滲液不能過快，一般以血鈉每小時(shí)升高0. 5mmol/L為宜。補(bǔ)鈉量可參照下述公式計(jì)算：①補(bǔ)鈉量=（125mmol/L實(shí)測(cè)血清鈉）×0.6×體重(kg);②補(bǔ)鈉量=（142mmol/L-實(shí)測(cè)血清鈉）×0.2×體重(kg)。0.6×體重(kg)表示機(jī)體的體液總量，0.2×體重(kg)表示細(xì)胞外液量。一般先補(bǔ)給補(bǔ)鈉量的1/3～1/2，復(fù)查生化指標(biāo)，并重新評(píng)估后再?zèng)Q定下一步的治療方案。

（三）補(bǔ)液方法

1.補(bǔ)液途徑 盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。

2.補(bǔ)液速度 宜先快后慢。重癥者開始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2，其余在24～28小時(shí)補(bǔ)完。具體的補(bǔ)液速度要根據(jù)患者的年齡，心、肺、腎功能和病情而定。

3.注意事項(xiàng) ①記錄24小時(shí)出入水量；②密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)和酸堿度;③急需大量快速補(bǔ)液時(shí)，宜鼻飼補(bǔ)液，經(jīng)靜脈補(bǔ)充時(shí)宜監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(<120mmH↓2O為宜);④宜在尿量>30ml/h后補(bǔ)鉀，一般濃度為3g/L，當(dāng)尿量>500ml/d時(shí)，日補(bǔ)鉀量可達(dá)10～12g；⑤糾正酸堿平衡紊亂。

二、水過多和水中毒  

水過多(water excess)是水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)。若過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多則稱為水中毒(water intoxication)。水過多和水中毒是稀釋性低鈉血癥的病理表現(xiàn)。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

多因水調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引起。

（一）抗利尿激素代償性分泌增多

其特征是毛細(xì)血管靜水壓升高和（或）膠體滲透壓下降，總?cè)萘窟^多，有效循環(huán)容量減少，體液積聚在組織間隙。常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞、腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化等。

（二）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)

詳見第七篇第七章，其特征是體液總量明顯增多，有效循環(huán)血容量和細(xì)胞內(nèi)液增加，血鈉低；一般不出現(xiàn)水腫。

（三）腎排泄水障礙

多見于急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等致腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低，而攝入水分未加限制時(shí)。水、鈉濾過率低而腎近曲小管重吸收增加，水、鈉進(jìn)入腎遠(yuǎn)曲小管減少，水的排泄障礙（如補(bǔ)水過多更易發(fā)生），但有效循環(huán)血容量大致正常。

（四）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足使腎小球?yàn)V過率降低，在入水量過多時(shí)導(dǎo)致水潴留。

（五）滲透閾重建

腎排泄水功能正常，但能興奮ADH分泌的滲透閾降低（如孕婦），可能與絨毛膜促性腺激素分泌增多有關(guān)。

（六）抗利尿激素用量過多

見于中樞性尿崩癥治療不當(dāng)時(shí)。

【臨床表現(xiàn)】

（一）急性水過多和水中毒

起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作、嗜睡與躁動(dòng)交替出現(xiàn)以至昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。

（二）慢性水過多和水中毒

輕度水過多僅有體重增加，當(dāng)血漿滲透壓低于260mOsm/L(血鈉125mmol/L)時(shí)，有疲倦、表情淡漠、惡心、食欲減退等表現(xiàn)和皮下組織腫脹；當(dāng)血漿滲透壓降至240～250mOsm/L（血鈉115～120mmol/L）時(shí)，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄等神經(jīng)精神癥狀，當(dāng)血漿滲透壓降至230mOsm/L（血鈉110mmol/L）時(shí)，可發(fā)生抽搐或昏迷。血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L以下可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡。

【診斷與鑒別診斷】

依據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可作出診斷，并做出下列判斷：①水過多的病因和程度（體重變化、出入水量、血鈉濃度等）；②有效循環(huán)血容量和心、肺、腎功能狀態(tài);③血漿滲透壓。

應(yīng)注意與缺鈉性低鈉血癥鑒別。水過多和水中毒時(shí)尿鈉一般大于20mmol/L，而缺鈉性低鈉血癥的尿鈉常明顯減少或消失。

【防治】

積極治療原發(fā)病，記錄24小時(shí)出入水量，控制水的攝入量和避免補(bǔ)液過多可預(yù)防水過多的發(fā)生或其病情的加重。

（一）輕癥水過多和水中毒

限制進(jìn)水量，使入水量少于尿量。適當(dāng)服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿劑。

（二）急重癥水過多和水中毒

保護(hù)心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)（如利尿脫水）。

1.高容量綜合征 以脫水為主，減輕心臟負(fù)荷。首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿藥，如呋塞米20～60mg，每天口服3～4次。急重者可用20～80mg，每6小時(shí)靜脈注射1次；依他尼酸25～50mg，用25%葡萄糖液40～50ml稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4小時(shí)后重復(fù)注射。有效循環(huán)血容量不足者要補(bǔ)充有效血容量。危急病例可采取血液超濾治療。用硝普鈉、硝酸甘油等保護(hù)心臟，減輕其負(fù)荷。明確為抗利尿激素分泌過多者，除病因治療外，可選用利尿劑、地美環(huán)素(demeclocycline)或碳酸鋰治療。

2.低滲血癥（特別是已出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀者） 應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，除限水、利尿外，應(yīng)使用3%～5%氯化鈉液，一般劑量為5～10ml/kg，嚴(yán)密觀察心肺功能變化，調(diào)節(jié)劑量及滴速，一般以分次補(bǔ)給為宜。同時(shí)用利尿劑減少血容量。注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。

 
三、低鈉血癥  

低鈉血癥與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān)，是指血清鈉< 135mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。

（一）缺鈉性低鈉血癥

即低滲性失水。體內(nèi)的總鈉量和細(xì)胞內(nèi)鈉減少，血清鈉濃度降低。

（二）稀釋性低鈉血癥

即水過多，血鈉被稀釋?？傗c量可正?；蛟黾樱?xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度降低。

（三）轉(zhuǎn)移性低鈉血癥

少見。機(jī)體缺鈉時(shí)，鈉從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)?？傮w鈉正常，細(xì)胞內(nèi)液鈉增多，血清鈉減少。

（四）特發(fā)性低鈉血癥

多見于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期，亦稱消耗性低鈉血癥。可能是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗，細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低，水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外所致。

【診斷與治療】

參閱低滲性失水、水過多和水中毒部分。轉(zhuǎn)移性低鈉血癥少見，臨床上主要表現(xiàn)為低鉀血癥，治療以去除原發(fā)病和糾正低鉀血癥為主。特發(fā)性低鈉血癥主要是治療原發(fā)病。

嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥等可引起“假性低鈉血癥”，主要應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因治療。

四、高鈉血癥  

高鈉血癥是指血清鈉>145mmol/L，機(jī)體總鈉量可增高、正?；驕p少。

（一）濃縮性高鈉血癥

即高滲性失水，最常見。體內(nèi)總鈉減少，而細(xì)胞內(nèi)和血清鈉濃度增高。見于單純性失水或失水>失鈉時(shí)。

（二）潴鈉性高鈉血癥

較少見。主要因腎排泄鈉減少和（或）鈉的入量過多所致，如右心衰竭，腎病綜合征，肝硬化腹水，急、慢性腎衰竭，庫欣綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，顱腦外傷和補(bǔ)堿過多等。

【臨床表現(xiàn)和診斷】

濃縮性高鈉血癥的臨床表現(xiàn)及診斷參閱高滲性失水部分。潴鈉性高鈉血癥以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)，病情輕重與血鈉升高的速度和程度有關(guān)。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展或在急性高鈉血癥時(shí)，主要呈腦細(xì)胞失水表現(xiàn)，如神志恍惚、煩躁不安、抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作、昏迷乃至死亡。特發(fā)性高鈉血癥的癥狀一般較輕，常伴血漿滲透壓升高。

【防治】

積極治療原發(fā)病，限制鈉的攝入量，防止鈉輸入過多。

濃縮性高鈉血癥的治療參照高滲性失水部分。潴鈉性高鈉血癥除限制鈉的攝入外，可用5%葡萄糖液稀釋療法或鼓勵(lì)多飲水，但必須同時(shí)使用排鈉性利尿藥。因這類患者多有細(xì)胞外容量增高，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心肺功能，防止輸液過快過多，以免導(dǎo)致肺水腫。上述方法未見效且病情加重者，可考慮應(yīng)用8%葡萄糖溶液做透析療法。氫氯噻嗪可緩解特發(fā)性高鈉血癥的癥狀。

第二節(jié) 鉀代謝失常  

鉀的主要生理作用是維持細(xì)胞的正常代謝與酸堿平衡、細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌的正常功能。正常成年男性的體內(nèi)鉀總量為50～55mmol/kg，女性為40～50mmol/kg。體內(nèi)98%的鉀分布在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外，血鉀僅占總量的0.3%。正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L；細(xì)胞間液為3.0～5. 0mmol/L。

成人每日需鉀約0. 4mmol/kg，即3～4g鉀(75～100mmol)。腎臟是排鉀的主要器官；尿鉀占85%，糞和汗液分別排鉀10%和5%。腎有較好的排鈉功能，但無有效的保鉀能力；即使不攝入鉀，每日仍排鉀30～50mmol，尿鉀排出量受鉀的攝入量、遠(yuǎn)端腎小管鈉濃度、血漿醛固酮和皮質(zhì)醇的調(diào)節(jié)。細(xì)胞內(nèi)液的鉀約為細(xì)胞外液的30～50倍，這主要依賴于細(xì)胞膜上的鈉泵排鈉保鉀，因此“鈉泵”是維持細(xì)胞鉀代謝平衡的重要因素。

一、鉀缺乏和低鉀血癥  

低鉀血癥(hypokalemia)是指血清鉀<3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。造成低鉀血癥的主要原因是體內(nèi)總鉀量丟失，稱為鉀缺乏癥( potassium depletion)。臨床上，體內(nèi)總鉀量不缺乏，也可因稀釋或轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)而導(dǎo)致血清鉀降低；反之，雖然鉀缺乏，但如血液濃縮，或鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，血鉀濃度又可正常甚至增高。

【病因、分類和發(fā)病機(jī)制】

（一）缺鉀性低鉀血癥

表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度降低。

1.攝入鉀不足 長(zhǎng)期禁食、少食，每日鉀的攝入量<3g，并持續(xù)2周以上。

2.排出鉀過多 主要經(jīng)胃腸或腎丟失過多的鉀。

(1)胃腸失鉀：因消化液丟失而失鉀，見于長(zhǎng)期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流或造瘺等。

(2)腎臟失鉀：①腎臟疾病：急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、失鉀性腎病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle綜合征；②內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥等；③利尿藥：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氫氯噻嗪、美托拉宗、乙酰唑胺等排鉀性利尿藥，或甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿藥；④補(bǔ)鈉過多致腎小管鈉-鉀交換加強(qiáng)，鉀排出增多；⑤堿中毒或酸中毒恢復(fù)期；⑥某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多黏菌素B等。

(3)其他原因所致的失鉀：如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝龅取?/P>

（二）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥

因細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血清鉀濃度降低。見于：①代謝性或呼吸性堿中毒或酸中毒的恢復(fù)期，一般血pH每升高0.1，血鉀約下降0. 7mmol/L；②使用大量葡萄糖液（特別是同時(shí)應(yīng)用胰島素時(shí)）；③周期性癱瘓，如家族性低血鉀。性周期性癱瘓、Graves??；④急性應(yīng)激狀態(tài)，如顱腦外傷、心肺復(fù)蘇后、震顫性譫妄、急性缺血性心臟病等致腎上腺素分泌增多，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；⑤棉籽油或氯化鋇中毒；⑥使用葉酸、維生素B↓（12）治療貧血；⑦反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細(xì)胞，因冷存過程中可丟失鉀50%左右，進(jìn)入人體后細(xì)胞外鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；⑧低溫療法使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

（三）稀釋性低鉀血癥

細(xì)胞外液水潴留時(shí)，血鉀濃度相對(duì)降低，機(jī)體總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常，見于水過多和水中毒，或過多過快補(bǔ)液而未及時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)。

【臨床表現(xiàn)】

取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。慢性輕型低鉀血癥的癥狀輕或無癥狀，而迅速發(fā)生的重型低鉀血癥往往癥狀很重，甚至致命。

（一）缺鉀性低鉀血癥

1.骨骼肌表現(xiàn) 一般血清鉀<3.0mmol/L時(shí)，患者感疲乏、軟弱、乏力；<2.5mmol/L時(shí)，全身性肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難、吞咽困難，嚴(yán)重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感覺障礙。病程較長(zhǎng)者常伴肌纖維溶解、壞死、萎縮和神經(jīng)退變等病變。

2.消化系統(tǒng)表現(xiàn) 惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸麻痹等;嚴(yán)重者腸黏膜下組織水腫。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、嗜睡或昏迷。

4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 早期使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，心動(dòng)過速，可有房性、室性期前收縮；嚴(yán)重者呈低鉀性心肌病，心肌壞死、纖維化。心電圖顯示：血鉀降至3.5mmol/L時(shí)，T波寬而低，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性期前收縮或室性心動(dòng)過速；更嚴(yán)重者可因心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟?；蛐菘硕?。

5.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 長(zhǎng)期或嚴(yán)重失鉀可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，尿濃縮功能下降而出現(xiàn)口渴多飲和夜尿多；進(jìn)而發(fā)生失鉀性腎病，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿等。

6.酸堿平衡紊亂表現(xiàn) 鉀缺乏時(shí)細(xì)胞內(nèi)缺鉀，細(xì)胞外Na↑+和H↑+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腎遠(yuǎn)端小管K↑+與Na↑+交換減少而H↑+與Na↑+交換增多，故導(dǎo)致代謝性堿中毒、細(xì)胞內(nèi)酸中毒及反常性酸性尿。

（二）轉(zhuǎn)移性低鉀血癥

亦稱為.周期性癱瘓。常在半夜或凌晨突然起病，主要表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱或肢體軟弱乏力，多數(shù)以雙下肢為主，少數(shù)累及上肢;嚴(yán)重者累及頸部以上部位和膈?。?～2小時(shí)達(dá)高峰，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)數(shù)日。

（三）稀釋性低鉀血癥

主要見于水過多或水中毒時(shí)。

【診斷】

反復(fù)發(fā)作的周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)，但其他類型的低鉀血癥均缺乏特異的癥狀和體征。一般根據(jù)病史，結(jié)合血清鉀測(cè)定可作出診斷。特異的心電圖表現(xiàn)（如低T波、Q-T間期延長(zhǎng)和U波）有助于診斷。病因鑒別時(shí)，要首先區(qū)分是腎性（一般尿鉀多>20mmol/L）或腎外性失鉀；并對(duì)可能病因作相應(yīng)的檢查，如疑為原發(fā)性醛固酮增多癥，要測(cè)定血漿腎素活性和醛固酮水平。一般情況下，血清鉀水平可大致反映缺鉀性低鉀血癥的鉀缺乏程度（血清鉀<3.5mmol/L表示鉀丟失達(dá)總量的10%以上）。

【防治】

積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。對(duì)缺鉀性低鉀血癥者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

（一）補(bǔ)鉀量

參照血清鉀水平，大致估計(jì)補(bǔ)鉀量：①輕度缺鉀：血清鉀3.0～3. 5mmol/L，可補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0g）；②中度缺鉀：血清鉀2.5～3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g）；③重度缺鉀：血清鉀2.0～2.5mmol/L水平，可補(bǔ)充鉀500mmol(相當(dāng)于氯化鉀40g)。但一般每日補(bǔ)鉀以不超過200mmol（15g氯化鉀）為宜。

（二）補(bǔ)鉀種類

最好是飲食補(bǔ)鉀。肉、青菜、水果、豆類含鉀量高，100g約含鉀0. 2～0.4g，而米、面約含鉀0.09～0.14g，蛋約含鉀0.06～0.09g。藥物補(bǔ)鉀:①氯化鉀：含鉀13～14mmol/g，最常用；②枸櫞酸鉀：含鉀約9mmol/g；③醋酸鉀：含鉀約10mmol/g，枸櫞酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管性酸中毒）的治療；④谷氨酸鉀：含鉀約4. 5mmol/g，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者；⑤L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀3.0mmol/10ml，鎂3.5mmol/10ml，門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

（三）補(bǔ)鉀方法

1.途徑 輕者鼓勵(lì)進(jìn)富含鉀的食物?？诜a(bǔ)鉀以氯化鉀為首選；為減少胃腸道反應(yīng)，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化鉀控釋片，或換用10%枸櫞酸鉀，或鼻飼補(bǔ)鉀。嚴(yán)重病例需靜脈滴注補(bǔ)鉀。

2.速度 一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以每小時(shí)20～40mmol為宜，不能超過50～60mmol/h。

3.濃度 如以常規(guī)靜脈滴注法補(bǔ)鉀，靜注液體以含鉀20～40mmol/L或氯化鉀1.5～3.0g/L為宜。對(duì)需要限制補(bǔ)液量及（或）不能口服補(bǔ)鉀的嚴(yán)重低鉀患者，可采用精確的靜脈微量輸注泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈穿刺或插管微量勻速輸注。

（四）注意事項(xiàng)

①補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查腎功能和尿量，每日尿量> 700ml，每小時(shí)>30ml則補(bǔ)鉀安全；②低鉀血癥時(shí)將氯化鉀加入生理鹽水中靜脈滴注，如血鉀已基本正常，將氯化鉀加入葡萄糖液中補(bǔ)充有助于預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥，如停止靜脈補(bǔ)鉀24小時(shí)后的血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀（血鉀3.5mmol/L，仍缺鉀約10%）；③對(duì)每小時(shí)輸注較高濃度鉀溶液的患者，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和每小時(shí)測(cè)定血鉀，避免嚴(yán)重高鉀血癥和（或）心臟停搏；④鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，細(xì)胞內(nèi)外的鉀平衡時(shí)間約需15小時(shí)或更久，故應(yīng)特別注意輸注中和輸注后的嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生一過性高鉀血癥；⑤難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；⑥補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給鈣劑。

代償性酸中毒或堿中毒。

二、高鉀血癥  

高鉀血癥(hyperkalemia)是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，此時(shí)的體內(nèi)鉀總量可增多（鉀過多）、正?；蛉狈?。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

（一）鉀過多性高鉀血癥

其特征是機(jī)體鉀總量增多致血清鉀過高，主要見于腎排鉀減少;一般只要腎功能正常，尿量>500ml/d者，很少引起高鉀血癥。

1.腎排鉀減少 主要見于腎小球?yàn)V過率下降（少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭）和腎小管排鉀減少（腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、低腎素性低醛固酮癥、腎小管性酸中毒、氮質(zhì)血癥或長(zhǎng)期使用潴鉀性利尿藥、β受體阻斷藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）。

2.攝入鉀過多 在少尿基礎(chǔ)上，常因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補(bǔ)鉀過多過快或輸入較大量庫存血等引起。

（二）轉(zhuǎn)移性高鉀血癥

常由細(xì)胞內(nèi)鉀釋放或轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外所致，少尿或無尿誘發(fā)或加重病情，但機(jī)體總鉀量可增多、正?；驕p少。

1.組織破壞 細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入細(xì)胞外液，如重度溶血性貧血，大面積燒傷、創(chuàng)傷，腫瘤接受大劑量化療，血液透析，橫紋肌溶解癥等。

2.細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙 ①代謝性酸中毒時(shí)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，H↑+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血pH降低，血清鉀升高；②嚴(yán)重失水、休克致組織缺氧；③劇烈運(yùn)動(dòng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、破傷風(fēng)等；④高鉀性周期性癱瘓；⑤使用琥珀膽堿、精氨酸等藥物。

（三）濃縮性高鉀血癥

重度失水、失血、休克等致有效循環(huán)血容量減少，血液濃縮而鉀濃度相對(duì)升高，多同時(shí)伴有腎前性少尿及排鉀減少；休克、酸中毒、缺氧等使鉀從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外液。

【臨床表現(xiàn)】

常被原發(fā)病掩蓋。主要表現(xiàn)為心肌收縮功能降低，心音低鈍，可使心臟停搏于舒張期；出現(xiàn)心率減慢、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)及心跳停搏。心電圖是診斷高鉀血癥程度的重要參考指標(biāo)：血清鉀>6mmol/L時(shí)，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時(shí)，PR間期延長(zhǎng)，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；>9～10mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長(zhǎng)，T波高尖；進(jìn)而心室顫動(dòng)、蠕動(dòng)。血壓早期升高，晚期降低，出現(xiàn)血管收縮等類缺血癥：皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛等。因影響神經(jīng)肌肉復(fù)極過程，患者疲乏無力，四肢松弛性癱瘓，腱反射消失，也可出現(xiàn)動(dòng)作遲鈍、嗜睡等中樞神經(jīng)癥狀。

【診斷與鑒別診斷】

有導(dǎo)致血鉀增高和（或）腎排鉀減少的基礎(chǔ)疾病，血清鉀> 5.5mmol/L即可確診。臨床表現(xiàn)僅供診斷的參考，心電圖所見可作為診斷、病情判定和療效觀察的重要指標(biāo)。必須注意，血鉀水平和體內(nèi)總鉀含量不一定呈平行關(guān)系。鉀過多時(shí)，可因細(xì)胞外液水過多或堿中毒而使血鉀不高；反之，鉀缺乏時(shí)也可因血液濃縮和酸中毒而使血鉀增高。確定高鉀血癥診斷后，還需尋找和確定導(dǎo)致高鉀血癥的原發(fā)疾病。

【防治】

早期識(shí)別和積極治療原發(fā)病，控制鉀攝入。高鉀血癥對(duì)機(jī)體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是迅速降低血鉀水平，保護(hù)心臟。

（一）對(duì)抗鉀的心臟抑制作用

1.乳酸鈉或碳酸氫鈉液 作用機(jī)制：①造成藥物性堿血癥，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi);②鈉拮抗鉀的心臟抑制作用；③增加遠(yuǎn)端小管中鈉含量和Na↑+-K↑+交換，增加尿鉀排出量;④Na↑+增加血漿滲透壓，擴(kuò)容，起到稀釋性降低血鉀作用;⑤Na↑+有抗迷走神經(jīng)作用，可提高心率。方法：急重癥時(shí)，立即用11.2%乳酸鈉液60～100ml(或4%～5%碳酸氫鈉100～200ml)靜脈滴注，一般數(shù)分鐘起作用。注射中應(yīng)注意防止誘發(fā)肺水腫。

2.鈣劑 可對(duì)抗鉀的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml加等量25%葡萄糖液，緩慢靜脈注射，一般數(shù)分鐘起作用，但需多次應(yīng)用。也可用5%氯化鈣。有心力衰竭者不宜同時(shí)使用洋地黃。

3.高滲鹽水 其作用機(jī)制與乳酸鈉相似。常用3%～5%氯化鈉液100～200ml靜脈滴注，效果迅速，但可增加循環(huán)血容量，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)心肺功能。若尿量正常，也可應(yīng)用等滲鹽水。

4.葡萄糖和胰島素 使血清鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。一般用25%～50%葡萄糖液，按每4g葡萄糖給予1 IU普通胰島素持續(xù)靜脈滴注。

5.選擇性β↓2受體激動(dòng)劑 可促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，如沙丁胺醇等。

（二）促進(jìn)排鉀

1.經(jīng)腎排鉀 腎是排鉀主要器官。可給予高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液;應(yīng)用呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪等排鉀性利尿藥，但腎衰竭時(shí)效果不佳。

2.經(jīng)腸排鉀 在腸道，陽離子交換樹脂與鉀交換，可清除體內(nèi)鉀。常用聚磺苯乙烯（kayexalate，聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂）10～20g，一日口服2～3次;或40g加入25%山梨醇液100～200ml中保留灌腸。可單獨(dú)或并用25%山梨醇液口服，一次20ml，一日2～3次。

3.透析療法 適用于腎衰竭伴急重癥高鉀血癥者，以血液透析為最佳，也可使用腹膜透析。

（三）減少鉀的來源

①停止高鉀飲食或含鉀藥物；②供給高糖高脂飲食或采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少分解代謝所釋放的鉀；③清除體內(nèi)積血或壞死組織;④避免應(yīng)用庫存血;⑤控制感染，減少細(xì)胞分解。

第三節(jié) 酸堿平衡失常

一、代謝性酸中毒  

見第五篇泌尿系統(tǒng)第十一章。

二、代謝性堿中毒  

【病因和發(fā)病機(jī)制】

大多數(shù)是由于各種原因致腎小管HCO↓3↑-重吸收過多（如血容量不足，C1↑-或鉀喪失）引起。

（一）近端腎小管碳酸氫鹽最大吸收閾增大

1.容量不足性堿中毒 嘔吐、幽門梗阻、胃引流等致大量HC1丟失，而腸液中的HCO↓3↑-因未被胃酸中和而吸收過多，造成堿血癥；血容量不足，腎重吸收鈉和HCO↓3↑-增加，出現(xiàn)反常性酸性尿，血HCO↓3↑-和pH升高，導(dǎo)致容量不足性堿中毒。

2.缺鉀性堿中毒 缺鉀時(shí)，H↑+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，腎小管排H↑+增加，Na↑+、HCO↓3↑-重吸收增多，產(chǎn)生缺鉀性代謝性堿中毒，多同時(shí)伴有C1↑-缺乏。

3.低氯性堿中毒 ①胃液丟失造成一過性堿血癥，由于腎小管細(xì)胞的C1↑-減少，Na↑+、K↑+、HCO↓3↑-再吸收增加；②排鉀性利尿藥使排C1↑-多于排Na↑+；③原發(fā)性醛固酮增多癥致低氯性堿中毒。上述情況經(jīng)補(bǔ)氯后可糾正堿中毒，故稱為“對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒”。

4.高碳酸血癥性堿中毒 慢性呼吸性酸中毒（如通氣不足糾正過快，PaCO↓2急劇下降）因腎重吸收HCO↓3↑-增加而致堿中毒。

（二）腎碳酸氫鹽產(chǎn)生增加

進(jìn)入終末腎單位的Na↑+增加，一方面促進(jìn)腎泌酸，另一方面引起腎HCO↓3↑-產(chǎn)生增加（凈酸排泌增加），造成代謝性堿中毒（腎性代謝性堿中毒）。

1.使用排鉀保鈉類利尿藥 使遠(yuǎn)端腎小管中鈉鹽增加。另外，利尿藥還可造成血容量減少，低鉀血癥和低氯血癥。

2.鹽皮質(zhì)激素增加 鹽皮質(zhì)激素過多促進(jìn)腎小管Na↑+的重吸收，泌H↑+、泌K↑+增加可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

3.Liddle綜合征 造成潴鈉、排鉀，導(dǎo)致腎性代謝性堿中毒。

（三）有機(jī)酸的代謝轉(zhuǎn)化緩慢

是一過性代謝性堿中毒的重要原因。常見于糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療后，血液透析造成醋酸大量攝入等。

【代償機(jī)制】

體內(nèi)堿性物質(zhì)增多，緩沖系統(tǒng)即刻將強(qiáng)堿轉(zhuǎn)化為弱堿，使HCO↓3↑-消耗，而H↓2 CO↓3增加；抑制呼吸中樞，肺通氣減弱，CO↓2潴留，HCO↓3↑-代償性增加，腎碳酸酐酶活力減弱而H↑+形成和排泌減少，NaHCO↓3重吸收也減少，使HCO↓3↑-/H↓2CO↓3代償性恢復(fù)到20∶1，pH正常。

【臨床表現(xiàn)】

輕者被原發(fā)病掩蓋。嚴(yán)重者呼吸淺慢，由于蛋白結(jié)合鈣增加、游離鈣減少，堿中毒致乙酰膽堿釋放增多，神經(jīng)肌肉興奮性增高，常有面部及四肢肌肉抽動(dòng)、手足搐搦，口周及手足麻木。血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，致組織缺氧，出現(xiàn)頭昏、躁動(dòng)、譫妄乃至昏迷。伴低鉀血癥時(shí)，可表現(xiàn)為軟癱。

【診斷與鑒別診斷】

積極尋找和區(qū)別導(dǎo)致H↑+丟失或堿潴留的原發(fā)病因，確診依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。HCO↓3↑-、AB、SB、BB、BE增加；如能除外呼吸因素的影響，CO↓2 CP升高有助于診斷。失代償期pH> 7.45，H↑+濃度<35nmol/L；缺鉀性堿中毒者的血清鉀降低，尿呈酸性;低氯性者的血清氯降低，尿C1↑-> 10mmol/L。

【防治】

避免堿攝入過多，應(yīng)用排鉀性利尿藥或罹患鹽皮質(zhì)激素增多性疾病時(shí)注意補(bǔ)鉀，積極處理原發(fā)病。

輕、中度者以治療原發(fā)病為主，如循環(huán)血容量不足時(shí)用生理鹽水?dāng)U容，低鉀血癥者補(bǔ)鉀，低氯血癥者給以生理鹽水等，一般不需要特殊處理。嚴(yán)重者亦應(yīng)首選生理鹽水。

其他藥物有：①氯化銨：可提供C1↑-，且銨經(jīng)肝轉(zhuǎn)化后可提供H↑+。每次1～2g，一日3次口服;必要時(shí)靜脈滴注，補(bǔ)充量按每提高細(xì)胞外液C1↑- 1mmol，補(bǔ)給氯化銨0.2mmol或每降低CO↓2CP 0.45mmol/L，每千克體重補(bǔ)給2%氯化銨1ml計(jì)算，用5%葡萄糖溶液稀釋成0.9%等滲溶液，分2～3次靜脈滴注，但不能用于肝功能障礙、心力衰竭和伴呼吸性酸中毒的患者。②稀鹽酸：直接提供C1↑-和H↑+，一般10%鹽酸20ml相當(dāng)于氯化銨3g，可稀釋40倍，一日4～6次口服。③鹽酸精氨酸：對(duì)重癥堿中毒有明顯效果。④乙酰唑胺：對(duì)體液容量增加或水負(fù)荷增加的患者，碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可使腎排出HCO↓3↑-增加。

三、呼吸性酸中毒  

見第二篇呼吸系統(tǒng)第十四章。

四、呼吸性堿中毒

第四節(jié) 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常的診斷與防治注意事項(xiàng)  

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常是臨床工作中十分常見的一組病理生理狀態(tài)，可存在于多種疾病的發(fā)展過程中，這些代謝紊亂使原有病情更加復(fù)雜。在診療過程中，應(yīng)特別注意下述幾點(diǎn)。

1.應(yīng)詳細(xì)分析病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，做到正確診斷，早期防治。

2.水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常的性質(zhì)與類型往往變化迅速，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，仔細(xì)分辨、識(shí)別、區(qū)分哪些表現(xiàn)屬原發(fā)性的，哪些是繼發(fā)性紊亂；是單一性的或是復(fù)合性的；是顯性的或是潛在性的。分清緩急、主次、輕重，給予恰當(dāng)而及時(shí)的處理，隨時(shí)調(diào)整方案。

3.嚴(yán)密監(jiān)視心、肺、腎、循環(huán)功能和體重的變化。定期檢查K↑+、Na↑+、C1↑-、CO↓2 CP、BUN、肌酐、pH和動(dòng)脈血?dú)夥治?。詳?xì)記錄出入水量。

（廖二元）

第七章 高尿酸血癥與痛風(fēng)  

高尿酸血癥(hyperuricemia)與痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，但痛風(fēng)發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié).炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，才稱之為痛風(fēng)。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，后者則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

病因和發(fā)病機(jī)制不清。由于受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響，高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率差異較大。2004年山東沿海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示高尿酸血癥的患病率為23.14%，痛風(fēng)為2.84%。

（一）高尿酸血癥的形成

作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸( uric acid)主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。人體中尿酸80%來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，而來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物僅占20%。血清尿酸在37℃的飽和濃度約為420μmol/L(7mg/dl)，高于此值即為高尿酸血癥，但有性別和年齡的差異。

1.尿酸排泄減少 尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽(monosodium urate，MSU)結(jié)晶沉積。80%～90%的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。

2.尿酸生成增多 主要由酶的缺陷所致，酶缺陷的部位（圖8-7 1）：①磷酸核糖焦磷酸(5-phosphorlbosyl-alpha- 1-pyrophosphat，PRPP)合成酶活性增高，致PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶(PRPP amidotransferase，PRPPAT)的濃度或活性增高，對(duì)PRPP的親和力增強(qiáng)，降低對(duì)嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行?③次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribsyltansferase，HGPRT)部分缺乏，使鳥嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，④黃嘌呤氧化酶( xanthine oxidase，XO)活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔虎萜渌?。?種酶缺陷證實(shí)可引起痛風(fēng)，且為X伴性連鎖遺傳。

原發(fā)性高尿酸血癥常伴有肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和高血壓等，同前認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)。

（二）痛風(fēng)的發(fā)生

臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，確切原因不清。當(dāng)血尿酸濃度過高和或）在酸性環(huán)境下，尿酸可析出結(jié)晶，沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等組織，造成組織病理學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。

急性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)，因尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積處可見白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，然后釋放白三烯B↓4( LTB↓4)和糖蛋白等化學(xué)趨化因子；單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素1(IL-1)。長(zhǎng)期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨大細(xì)胞浸潤(rùn)，形成異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。原發(fā)性痛風(fēng)患者少數(shù)為尿酸生成增多，大多數(shù)由尿酸排泄障礙引起。痛風(fēng)患者常有陽性家族史，屬多基因遺傳缺陷。

原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)需建立在排除其他疾病基礎(chǔ)之上;而繼發(fā)者則主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致。

【臨床表現(xiàn)】

臨床多見于40歲以上的男性，女性多在更年期后發(fā)病。常有家族遺傳史。

（一）無癥狀期

僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，但隨年齡增長(zhǎng)痛風(fēng)的患病率增加，并與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

（二）急性關(guān)節(jié)炎期

常有以下特點(diǎn)：①多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)〓躅趾及第1跖趾關(guān)節(jié)最常見，其余依次為踝、膝、腕、指、肘;②秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎癥狀可以迅速緩解;③發(fā)熱;④初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)自行緩解，此時(shí)受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的表現(xiàn)；⑤可伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常;⑥關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶(彩圖8-7-2)是確診本病的依據(jù)。受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食以及外傷、手術(shù)、感染等均為常見的發(fā)病誘因。

（三）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)，常為多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性，嚴(yán)重時(shí)患處皮膚發(fā)亮、菲薄，破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出（彩圖8-7 -3）。形成瘺管時(shí)周圍組織呈慢性肉芽腫，雖不易愈合但很少感染。

（四）腎臟病變

主要表現(xiàn)在兩方面：

1.痛風(fēng)性腎病 起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展而呈持續(xù)性，伴有腎濃縮功能受損時(shí)夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿，最初24小時(shí)尿酸排出增加。

2.尿酸性腎石病 約10%～25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣，常無癥狀，結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石引起梗阻時(shí)導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，感染可加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

（一）血尿酸測(cè)定

血清標(biāo)本，尿酸酶法。正常男性為150～380μmol/L(2. 5～6.4mg/dl)，女性為100～300μmol/L (1.6～5.0mg/dl)，更年期后接近男性。血尿酸存在較大波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)。

（二）尿尿酸測(cè)定

限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol (600mg)，可認(rèn)為尿酸生成增多。

（三）滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查

偏振光顯微鏡下可見針形尿酸鹽結(jié)晶。

（四）X線檢查

急性關(guān)節(jié)炎期可見非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復(fù)發(fā)作后可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，特征性改變?yōu)榇╄彉印⑾x蝕樣圓形或弧形的骨質(zhì)透亮缺損（圖874）。

（五）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)與磁共振顯像(MRI)檢查

CT掃描受累部位可見不均勻的斑點(diǎn)狀高密度痛風(fēng)石影像（圖8-7-5）；MRI的T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

男性和絕經(jīng)后女性血尿酸> 420μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女性>350μmol/L(5.8mg/dl)可診斷為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)。關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對(duì)明確診斷具有一定的價(jià)值。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。

（二）鑒別診斷

1.繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風(fēng) 具有以下特點(diǎn)：①兒童、青少年、女性和老年人更多見；②高尿酸血癥程度較重；③40%的患者24小時(shí)尿尿酸排出增多；④腎臟受累多見，痛風(fēng)腎、尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，甚至發(fā)生急性腎衰竭;⑤痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀往往較輕或不典型；⑥有明確的相關(guān)用藥史。

2.關(guān)節(jié)炎 ①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：青、中年女性多見，四肢近端小關(guān)節(jié)常呈對(duì)稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見。②化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：前者關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌；后者有外傷史。兩者血尿酸水平不高，關(guān)節(jié)囊液無尿酸鹽結(jié)晶。③假性痛風(fēng)：系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累。血尿酸正常，關(guān)節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。

3.腎石病 高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)，繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，所以對(duì)尿路平片陰性而B超陽性的腎結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸并分析結(jié)石的性質(zhì)。

【預(yù)防和治療】

原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：①控制高尿酸血癥預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速終止急性關(guān)節(jié).炎的發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。

（一）一般治療

控制飲食總熱量；限制飲酒和高嘌呤食物（如心、肝、腎等）的大量攝入;每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥等；避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。

（二）高尿酸血癥的治療

目的是使血尿酸維持正常水平。

1.排尿酸藥 抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者；當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時(shí)無效；已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3.57mmol (600mg)時(shí)不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉3～6g/d；劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增。常用藥物：①苯溴馬隆(benzbromarone)：25～100mg/d，該藥的不良反應(yīng)輕，一般不影響肝腎功能；少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見。②丙磺舒(probenecid，羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，每日2次；兩周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2g/d。約5%的患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。

2.抑制尿酸生成藥物 別嘌呤醇(allopurinol)通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物者。每次100mg，每日2～4次，最大劑量600mg/d，待血尿酸降至360μmol/L以下，可減量至最小劑量或別嘌呤醇緩釋片250mg/d，與排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)有胃腸道刺激，皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。

3.堿性藥物 碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶，成人口服3～6g/d，長(zhǎng)期大量服用可致代謝性堿中毒，并且因鈉負(fù)荷過高引起水腫。

（三）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療

絕對(duì)臥床，抬高患肢，避免負(fù)重，迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好。

1.秋水仙堿(colchicine) 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，通過抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B↓4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1等炎癥因子，同時(shí)抑.制炎癥細(xì)胞的變形和趨化，從而緩解炎癥?？诜ǎ撼跏伎诜┝繛閘mg，隨后0.5mg/h或1mg/2h，直到癥狀緩解，最大劑量6～8mg/d。90%的患者口服秋水仙堿后48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后0.5mg，每天2～3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉，發(fā)生率高達(dá)40%～75%，如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量或停藥，若用到最大劑量癥狀無明顯改善時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。該藥還可以引起白細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)以及脫發(fā)等。靜脈法：秋水仙堿1～2mg溶于20ml生理鹽水中，5～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射；如病情需要，4～5小時(shí)后重復(fù)注射1mg； 24小時(shí)不超過4mg。靜脈注射時(shí)避免藥液外漏，否則可引起劇烈疼痛和組織壞死;此外靜脈給藥可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)溶血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，國(guó)內(nèi)極少靜脈給藥。

2.非甾體抗炎藥 通過抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛?；顒?dòng)性消化性潰瘍、消化道出血為禁忌證。常用藥物：①吲哚美辛，初始劑量75～100mg，隨后每次50mg，6～8小時(shí)1次。②雙氯芬酸，每次口服50mg，每天2～3次。③布洛芬，每次0.3～0. 6g，每天2次。④羅非昔布25mg/d。癥狀緩解應(yīng)減量，5～7天后停用。禁止同時(shí)服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則會(huì)加重不良反應(yīng)。

3.糖皮質(zhì)激素 上述藥物治療無效或不能使用秋水仙堿和非甾體抗炎藥時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。如潑尼松，起始劑量為0.5～1mg/ (kg·d)，3～7天后迅速減量或停用，療程不超過2周； ACTH 50U溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴?？赏瑫r(shí)口服秋水仙堿1～2mg/d。該類藥物的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但停藥后容易出現(xiàn)癥狀“反跳”。

（四）發(fā)作間歇期和慢性期的處理

治療目的是維持血尿酸正常水平（見高尿酸血癥治療），較大痛風(fēng)石或經(jīng)皮潰破者可手術(shù)剔除。

（五）其他

高尿酸血癥和痛風(fēng)常與代謝綜合征伴發(fā)，應(yīng)積極行降壓、降脂、減重及改善胰島素抵抗等綜合治療。

【預(yù)后】

高尿酸血癥與痛風(fēng)是一種終身性疾病，無腎功能損害及關(guān)節(jié)畸形者，經(jīng)有效治療可維持正常的生活和工作。急性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，若有腎功能損害預(yù)后不良。

（苗志敏）

第八章 骨質(zhì)疏松癥  

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量(bone mass)降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性O(shè)P的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾病（如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、1型糖尿病等）或全身性疾病引起。Ⅰ型原發(fā)性O(shè)P即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis， PMOP)，發(fā)生于絕經(jīng)后女性。Ⅱ型原發(fā)性O(shè)P即老年性O(shè)P，見于老年人。本章主要介紹原發(fā)性O(shè)P中的PMOP。

【病因和危險(xiǎn)因素】

正常成熟骨的代謝主要以骨重建( bone remodeling)形式進(jìn)行。更年期后，男性的BMD下降速率一般慢于女性，因?yàn)楹笳叱鳊g外，還有雌激素缺乏因素的參與。凡使骨吸收增加和（或）骨形成減少的因素都會(huì)導(dǎo)致骨丟失和骨質(zhì)量下降，脆性增加，直至發(fā)生骨折。

（一）骨吸收因素

1.性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨丟失加速，這是PMOP的主要病因；而雄激素缺乏在老年性O(shè)P的發(fā)病率中起了重要作用。

2.活性維生素D缺乏和PTH增高 由于高齡和腎功能減退等原因致腸鈣吸收和1，25 (OH)↓2 D↓3生成減少，PTH呈代償性分泌增多，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換率加速和骨丟失。

3.細(xì)胞因子表達(dá)紊亂 骨組織的IL-1、IL-6和TNF增高，而護(hù)骨素(osteoprotegerin，OPG)減少，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)和骨吸收。

（二）骨形成因素

1.峰值骨量降低 青春發(fā)育期是人體骨量增加最快的時(shí)期，約在30歲左右達(dá)到峰值骨量(PBM)。PBM主要由遺傳因素決定，并與種族、骨折家族史、瘦高身材等臨床表象，以及發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等相關(guān)聯(lián)。性成熟障礙致PBM降低，成年后發(fā)生OP的可能性增加，發(fā)病年齡提前。PBM后，OP的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度。

2.骨重建功能衰退 可能是老年性O(shè)P的重要發(fā)病原因。成骨細(xì)胞的功能與活性缺陷導(dǎo)致骨形成不足和骨丟失。

（三）骨質(zhì)量下降

骨質(zhì)量主要與遺傳因素有關(guān)，包括骨的幾何形態(tài)、礦化程度、微損傷累積、骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)的理化與生物學(xué)特性等。骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。

（四）不良的生活方式和生活環(huán)境

OP和OP性骨折的危險(xiǎn)因素很多，如高齡、吸煙、制動(dòng)、體力活動(dòng)過少、酗酒、跌倒、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、光照減少、鈣和維生素D攝入不足等。蛋白質(zhì)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉功能減退是老年性O(shè)P的重要原因。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生OP和OP性骨折的幾率越大。

【臨床表現(xiàn)】

（一）骨痛和肌無力

輕者無癥狀，僅在X線攝片或BMD測(cè)量時(shí)被發(fā)現(xiàn)。較重患者常訴腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點(diǎn)）。乏力常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或髖部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局

部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。

（二）骨折

常因輕微活動(dòng)、創(chuàng)傷、彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見于PMOP患者，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因，其突出表現(xiàn)為身材縮短；有時(shí)出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動(dòng)體位。髖部骨折多在股骨頸部（股骨頸骨折），以老年性O(shè)P患者多見，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。第一次骨折后，患者發(fā)生再次或反復(fù)骨折的幾率明顯增加。
 
（三）并發(fā)癥

駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)紺等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量和心排血量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。髖部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或喪失，長(zhǎng)期臥床加重骨丟失，使骨折極難愈合。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷

1.診斷線索 ①絕經(jīng)后或雙側(cè)卵巢切除后女性;②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材變矮或脊椎畸形;④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多種OP危險(xiǎn)因素，如高齡、吸煙、制動(dòng)、低體重、長(zhǎng)期臥床、服用糖皮質(zhì)激素等。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)的病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，但確診有賴于X線照片檢查或BMD測(cè)定，并確定是低骨量〔低于同性別PBM的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)以上但小于2.5SD〕、OP（低于PBM的2.5 SD以上）或嚴(yán)重OP (OP伴一處或多處骨折)。OP性骨折的診斷主要根據(jù)年齡、外傷骨折史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查確立。正、側(cè)位X線片（必要時(shí)可加特殊位置片）確定骨折的部位、類型、移位方向和程度; CT和MRI對(duì)椎體骨折和微細(xì)骨折有較大診斷價(jià)值；CT三維成像能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折；MRI對(duì)鑒別新鮮和陳舊性椎體骨折有較大意義。

3.病因診斷 查找其病因(表8-8-1)，并對(duì)骨折幾率作出預(yù)測(cè)。

4.骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià) 一般根據(jù)骨代謝生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果來判斷骨轉(zhuǎn)換狀況。骨代謝生化指標(biāo)分為骨形成指標(biāo)和骨吸收指標(biāo)兩類，前者主要有血清骨源性堿性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等；后者包括尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、脫氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)等。

（二）鑒別診斷

1.老年性O(shè)P與PMOP的鑒別 在排除繼發(fā)性O(shè)P后，老年女性患者要考慮PMOP、老年性O(shè)P或兩者合并存在等可能，可根據(jù)既往病史、BMD和骨代謝生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果予以鑒別。

2.內(nèi)分泌性O(shè)P 根據(jù)需要，選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改變主要為纖維囊性骨炎，早期可僅表現(xiàn)為低骨量或OP。測(cè)定血PTH、血鈣和血磷一般可予鑒別，如仍有困難可行特殊影像學(xué)檢查或動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。其他內(nèi)分泌疾病均因本身的原發(fā)病表現(xiàn)較明顯，鑒別不難。

3.血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)腫瘤的骨損害有時(shí)可酷似原發(fā)性O(shè)P或甲旁亢，此時(shí)有賴于血PTH、PTH相關(guān)蛋白(PTHrP)和腫瘤特異標(biāo)志物測(cè)定等進(jìn)行鑒別。

4.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（如肺癌、前列腺癌、胃腸癌等）或原發(fā)性骨腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤等）的早期表現(xiàn)可酷似OP。當(dāng)臨床高度懷疑為骨腫瘤時(shí)，可借助骨掃描或MRI明確診斷。

5.結(jié)締組織疾病 成骨不全的骨損害特征是骨脆性增加，多數(shù)是由于Ⅰ型膠原基因突變所致。臨床表現(xiàn)依缺陷的類型和程度而異，輕者可僅表現(xiàn)為OP而無明顯骨折，必要時(shí)可借助特殊影像學(xué)檢查或Ⅰ型膠原基因突變分析予以鑒別。

6.其他繼發(fā)性O(shè)P 見表8-8-2。有時(shí)，原發(fā)性與繼發(fā)性O(shè)P也可同時(shí)或先后存在，應(yīng)予注意。

【治療】

按我國(guó)的OP診療指南確定治療病例。強(qiáng)調(diào)綜合治療、早期治療和個(gè)體化治療l治療方案和療程應(yīng)根據(jù)療效、費(fèi)用和不良反應(yīng)等因素確定。合適的治療可減輕癥狀，改善預(yù)后，降低骨折發(fā)生率。

（一）一般治療

1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 補(bǔ)給足夠的蛋白質(zhì)有助于OP和OP性骨折的治療，但伴有腎衰竭者要選用優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并適當(dāng)限制其的攝入量。多進(jìn)富含異黃酮(isoflavone)類食物對(duì)保存骨量也有一定作用。

2.補(bǔ)充鈣劑和維生素D 不論何種OP均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，使每日元素鈣的總攝入量達(dá)800～1 200mg。除增加飲食鈣含量外，尚可補(bǔ)充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等制劑。同時(shí)補(bǔ)充維生素D 400～600 IU/d。非活性維生素D主要用于OP的預(yù)防，而活性維生素D可促進(jìn)腸鈣吸收，增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各種OP 的治療。骨化三醇〔1，25 (OH)↓2D↓3，鈣三醇〕或阿法骨化醇的常用量0.25μg/d，應(yīng)用期間要定期監(jiān)測(cè)血鈣磷變化，防止發(fā)生高鈣血癥和高磷血癥。

3.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 多從事戶外活動(dòng)，加強(qiáng)負(fù)重鍛煉，增強(qiáng)應(yīng)變能力，減少骨折意外的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)的類型、方式和量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。需氧運(yùn)動(dòng)和負(fù)重鍛煉的重點(diǎn)應(yīng)放在提高耐受力和平衡能力上，降低摔倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。避免肢體制動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力，加強(qiáng)個(gè)人護(hù)理。

4.糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差 提倡低鈉、高鉀、高鈣和高非飽和脂肪酸飲食，戒煙忌酒。

5.避免使用致OP藥物 如抗癲癇藥、苯妥英、苯巴比妥、卡巴馬嗪、撲米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴噴丁和乙琥胺等。

6.對(duì)癥治療 有疼痛者可給予適量非甾體抗炎藥，如阿司匹林，每次0.3～0.6g，每日不超過3次;或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次;或桂美辛（吲哚拉新）每次150mg，3次/日；或塞來昔布(celecoxib)，每次100～200mg，每日1次。發(fā)生骨折或遇頑固性疼痛時(shí)，可應(yīng)用降鈣素制劑。骨畸形者應(yīng)局部固定或采用其他矯形措施防止畸形加劇。骨折者應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)輔以物理康復(fù)治療，盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免因制動(dòng)或廢用而加重病情。

（二）特殊治療

1.性激素補(bǔ)充治療

(1)雌激素補(bǔ)充治療：

1)治療原則，雌激素補(bǔ)充治療主要用于PMOP的預(yù)防，有時(shí)也可作為治療方案之一。雌激素補(bǔ)充治療的原則是：①確認(rèn)患者有雌激素缺乏的證據(jù);②優(yōu)先選用天然雌激素制劑（尤其是長(zhǎng)期用藥時(shí)）；③青春期及育齡期婦女的雌激素用量應(yīng)使血雌二醇的目標(biāo)濃度達(dá)到中、晚卵泡期水平（150～300pg/ml或410～820pmo1/L），絕經(jīng)后5年內(nèi)的生理性補(bǔ)充治療目標(biāo)濃度為早卵泡期水平(40～60pg/ml)；④65歲以上的絕經(jīng)后婦女使用時(shí)應(yīng)選擇更低的劑量。

2)禁忌證：①子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌；②子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位；③不明原因陰道出血；④活動(dòng)性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常；⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑥活動(dòng)性血栓栓塞性病變。⑦其他情況，如黑色素瘤、陰道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化癥、血卟啉癥和鐮狀細(xì)胞性貧血等。伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制劑。

3)常用制劑和用量：①微?；?7-β-雌二醇，或戊酸雌二醇1～2mg/d；②炔雌醇10～20μg/d；③替勃龍(tibolone) 1.25～2.5mg/d；④尼爾雌醇1～2mg/w；⑤雌二醇皮貼劑0.05～0.1mg/d。雌、孕激素合劑(dienogest)或雌、孕、雄激素合劑的用量??；皮膚貼劑可避免藥物首經(jīng)肝及胃腸道，鼻噴雌激素制劑(aerodiol)具有藥物用量低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

4)注意事項(xiàng)：①雌激素補(bǔ)充治療的療程一般不超過5年，治療期間要定期進(jìn)行婦科和乳腺檢查，如子宮內(nèi)膜厚度>5mm，必須加用適當(dāng)劑量和療程的孕激素；反復(fù)陰道出血者宜減少用量或停藥。②一般口服給藥，伴有胃腸、肝膽、胰腺疾病者，以及輕度高血壓、糖尿病、血甘油三酯升高者應(yīng)選用經(jīng)皮給藥;以泌尿生殖道萎縮癥狀為主者宜選用經(jīng)陰道給藥。③青春期和育齡期婦女的雌、孕激素的配伍可選用周期序貫方案，絕經(jīng)后婦女可選用周期或連續(xù)序貫方案、周期或連續(xù)聯(lián)合方案。

(2)雄激素補(bǔ)充治療：用于男性O(shè)P的治療。天然的雄激素主要有睪酮、雄烯二酮及二氫睪酮，但一般宜選用雄酮類似物苯丙酸諾龍(19-去甲17-苯丙酸睪酮，nandrolonephenylpropion)或司坦唑醇(吡唑甲睪酮，stanozolol)。雄激素對(duì)肝有損害，并常導(dǎo)致水鈉潴留和前列腺增生，因此長(zhǎng)期治療宜選用經(jīng)皮制劑。

2.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulators，SERM)和選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑(SARM) SERM主要適應(yīng)于PMOP的治療，可增加BMD，降低骨折發(fā)生率，但偶可導(dǎo)致血栓栓塞性病變。SARM具有較強(qiáng)的促合成代謝作用，有望成為治療老年男性O(shè)P的較理想藥物。

3.二膦酸鹽 二膦酸鹽抑制破骨細(xì)胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明顯增強(qiáng)的代謝性骨病（如變形性骨炎、多發(fā)性骨髓瘤、甲旁亢等），亦可用于高轉(zhuǎn)換型原發(fā)性和繼發(fā)性O(shè)P、高鈣血癥危象和骨腫瘤的治療，對(duì)類固醇性O(shè)P也有良效;但老年性O(shè)P不宜長(zhǎng)期使用該類藥物，必要時(shí)應(yīng)與PTH等促進(jìn)骨形成類藥物合用。

常用的有三種：①依替膦酸二鈉（etidronate，1-羥基乙膦酸鈉）400mg/d：于清晨空腹時(shí)口服，服藥1小時(shí)后方可進(jìn)餐或飲用含鈣飲料，一般連服2～3周。通常需隔月1個(gè)療程。②帕米膦酸鈉（pamidronate，3-氨基-1羥基乙膦酸鈉）：用注射用水稀釋成3mg/ml濃度后加入生理鹽水中，緩慢靜脈滴注（不短于6小時(shí)），每次15～60mg，每月注射1次，可連用3次，此后每3月注射1次或改為口服制劑。本藥的用量要根據(jù)血鈣和病情而定，兩次給藥的間隔時(shí)間不得少于1周。③阿侖膦酸鈉（alendronate，4-氨基-1羥丁基乙膦酸鈉）的常用量為10mg/d，服藥期間無需間歇；或每周口服1次，每次70 mg。④其他新型二膦酸鹽制劑有唑來膦酸二鈉(zoledronate disodium)、氯屈膦酸二鈉(clodronate disodium)、因卡膦酸二鈉(incadronate disodium)等，可酌情選用。

用藥期間需補(bǔ)充鈣劑，偶可發(fā)生淺表性消化性潰瘍；靜脈注射可導(dǎo)致二膦酸鹽鈣螯合物沉積，有血栓栓塞性疾病、腎功能不全者禁用。治療期間追蹤療效，并監(jiān)測(cè)血鈣、磷和骨吸收生化標(biāo)志物。

4.降鈣素 降鈣素為骨吸收的抑制劑，主要適用于：①高轉(zhuǎn)換型OP；②OP伴或不伴骨折；③變形性骨炎；④急性高鈣血癥或高鈣血癥危象。主要制劑：①鮭魚降鈣素(miacalcic)為人工合成鮭魚降鈣素，每日50～100U，皮下或肌內(nèi)注射；有效后減為每周2～3次，每次50～100U。②鰻魚降鈣素(elcatonin)為半人工合成的鰻魚降鈣素，每周肌注2次，每次20U，或根據(jù)病情酌情增減。③降鈣素鼻噴劑，100 IU/d，其療效與注射劑相同。

孕婦和過敏反應(yīng)者禁用。應(yīng)用降鈣素制劑前需補(bǔ)充數(shù)日鈣劑和維生素D。

5.甲狀旁腺素(PTH) 小劑量PTH可促進(jìn)骨形成，增加骨量。對(duì)老年性O(shè)P、PMOP、雌激素缺乏的年輕婦女和糖皮質(zhì)激素所致的OP均有治療作用。PTH可單用(400～800U/d)，療程6～24個(gè)月，或與雌激素、降鈣素、二膦酸鹽或活性維生素D聯(lián)合應(yīng)用。

6.其他藥物 包括小劑量氟化鈉、GH和IGF-1等。

（三）OP性骨折的治療

治療原則包括復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗OP治療。

【預(yù)防】

加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，早期發(fā)現(xiàn)OP易感人群，以提高PBM值，降低OP風(fēng)險(xiǎn)。提倡運(yùn)動(dòng)和充足的鈣攝入。成年后的預(yù)防主要包括降低骨丟失速率與預(yù)防骨折的發(fā)生。婦女圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后5年內(nèi)是治療PMOP的關(guān)鍵時(shí)段。

（廖二元）