兒童不是成人的縮寫，兒童骨折有其特殊性。兒童骨骼未成熟，處于生長發(fā)育狀態(tài)，其骨膜較厚，并有維持骨骼縱向生長的骨骺。兒童骨骼纖維成分多，無機鈣沉積少，因此柔軟有韌性，但對螺釘?shù)葍?nèi)置物缺少足夠的把持能力。

兒童有許多特有的骨折類型，如青枝骨折、骨膜下骨折、竹節(jié)樣骨折、彎曲型骨折和骨骺骨折。多數(shù)兒童骨折不需要手術(shù)，而首選保守治療；不過，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、伴有血管損傷的骨折、伴嚴(yán)重軟組織損毀或臟器損傷的病例，手術(shù)治療則是獲得良好效果的保證。

骨骺是兒童骨骼有別于成熟骨骼的結(jié)構(gòu)，多位于長骨的兩端；骺板或生長板位于骨骺與干骺端交界處，承擔(dān)著骨骼縱向生長的功能。骨骺的出現(xiàn)與兒童的年齡相關(guān)，在診斷和治療中都有意義（圖11-1-44）。

圖11-1-44　肘部骨骺的出現(xiàn)年齡

兒童骨折手術(shù)治療時務(wù)必保證骨骺，尤其是生長板不受手術(shù)的破壞。生長板一旦破壞，會形成骨橋，引發(fā)骨骼縱向生長的停滯。如果形成的骨橋不在骨骼的中心，骨骼的縱向生長就會出現(xiàn)兩側(cè)不對稱，形成長骨力線的偏移。

術(shù)中保護骨骺的要點在于：

①復(fù)位時仔細對合生長板平面，令生長板解剖對合；

②盡量減少剝離，以免損傷Ranvier區(qū)內(nèi)生長板的靜止細胞；

③盡量使用不破壞生長板的內(nèi)固定器械，倘若骨骺骨折必須內(nèi)固定，應(yīng)盡量避免內(nèi)置物穿透生長板；如果只有穿透生長板才能固定骨塊，則必須采用直徑2mm或更細的光滑克氏針，而且操作要仔細，避免反復(fù)穿透生長板。

兒童的骨膜較厚，要充分保護以利骨折愈合，切忌因手術(shù)造成新的骨膜損傷；如果可能，手術(shù)切口盡量選擇在骨膜破裂的一側(cè)。例如，遇肱骨髁上骨折的遠端骨片橈偏，表明尺側(cè)骨膜已經(jīng)破裂，手術(shù)選擇內(nèi)側(cè)入路，直接顯露骨膜破裂處的骨折部位，復(fù)位后利用外側(cè)完整的骨膜做鉸鏈，采用張力帶原則加強固定。

骨膜是兒童骨骼橫向生長和塑形的重要結(jié)構(gòu)，也是骨骼血運的主要來源。手術(shù)操作和內(nèi)固定的時時刻刻都應(yīng)注意保護骨膜和血運，別用鋼絲直接捆扎骨折，以免阻斷骨膜的血供，實為最常見失誤性操作。與成人骨折一樣，兒童長骨粉碎性、多段性骨折也可以采用MIPO技術(shù)間接復(fù)位橋式接骨板固定。

內(nèi)固定器械的選擇在兒童骨折的手術(shù)治療中尤為重要，因為盡管近年來骨折內(nèi)固定器械有了長足的發(fā)展，但專門為兒童設(shè)計的骨折固定器械尚不多，臨床上可能需要用一些通用的內(nèi)固定器械來固定兒童骨折。

彈性髓內(nèi)釘是專門設(shè)計用于治療兒童長骨骨折的內(nèi)固定器械，避開生長板直接在干骺端進針，既能保護骨骺生長板不致破壞，又能達到長骨雙髓內(nèi)固定的目的，是目前兒童四肢長骨骨折的主流固定器械。

克氏針在兒童骨折中的應(yīng)用可謂廣泛，尤其是需要貫穿生長板固定的骨骺骨折。近年來，許多兒童骨折都采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定進行治療；無論是切開放置還是經(jīng)皮打入，克氏針尾端通常都留置體外，因為兒童骨折愈合的速度快。當(dāng)然術(shù)后需要對針尾加強護理，防止感染和滑脫。

螺釘固定通常在干骺端骨折中使用，但切忌貫穿生長板。接骨板可以用于兒童骨折手術(shù)中，但其廣泛的軟組織剝離和二次手術(shù)取出，有悖于減少創(chuàng)傷的原則。

同時，由于兒童骨骼有機成分多，缺無機鹽類，對螺釘?shù)陌殉帜芰τ邢?，?yīng)該引起治療醫(yī)生的足夠重視。可吸收材料一般不建議在兒童骨折手術(shù)中使用，特別是貫穿骨骺的應(yīng)用尚未得到足夠的實驗室和臨床數(shù)據(jù)支持。

石膏固定是最常用的制動方式，由于兒童骨骼對內(nèi)固定物尤其是螺釘?shù)陌殉至Σ?，石膏外固定在治療中的作用尤顯重要。兒童好動，自我控制力差；一旦疼痛消失，就會自由活動傷肢，很難看護。這一點在臨床上值得注意，實際上有些骨折治療失敗的病例，就是由于不使用石膏外固定或使用不當(dāng)所致。

一般而言，兒童骨折，尤其是10歲以下兒童骨折的治療，無論使用的內(nèi)固定是否堅強，都需要輔以石膏外固定作為保護。石膏固定要求超關(guān)節(jié)，即石膏固定范圍應(yīng)包括骨折端上下關(guān)節(jié)。12歲以下兒童，正確使用石膏固定后引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙的擔(dān)憂是多余的。兒童骨折的石膏固定，建議使用管型石膏，并要求有良好的塑形。石膏固定時間通常為上肢3～4周，下肢6～8周。

1.肱骨外髁骨骺分離

在兒童肘部損傷中，肱骨外髁骨折較為常見，僅次于肱骨髁上骨折，占兒童肘部骨折的第二位，約16.9%，最常見發(fā)病年齡在7歲前后。肱骨外髁骨折亦稱骨骺分離，是典型的骨骺骨折，屬于Salter-Haris骨骺骨折分型的Ⅱ型或Ⅳ型，為累及關(guān)節(jié)的骨折。

圖11-1-45　肱骨外髁骨骺分離示意圖

肱骨外髁的骨折塊包括肱骨小頭骨骺、鄰近的一部分滑車骨骺和直接位于肱骨外側(cè)的部分干骺端骨質(zhì)（圖11-1-45）。遠端骨折塊上有前臂伸肌群、肱橈肌和外側(cè)副韌帶附著。受伸肌牽拉，骨塊可有不同程度的旋轉(zhuǎn)移位，其程度取決于肱骨遠端關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂和斷裂的部位。

肱骨的骨折線通常從外上斜向內(nèi)下，如果不累及關(guān)節(jié)面，骨折塊在關(guān)節(jié)軟骨鉸鏈的作用下僅輕微向外、向后移位；如果關(guān)節(jié)軟骨也斷裂了，骨折塊受伸肌總腱牽拉，可以出現(xiàn)嚴(yán)重，甚至是180°的翻轉(zhuǎn)和移位；如果骨折線直達肱骨的滑車面，由于骨折的滑車鎖不住尺骨鷹嘴，可能發(fā)生肘關(guān)節(jié)向橈側(cè)脫位。Milch將骨折線不延伸到滑車的肱骨外髁骨折稱為Ⅰ型，將骨折線直至滑車的稱為Ⅱ型。

肱骨外髁骨折移位輕微，或是軟骨關(guān)節(jié)面鉸鏈尚在者，可以保守治療，予屈肘位管型石膏固定就行。問題是，臨床上很難判斷軟骨面是否連續(xù)，即使MRI檢查也不能完全確診。因此，石膏固定之后，這類病例仍要加強早期隨訪。因為隨著軟組織腫脹的消退，石膏外固定松弛，肱骨外髁骨折可能發(fā)生再移位，如果不能及時發(fā)現(xiàn)，將給治療帶來困難。

有鑒于此，部分學(xué)者主張對于輕微移位的肱骨外髁骨骺骨折采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定進行治療。根據(jù)移位程度將肱骨外髁骨折分為3度：Ⅰ度，移位小于2mm；Ⅱ度，移位大于2mm；Ⅲ度，嚴(yán)重移位骨塊翻轉(zhuǎn)。Ⅰ度骨折建議采用保守復(fù)位后，經(jīng)皮克氏針固定，Ⅱ度和Ⅲ度骨折需要采用手術(shù)治療（圖11-1-46）。

圖11-1-46　肱骨外髁骨骺骨折分型

（1）Ⅰ度；（2）Ⅱ度；（3）Ⅲ度

有移位的兒童肱骨外髁骨折，事關(guān)肱骨遠端關(guān)節(jié)面的平整，具有較強的手術(shù)指征。臨床上，因為軟骨面復(fù)位是否平整很難鑒別，對于復(fù)位不良的Ⅰ度病例，也有采取手術(shù)治療。兒童肱骨外髁骨折未經(jīng)治療或復(fù)位不良，發(fā)生骨折不愈合的比例比較高，畸形愈合者常出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙。在畸形愈合與不愈合的病例，晚期可能發(fā)生骨骺壞死、肘外翻畸形和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

【體位】

患者仰臥，患肢置于手術(shù)床旁小桌上，屈肘、前臂旋前。

【麻醉】

采用氣道插管及靜脈輸注+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

【操作步驟】

（1）切口：

起自肱骨外上髁以上3cm處，沿肘關(guān)節(jié)外側(cè)向前作一弧形切口，至肘以下2cm處止。

（2）顯露骨折：

分離皮下脂肪厚，多數(shù)可以看到軟組織的破損，沿破損處仔細解剖至肱骨外髁，顯露外髁骨折塊。分離暴露過程中，既要力爭清晰地顯露肱骨的關(guān)節(jié)面，又要盡量保護附著在外髁骨塊上的軟組織，以保證該分離骨塊的血供。

（3）復(fù)位與內(nèi)固定：

清理關(guān)節(jié)內(nèi)所有的積血和碎骨屑，直視下復(fù)位骨折塊。沒有翻轉(zhuǎn)的骨折端呈朝外、朝后和外側(cè)面旋后，復(fù)位時除了將骨塊朝前朝內(nèi)復(fù)位，也需要將整塊骨片向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)。如果骨塊翻轉(zhuǎn)，先要加大畸形，使骨塊松動，然后復(fù)位對合。手術(shù)中，可以在骨折塊上打上一枚短的1.5mm克氏針，利用短針旋轉(zhuǎn)和調(diào)整骨塊，幫助復(fù)位，容易成功。

需要指出的是，判斷復(fù)位效果不能僅看骨塊外側(cè)緣的對合情況，而應(yīng)該以前緣和下緣關(guān)節(jié)面完全對合為依據(jù)，這就需要暴露關(guān)節(jié)面進行觀察。影像學(xué)檢查確認(rèn)復(fù)位滿意后用巾鉗或復(fù)位鉗臨時固定，對準(zhǔn)內(nèi)上髁和干骺端分別鉆入兩枚克氏針，進行交叉固定（圖11-1-47）。

圖11-1-47　肱骨外髁骨骺分離閉合復(fù)位交叉克氏針固定

術(shù)后正側(cè)位X線片

克氏針固定后再次直視或C形臂機檢查關(guān)節(jié)面是否平整，肘關(guān)節(jié)伸屈是否存在障礙。確認(rèn)復(fù)位情況滿意后逐層關(guān)閉切口，克氏針尾端作彎曲處理，任其留置皮外。

【術(shù)后處理】

術(shù)后采用屈肘、前臂中和位管型石膏固定，固定范圍從肱骨中段到掌指關(guān)節(jié)。鼓勵患兒石膏中作肌肉鍛煉，拍攝X線片隨訪觀察復(fù)位情況。石膏固定3～4周，期滿拆除石膏再攝片復(fù)查。如果骨痂豐富，即可拔除固定鋼針，開始肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。通常經(jīng)過5～7天即可恢復(fù)到術(shù)前90%以上的活動度。如果骨痂欠豐富，固定時間可適當(dāng)延長1～2周，以屈肘位石膏后托為主。

2.肱骨內(nèi)上髁骨骺分離

肱骨內(nèi)上髁骨骺在11歲出現(xiàn)，17歲閉合。肱骨內(nèi)上髁骨骺分離在兒童肘部骨折中占11%，主要發(fā)生在9～12歲兒童，男孩多見。肱骨內(nèi)上髁骨骺是肱骨遠端整體骨骺的一部分，因此低齡兒童肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折時骨折線可以進入關(guān)節(jié)，大齡兒童肱骨內(nèi)上髁骨骺分離是關(guān)節(jié)外損傷（圖11-1-48）。此骨骺也是前臂屈肌和旋前圓肌的肌附著點。

圖11-1-48　肱骨內(nèi)上髁骨骺與肘關(guān)節(jié)囊的解剖關(guān)系

肱骨內(nèi)上髁是前臂屈肌和旋前肌的總肌起點。當(dāng)肘關(guān)節(jié)遭遇外翻暴力時，前臂屈肌的強烈收縮可使內(nèi)上髁骨骺撕脫，與肱骨干分離，甚至合并肘關(guān)節(jié)脫位。內(nèi)上髁骨骺撕脫移位的程度取決于外翻暴力的大小，也與撕脫骨塊是否帶有干骺端骨片，以及屈肌附著點撕脫時是否連帶關(guān)節(jié)囊撕裂有關(guān)。

撕脫的骨塊可能僅有輕微的分離（Ⅰ級）；可被向下拉至關(guān)節(jié)水平（Ⅱ級）；也可被夾入肘關(guān)節(jié)間隙的內(nèi)側(cè)，卡在滑車和鷹嘴之間（Ⅲ級）；甚至肘關(guān)節(jié)可完全向外側(cè)脫位，而將撕脫的內(nèi)上髁帶至肘的外側(cè)（Ⅳ級）（圖11-1-49）。

圖11-1-49　肱骨內(nèi)上髁骨骺骨折和骨骺分離分級

肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫骨折后，骨骺因前臂屈肌的牽拉而與肱骨干分離，不處理很難，或無法自行彼此靠攏直至愈合。肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫之后，前臂屈肌失去了止點，不僅影響前臂屈肌正常肌力的發(fā)揮，影響肘關(guān)節(jié)的正?；顒樱€可能在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)成堅實的軟組織瘢痕，使尺神經(jīng)溝不平整，引發(fā)尺神經(jīng)炎；合并肘關(guān)節(jié)脫位者，關(guān)節(jié)活動受到的影響將更為明顯。因此，除Ⅰ級輕微移位，均應(yīng)考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。

【體位】

患者仰臥，患肢置于手術(shù)床旁小桌上，屈肘、前臂旋后。

【麻醉】

采用氣道插管及靜脈輸注+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

【操作步驟】

以肱骨內(nèi)上髁的正常位置為中心，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長3～4cm的直切口。切開深筋膜。在Ⅲ級骨折，此時只能看到覆蓋屈肌上的肌筋膜，以及內(nèi)上髁部位的骨折面（圖11-1-50），而看不見內(nèi)上髁骨折塊和鷹嘴切跡，因為它已連同關(guān)節(jié)囊和屈肌的起點一并被卷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)。

圖11-1-50　肱骨內(nèi)上髁骨折Ⅲ級切開復(fù)位術(shù)中所見示意圖

用巾鉗或其他適用的器械夾住卷入關(guān)節(jié)內(nèi)的肌肉，令患肢肘關(guān)節(jié)外翻，以增加關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度，將骨折塊從肘關(guān)節(jié)內(nèi)輕輕拉出。注意勿將骨折塊鉗碎或撕裂；同時注意尺神經(jīng)即在此屈肌后側(cè)，勿使受傷。

將肱骨內(nèi)上髁骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，因克氏針沒有加壓作用，內(nèi)固定建議采用螺絲釘，其方向應(yīng)從內(nèi)上髁向上，將螺釘置入肱骨遠端的內(nèi)側(cè)柱中。必要時，可將尺神經(jīng)從骨折后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)游離，將其移至肘的前方，固定于屈肌和旋前肌的筋膜上，埋于脂肪組織內(nèi)（圖11-1-51）。

圖11-1-51　尺神經(jīng)前移術(shù)手術(shù)示意圖

（1）切口；（2）游離尺神經(jīng)；（3）前移尺神經(jīng)

【術(shù)后處理】

伸直位管型石膏固定4周，范圍從肱骨中段至掌指關(guān)節(jié)，前臂中和位。固定期滿拆除石膏，檢查內(nèi)髁處無壓痛存在，可以開始逐漸鍛煉肘的主動伸屈活動。螺釘通常在6個月后取出。