每當(dāng)您研究孩子肘部的X光片時，請始終尋找：

髁上骨折，移位最小

髁突骨折

滑動的橈骨頭骨骺

徑向錯位

內(nèi)側(cè)上髁的位置

肘關(guān)節(jié)骨折是兒童最常見的骨折。因為生長骨骼的解剖隨著年齡段結(jié)構(gòu)在發(fā)生變化，以及這些骨折中的一些不利的因素，使兒童在肘關(guān)節(jié)損傷后的評估變得可能很困難。在這篇綜述中，將討論肘部骨折和脫位的重要跡象。

動力學(xué)機(jī)制

過伸

肘關(guān)節(jié)的損傷可能是由于摔倒，手臂過度伸展或極度外翻造成的。上面的動圖給我們演示了過度伸展是如何導(dǎo)致髁上骨折的。關(guān)節(jié)內(nèi)積血將導(dǎo)致前脂肪墊向上移位而后脂肪向后移位。

極度外翻

另一個重要的骨折機(jī)制是肘部的極度外翻。正常的肘部已經(jīng)有外翻定位。

當(dāng)孩子摔倒在外側(cè)的手臂上時，這會導(dǎo)致極度外翻。在側(cè)面，這可導(dǎo)致橈骨的脫位或骨折，伴有或不涉及鷹嘴。當(dāng)力對肱骨有更大的影響時，極端外翻會導(dǎo)致外側(cè)髁骨折。在內(nèi)側(cè)，外翻力可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)上髁的撕脫。有時內(nèi)側(cè)上髁被困在關(guān)節(jié)內(nèi)。由于正常肘部的外翻位置，外上髁的撕脫將是罕見的。

邏輯思考

當(dāng)在創(chuàng)傷后觀察肘部的X光片時，需要對X光片進(jìn)行有條理的檢查。

你應(yīng)該問自己以下重要問題：

是否有關(guān)節(jié)積液的跡象？

在創(chuàng)傷之后，這幾乎總是表明由于骨折（可見或隱匿）而出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。

骨之間是否正常對齊？

在兒童中，脫臼是經(jīng)常發(fā)生的，并且可能非常細(xì)微。

骨化中心是否正常？

你正在尋找正常骨化中心的骨頭，這個骨化中心是否處于正常位置。

特別注意徑向骨骺和內(nèi)上髁的位置（圖）。

有細(xì)微的骨折嗎？

兒童的一些骨折非常細(xì)小。

所以你需要熟悉這些骨折的典型圖片。

脂肪墊標(biāo)志和關(guān)節(jié)積液：正常肘關(guān)節(jié)的側(cè)位片，在肱骨遠(yuǎn)端腹側(cè)可以看到脂肪墊。這是位于關(guān)節(jié)囊中的正常脂肪。背側(cè)看不到脂肪墊，是因為后脂肪位于深部髁間窩內(nèi)。

脂肪墊征fat pad sign，又稱為帆船征Sailing sign、肘關(guān)節(jié)的間接骨折征(dilmann) 、八字征。

在正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，當(dāng)肘部發(fā)生損傷，于關(guān)節(jié)內(nèi)積液 或出血，關(guān)節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。當(dāng)出現(xiàn)脂肪墊征陽性時，就提示我們必須仔細(xì)讀片，以排除骨折的可能。

在肘關(guān)節(jié)損傷的x線征象中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，脂肪墊征陽性；正位像骨皮質(zhì)成角、皺折或呈小波浪狀改變；側(cè)位像髁部“x”形皮質(zhì)斷裂成角及局部骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂模糊等征象特點(diǎn)時，均應(yīng)考慮有髁上輕微骨折的可能。

任何肘關(guān)節(jié)膨脹出血，炎癥或創(chuàng)傷都會產(chǎn)生脂肪墊征陽性。如果兒童不存在陽性脂肪墊征陽性，則不太可能發(fā)生明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。沒有骨折跡象的可見脂肪墊征陽性，應(yīng)視為隱匿性骨折。這些患者被視為具有2周夾板固定的非移位骨折。Skaggs等人在患有后脂肪墊陽性標(biāo)志但沒有可見骨折的患者中三周后X射線復(fù)查，他們發(fā)現(xiàn)75％的骨折跡象。他們得出結(jié)論，在創(chuàng)傷中，后脂肪墊的移位實際上是骨折存在的特征。然而，單獨(dú)的前脂肪墊的移位可以由于最小的關(guān)節(jié)積液而發(fā)生，并且對于骨折的特異性較低。

有兩條重要的線有助于診斷脫位和骨折。

這些是Radiocapitellar線和前肱骨線。

Radiocapitellar線：通過橈骨頸中心繪制的線應(yīng)該穿過髁骨中心，無論患者的位置如何，因為橈骨與髁骨關(guān)節(jié)連接（圖）。在橈骨頭錯位時，該線不會穿過髁骨的中心。在上圖我們看到，即使C和D沒有很好地定位，在每次射線照射時，都會穿過髁骨的中心。注意B圖髁上骨折。

上圖是另外一些例子。

前肱線。在肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，沿著肱骨前緣上繪制的線應(yīng)該穿過髁骨的中間三分之一。該線稱為前肱線。在髁上骨折的情況下，由于遠(yuǎn)端肱骨碎片的后彎曲，前肱骨線通常穿過髁骨的前三分之一或在髁骨前方。

上圖，肱前線穿過頭顱的前三分之一，肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)還可以看到脂肪墊征陽性，這表明髁突背側(cè)移位（即髁上骨折）。

骨化中心

肘關(guān)節(jié)周圍有6個骨化中心。它們出現(xiàn)并融合到不同年齡的相鄰骨骼。重要的是要知道外觀的順序，因為骨化中心總是以嚴(yán)格的順序出現(xiàn)。這種出現(xiàn)順序在助記符C-R-I-T-O-E（Capitellum - Radius - Internal or medial epicondyle - Trochlea - Olecranon - External or lateral epicondyle)）。

這些骨化中心出現(xiàn)的年齡變化很大，個體之間也存在差異。了解這些年齡并不重要，但作為一般指南，您可以記住1-3-5-7-9-11歲。

滑車有兩個或更多的骨化中心，可以使滑車呈現(xiàn)碎片狀外觀。

在側(cè)位片，滑車骨化可以突出到關(guān)節(jié)中。不應(yīng)將它們誤認(rèn)為松動的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體頭（箭頭）。

投照位置錯誤

錯誤1：肩膀高于肘部

對于真正的側(cè)視圖，肩部應(yīng)位于肘部水平。

如果肩部高于肘部，則橈骨頭部將突出于尺骨上。

正確與錯誤的投照位置。

錯誤2：手腕低于肘部

在下圖有兩個“低手腕定位”的例子，導(dǎo)致肱骨旋轉(zhuǎn)（左側(cè)：由于手腕位置較低，導(dǎo)致肱骨輕度轉(zhuǎn)移。 右：由于體位錯誤導(dǎo)致更多的旋轉(zhuǎn)）。手腕的低位導(dǎo)致肱骨的旋轉(zhuǎn)。像肱骨小頭和橈骨小頭的橫向結(jié)構(gòu)將向前移動，而像內(nèi)側(cè)上髁的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)將向后移動。

髁上骨折：這些骨折占兒童所有肘部骨折的60％以上（見表）。

超過95％的髁上骨折是由于跌倒時手臂伸直，導(dǎo)致的過度伸展型。肘部在過度伸展時被鎖定。鷹嘴被推入鷹嘴窩，導(dǎo)致前肱骨皮質(zhì)彎曲并最終破裂。如果力繼續(xù)，前皮層和后皮層都會破裂。

如果只有極小的位移或沒有位移，這些骨折可以隱藏在X光片上。

唯一的標(biāo)志是脂肪墊征陽性。通常有一些位移，前肱骨線不會穿過髁骨的中心，而是穿過頭三分之一或甚至穿過頭的前方（圖）。

根據(jù)Gartland對髁上骨折進(jìn)行分類。

Gartland I型骨折通常很難在X射線上看到，因為只有很小的位移。

大多數(shù)這些骨折包括青枝骨折或圓環(huán)骨折。診斷的唯一線索可能是積極的脂肪墊征陽性。這些患者可以用加班外固定進(jìn)行治療。

在Gartland II型骨折中存在移位，但后皮質(zhì)完好無損?？赡苡幸恍┬D(zhuǎn)。 這些骨折需要閉合復(fù)位，如果長臂模型沒有充分保持復(fù)位，則需要經(jīng)皮固定。

Gartland III型骨折完全脫位，有發(fā)生畸形愈合和神經(jīng)血管并發(fā)癥的風(fēng)險（圖）。他們需要內(nèi)固定，必要時需要開放性手術(shù)，來減少并發(fā)癥的風(fēng)險。

由于旋轉(zhuǎn)或內(nèi)側(cè)塌陷校正不充分，斷端連接位置不正，最后將導(dǎo)致經(jīng)典的“槍托g(shù)unstock”畸形。遠(yuǎn)端片段的后外側(cè)移位可能與神經(jīng)血管束的損傷有關(guān)，神經(jīng)血管束在內(nèi)側(cè)干骺端釘上移位。神經(jīng)損傷幾乎總是導(dǎo)致神經(jīng)痙攣，在3-4個月內(nèi)消退。血管損傷通常導(dǎo)致無脈，手呈現(xiàn)粉紅色的。保守治療和血管介入具有相同的結(jié)果。復(fù)原后的無脈搏和手色慘白需要進(jìn)一步檢查原因。

屈曲型骨折并不常見（占所有髁上骨折的5％）。他們通過在肘關(guān)節(jié)屈曲直接影響造成的。尺神經(jīng)損傷較為常見。與伸展類型相比，它們更可能不穩(wěn)定，因此更可能需要固定。

外側(cè)髁骨折

這種骨折是兒童第二常見的肱骨遠(yuǎn)端骨折。它們發(fā)生在4到10歲之間。當(dāng)內(nèi)翻力施加到伸展的肘部時發(fā)生這些骨折。由于前臂伸肌的拉力，它們往往不穩(wěn)定并且會移位。由于這些骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的，因此骨折是浸泡在滑液中的，因此容易發(fā)生骨不連。

根據(jù)Milch對外側(cè)髁骨折進(jìn)行分類。 它們是Salter-Harris IV骨骺溶解性骨折。

大多數(shù)是Milch II骨折，其從骨骺上方的肱骨外側(cè)干骺端行進(jìn)，并通過滑車的外側(cè)嵴退出，導(dǎo)致不穩(wěn)定的肱骨尺骨關(guān)節(jié)。

髁突骨折

Milch分類的在于骨折碎片主要是軟骨的問題。 通過軟骨的骨折線在X光片上是不可見的，因此關(guān)于分類的射線照相解釋是困難的。 因此，治療策略是基于位移（見表）的量。

未移位的骨折用長臂鑄造治療。 必須仔細(xì)監(jiān)測這些骨折，因為它們有移位的傾向。 在跟進(jìn)時，要移除外固定物后拍攝正位片和側(cè)斜位片。

一旦移位的骨折在骨折位置鞏固，治療就很困難并且充滿了并發(fā)癥。 因此，建議在最初的48小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)切除。

對于所有移位的骨折和表現(xiàn)出關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折，需要開放復(fù)位。

外側(cè)髁骨折

橫向髁骨折的診斷可能具有挑戰(zhàn)性。斷裂線有時幾乎看不見（圖）。

記住外側(cè)髁骨折是兒童第二常見的肘部骨折，這樣你就可以在相應(yīng)的部位去尋找蛛絲馬跡。由于所涉及的大多數(shù)結(jié)構(gòu)是軟骨的，因此很難知道骨折的確切程度。

髁突骨折。 在X射線上只能看到一個小的干骺端片段。 然而，分離的碎片比在射線照片上看起來更大。 斷裂延伸到滑車的側(cè)脊。 肘部可能不穩(wěn)定。

有時，骨折穿過肱骨小頭的骨化部分。 在那些情況下很容易。上圖的病例顯示外側(cè)髁骨折延伸穿過肱骨小頭的骨化部分。這是Milch I骨折， 肘部穩(wěn)定。由于存在太多位移，因此必須進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。

MRI可以有助于顯示骨折的軟骨成分的全部范圍。上圖的情況顯示了延伸到未加固的滑車脊中的骨折線。通過滑車軟骨的骨折到目前為止是內(nèi)側(cè)的，尺骨僅支撐在內(nèi)側(cè)。這意味著肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

髁突骨折

在外側(cè)髁骨折中，實際的骨折線可能非常微小，因為骨的干骺端片可能很小。

骨折碎片經(jīng)常旋轉(zhuǎn)。傾斜視圖可能會有所幫助，但通常這些都不是常規(guī)執(zhí)行（圖）。

肱骨干骺端上的髁骨過度投射可以類似外側(cè)髁骨折（圖）的影像。

髁突骨折（7）。

上圖是有兩個側(cè)髁骨折的病例。

肱骨小頭骨折

雖然側(cè)髁骨折發(fā)生在4-10歲的兒童身上，但在12歲以上的兒童中可見到孤立的髁骨骨折。肱骨小頭骨折是少見。骨折碎片的旋轉(zhuǎn)在X射線上產(chǎn)生典型的外觀（箭頭）。

內(nèi)側(cè)上髁撕脫

內(nèi)側(cè)上髁是一種隆起，因為它對肱骨的縱向生長沒有貢獻(xiàn)。它位于肘部的背側(cè)。如果手臂被轉(zhuǎn)移，它可以向后伸展到可以提示撕裂（圖）。然而，撕脫位于更遠(yuǎn)和前方。由于內(nèi)上髁是一種關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，骨折或撕脫不會出現(xiàn)脂肪墊征。

80％的撕脫性骨折發(fā)生在青春期早期達(dá)到高峰年齡的男孩身上。該機(jī)制是由于伸出的手下落，或有時由于手臂摔跤引起的急性外翻應(yīng)力。年輕運(yùn)動員（小聯(lián)盟肘部）確實發(fā)生慢性損傷。在內(nèi)側(cè)引起這些應(yīng)力破裂的機(jī)制與由于在側(cè)面上的撞擊而引起頭狀骨的骨軟骨炎的機(jī)制相同。

相關(guān)肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為50％。當(dāng)肘關(guān)節(jié)脫位并且內(nèi)側(cè)上髁被撕脫時，

它可能介于肱骨關(guān)節(jié)面和鷹嘴之間（圖）。在每一個錯位中，第一個問題應(yīng)該是“內(nèi)側(cè)上髁”在哪里。

與上述情況相同。 在復(fù)位后，上髁返回到其正常位置（由于鑄造而不能很好地看到）并且用K釘固定。復(fù)位時，骨折碎片可能會返回其原始位置或仍然被困在關(guān)節(jié)中。這可能嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)面。因此，應(yīng)該仔細(xì)研究后復(fù)位。

由于極端外翻力，關(guān)節(jié)可能會暫時打開。即使沒有肘關(guān)節(jié)脫位，撕裂的碎片也可能陷入關(guān)節(jié)。

位于關(guān)節(jié)內(nèi)的撕裂碎片可以提供診斷問題。在AP視圖中，這個片段可能會被忽略（圖）。當(dāng)滑車尚未骨化時，撕裂的碎片可以模擬滑車骨化中心。

治療

非移位骨折用1-2周石膏塑形或夾板處理。關(guān)于需要手術(shù)固定的內(nèi)側(cè)上髁的移位量存在分歧。支持手術(shù)以及內(nèi)髁骨折的非手術(shù)治療，移位5-15mm。

內(nèi)側(cè)上髁的撕脫。 內(nèi)側(cè)明顯軟組織腫脹，表明肘關(guān)節(jié)脫位。

如果病史或X線片表明肘部已經(jīng)或者脫臼，則可能存在更大的軟組織損傷，需要早期運(yùn)動。

有巨大的軟組織腫脹，這表明肘部已經(jīng)脫臼（藍(lán)色箭頭）。 看到內(nèi)側(cè)上髁被包裹在關(guān)節(jié)內(nèi)（紅色箭頭）。請注意，只有輕微的關(guān)節(jié)積液（asterix）。 內(nèi)上髁是一種關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，撕脫不會產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液。 少量關(guān)節(jié)積液可能是先前脫位的結(jié)果。MR顯示內(nèi)側(cè)上髁，肌腱附著在關(guān)節(jié)內(nèi)。

在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)撕裂的內(nèi)側(cè)上髁，并重新定位并用K釘固定。

橈骨近端骨折

在成人中，骨折通常涉及橈骨頭的關(guān)節(jié)面。然而，在兒童中，橈骨頸骨折是因為干骺骨由于不斷的重塑而變?nèi)?。通常它是Salter Harris II骨折。如果沒有位移，則很難進(jìn)行診斷（圖）。

患者的橈骨頭傾斜如果少于30°角，用保守治療。這里要意識到橈骨頭通常有一些角度（最多15°）。如果超過30°傾斜，閉合復(fù)位被執(zhí)行。

橈骨頸骨折與傾斜。 注意在肱骨和尺骨之間突出的滑車骨化，模擬關(guān)節(jié)內(nèi)碎片。

在閉合復(fù)位后X線片顯示復(fù)位不成功。 執(zhí)行K釘固定。

每當(dāng)閉合復(fù)位不能成功恢復(fù)，傾斜或無法旋轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)至60°時，K釘固定以保持縮短。

橈骨頭骨折以及橈骨頭脫位占其他肘關(guān)節(jié)損傷的50％。當(dāng)橈骨骨骺非常小時，可能會忽略滑動的橈骨骨骺（圖）。

（上圖患者四周后）

如果這些骨折未被識別或復(fù)位不成功，則可能導(dǎo)致橈骨頭過度生長，由于橈骨的骨骺有助于橈骨的長度增長，因此也可能是短橈骨。

橈骨小頭脫位

橈骨小頭脫位可以很明顯的。然而，有些位錯是細(xì)微的，并且容易被忽視，這并不罕見。在所有情況下，都應(yīng)該尋找相關(guān)的傷害。在Monteggia的原始描述中，存在橈骨脫位與近端尺骨干骨折的組合。然而，據(jù)報道尺骨沿任何地方都有骨折。特別相關(guān)的鷹嘴骨折很常見（圖）。

在兒童當(dāng)拉動前臂時，橈骨頭向遠(yuǎn)端移動，韌帶在橈骨頭上滑動并被困在關(guān)節(jié)內(nèi)。 X射線是正常的?？梢酝ㄟ^前臂旋后治愈該病癥。

（由背側(cè)皮質(zhì)的不連續(xù)性表明鷹嘴骨折）

鷹嘴骨折

兒童鷹嘴骨折的發(fā)生率低于成人。 如上所述，它們與橈骨頸骨折和徑向脫位有關(guān)。不要將隆起或其獨(dú)立的骨化中心誤認(rèn)為是骨折。隆起具有波動的微弱硬化邊緣。與骨折線相比，生長板通常具有不同的傾斜路線。

（正常鷹嘴骨化中心位于患有橈骨頸傾斜骨折的患者身上）

這些是鷹嘴骨折的一些例子。注意這些骨折是很細(xì)微。

參考：

Elbow and forearm injuries in children by T. David Cox, MD, and Andrew Sonin, MD, in Radiology of Skeletal trauma  Third edition Editor Lee F. Rogers MD

Elbow injuries in children in www.orthotheers

A site developed for Postgraduate Orthopaedic Trainees preparing for the FRCS Examination in the United Kingdom.

Pediatric Elbow fractures in Wheeless on line textbook on Orthopaedics

A site with detailed information on fractures and therapy.