（1）術(shù)前評估

首先通過內(nèi)側(cè)斜位片評估骨折塊的移位和是否伴有關(guān)節(jié)面骨折。然后判斷骨折線是否穿過骨骺，評估關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)欠裢暾?。最后對骨折塊進(jìn)行術(shù)前模擬復(fù)位固定。

（2）術(shù)中患者選擇仰臥位，患肢與軀干呈90°固定，便于術(shù)者操作和術(shù)中透視。

（3）肱骨外側(cè)髁骨折不累及骨骺（Song 1, Jakob 1）

術(shù)者確定遠(yuǎn)端骨折塊間的關(guān)節(jié)鉸鏈完整的前提下，牽拉腕關(guān)節(jié)，使前臂旋后，使連接骨折塊的肌肉松弛，并用石膏進(jìn)行固定。

（4）肱骨外側(cè)髁骨折不確定是否累及骨骺（Song 2, Jakob 1）

如果累及骨骺，且X線片無法確定骨折塊關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)欠裢暾?，則在麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)造影檢查。如果骨折塊累及骨骺，但尚未延伸到關(guān)節(jié)面(Song 2)，外側(cè)髁骨折塊可能因擠壓嵌合而無法活動。此時牽拉腕關(guān)節(jié)，保持前臂旋后，使伸肌群和旋轉(zhuǎn)肌群松弛，同時給予肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力，對骨折進(jìn)行復(fù)位（見圖2）。術(shù)者可以選擇閉合復(fù)位或經(jīng)皮撬撥復(fù)位后，再行石膏固定。如果術(shù)者確定骨折塊間的關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)峭暾模瑒t不需要固定。

圖2.示意圖(A)，術(shù)中透視(B)，術(shù)中大體照(C)。肱骨外側(cè)髁骨折塊微小移位，骨折塊之間有關(guān)節(jié)鉸鏈相連接，通過手法進(jìn)行復(fù)位(Song 2, Jakob 1)。

（5）肱骨外側(cè)髁骨折沒有完整的關(guān)節(jié)鉸鏈（Song 3 to 5, Jakob 2 to 3）

近端骨膜不完整，遠(yuǎn)端沒有完整的關(guān)節(jié)鉸鏈，骨折塊可以移動。如果外側(cè)髁骨折塊半脫位/脫位（Song 4-5），關(guān)節(jié)面塌陷且肘外翻，使骨折塊沒有足夠的空間進(jìn)行復(fù)位（見圖3）。肘關(guān)節(jié)處于外翻位時，肱骨外側(cè)髁骨折塊容易移位而發(fā)生復(fù)位丟失（見圖4）。因此復(fù)位時需要用到另外2個步驟：

圖3.肘關(guān)節(jié)旋前和內(nèi)翻時，肱骨外側(cè)髁骨折塊間隙增大，會導(dǎo)致復(fù)位失敗。	圖4.術(shù)中復(fù)位時，拇指按壓抵抗能夠防止肱骨外側(cè)髁骨塊移位，降低復(fù)位失敗率。

1）將外側(cè)髁骨折塊復(fù)位到肱橈關(guān)節(jié)的原來位置（見圖2）。術(shù)者可以牽引前臂、旋前同時給予少許內(nèi)翻應(yīng)力進(jìn)行復(fù)位。

2）復(fù)位時注意術(shù)者的大拇指置于骨折塊后面進(jìn)行抵抗，同時輔助骨折塊進(jìn)入肱橈關(guān)節(jié)。橈骨頭外翻將骨折塊壓回肱骨遠(yuǎn)端，注意防止骨折塊近端移位（見圖5）。肘關(guān)節(jié)屈曲45°復(fù)位時，術(shù)者的拇指可以起到“抗滑移作用”。將拇指置于骨折塊的后外側(cè)，防止近端骨折塊移動，同時對肘關(guān)節(jié)施加外翻應(yīng)力。C臂透視確定復(fù)位情況。

圖5. 示意圖(A)，術(shù)中透視(B)，術(shù)中大體照(C)。移位的肱骨外側(cè)髁骨折進(jìn)行手法復(fù)位，透視未見骨折塊間完整的關(guān)節(jié)鉸鏈(Song 3 to 5, Jakob 2 to 3)。

（6）固定技巧

肱骨外側(cè)髁骨折獲得滿意復(fù)位后，則需要進(jìn)行穩(wěn)定固定。通常選擇3枚2.0mm的克氏針進(jìn)行多方向固定。第一枚克氏針穿過骨折塊中間，穿過鷹嘴窩，起始點通常位于起抗滑支撐作用的拇指的前面。如果有必要，第二枚克氏針穿過滑車區(qū)域，可以對關(guān)節(jié)表面進(jìn)行微調(diào)。而且可以為骨折塊提供額外壓力。第三枚克氏針沿外側(cè)柱向上置入（見圖6）。最后注意置入克氏針時注意避免損傷正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。

圖6.示意圖(A)和術(shù)中透視(B)。肱骨外側(cè)髁骨折行經(jīng)皮復(fù)位固定。

（7）選擇長臂石膏固定

應(yīng)將前臂旋后15-20°，保持肘關(guān)節(jié)輕度外翻進(jìn)行固定。術(shù)中透視內(nèi)側(cè)斜位片非常重要，它可以顯示外側(cè)髁骨折塊的移位程度。關(guān)節(jié)造影時首選尺骨鷹嘴窩為參照點（見圖7）。使用18或20號針頭注入1-3ml稀釋的不透光染料。關(guān)節(jié)造影確定完全復(fù)位后，可以選擇合適長度的針頭，并彎曲90°固定，隨后無菌敷料包扎行長臂石膏固定，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂處于中立位。石膏固定后注意預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

圖7. 側(cè)位片顯示從鷹嘴窩置入克氏針，并沿著肘關(guān)節(jié)伸肌和旋后肌群進(jìn)針。注意肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位和內(nèi)斜位上關(guān)節(jié)面保持一致。