女，34歲，因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛15年”于今日到我科就診。
患者自訴15年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)紅腫熱痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，病后曾多次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，具體不詳。但病情未見(jiàn)明顯改善，遂到我院就診，癥見(jiàn)；四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)紅腫熱痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，四肢關(guān)節(jié)逐漸畸形，納寐一般，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
處理:
熟附子10g（先煎） 桂枝20g 白芍20g
黃芪30g 紅棗20g 炙甘草15g
炒白術(shù)20 g 細(xì)辛12g 生姜20g
執(zhí)10劑，日1劑，分三次口服。
一例經(jīng)方六經(jīng)辯證思路分析
余某，女，55歲
主訴：口干，眼干5年余
病史：患者訴5年前出現(xiàn)口干，眼干，唇干，左口角跳動(dòng)，在當(dāng)?shù)鼐驮\，排除糖尿病，甲亢，癲癇等證后考慮干燥綜合征，予清熱生津涼血等對(duì)證治療，改善不明顯，因?yàn)樾臒?，失眠診斷為焦慮癥，服用抗焦慮藥物氟西汀，病癥改善不明顯。
刻診：患者面色暗，中等身材，偏胖，患者神情焦慮。
（思路：給我的第一感覺(jué)患者沒(méi)有實(shí)熱證，看前面用的是清熱生津的藥，這個(gè)時(shí)候就需要我們判斷陰陽(yáng)，寒熱，結(jié)合上下，局部整體看看是否有實(shí)熱津液耗損的表現(xiàn)，這樣問(wèn)診會(huì)有的放矢）。
我：你口干，想喝水嗎？喜歡喝什么水？喝水后有什么感覺(jué)？
患者：口干，咽干，唇干，想喝水，每天都帶著一個(gè)杯子，到現(xiàn)在已經(jīng)喝了三杯水，我平時(shí)喝溫開(kāi)水，喝冷水會(huì)不舒服。
我：喝冷水怎么樣不舒服？
患者：會(huì)覺(jué)得胃不好。
（思路：患者口干欲飲，喜飲溫水，三陽(yáng)病都可以有口干欲飲，太陰渴而不欲飲，少陰自利而渴，厥陰消渴，三陰的渴與陰的多少有關(guān)，太陰最多，所以渴不欲飲，少陰次之，兩陰交盡為厥陰消渴，還是要辯三陰三陽(yáng)。太陽(yáng)渴卻沒(méi)有陽(yáng)明的大渴，是因?yàn)殡m為太陽(yáng)，太陽(yáng)之熱，卻是分布的，不能聚焦，而陽(yáng)明二陽(yáng)并之謂之，病位聚集在胃腸，聚焦，所以陽(yáng)明之熱，大熱，大渴，里實(shí)熱，胃家實(shí)也，用醫(yī)經(jīng)思路來(lái)理解及辨證口干渴。）
我：有怕冷發(fā)熱嗎？一振冷，一振熱嗎？
患者：沒(méi)有，這段時(shí)間沒(méi)有發(fā)燒，覺(jué)得手腳冰冷，以手掌心，腳掌心為主，沒(méi)有一陣熱，一陣?yán)涞母杏X(jué)。
我：有鼻塞，咳嗽，流鼻涕嗎？有頭痛及頸后背不舒服嗎？腰痛嗎？
患者：沒(méi)有咳嗽，流鼻涕，也沒(méi)有頭痛及后背的不舒服。
我：平時(shí)，有出汗嗎？如有，在那個(gè)部位？什么時(shí)候出的多？
患者：沒(méi)有特別的感覺(jué)，出汗不多。
（思路：患者沒(méi)有太陽(yáng)病的臨床表現(xiàn)，沒(méi)有太陽(yáng)傷寒及太陽(yáng)中風(fēng)，中醫(yī)問(wèn)診把問(wèn)寒熱放在第一位，太陽(yáng)的惡寒發(fā)熱，少陽(yáng)的往來(lái)寒熱，陽(yáng)明的但熱不寒，也需要醫(yī)師詳細(xì)的問(wèn)診，六經(jīng)辨證注重?zé)岵‘?dāng)前的脈證，注重研究機(jī)體的普遍反應(yīng)規(guī)律）
我：平時(shí)吃的怎么樣？有什么感覺(jué)，吃了會(huì)不舒服的感覺(jué)嗎？
患者：吃的比較少，胃口差，有時(shí)不想吃東西。
我：大便怎么樣？是一天幾次，還是幾天一次？大便干結(jié)嗎？有無(wú)便血？
患者：大便時(shí)爛，不成形，每天一次，小便正常。沒(méi)有便血的。
我：身體熱嗎？
患者：沒(méi)有。
我：心煩躁嗎？
患者：有的，時(shí)有心煩，這個(gè)病看了很久也不好，所以覺(jué)得心煩躁。（思路：這個(gè)煩躁，應(yīng)該是由于反復(fù)求醫(yī)，病后引起的一種焦慮表現(xiàn)。）
（思路：通過(guò)問(wèn)診，患者沒(méi)有明顯陽(yáng)明外證及里實(shí)熱的表現(xiàn)，基本可以排除陽(yáng)明病，但還需要進(jìn)一步通過(guò)腹部觸診來(lái)判別有腑結(jié)的表現(xiàn)）
我：有口苦，頭暈重嗎？
患者：沒(méi)有口苦的，沒(méi)有頭暈。
我：有沒(méi)有這兩邊的脹滿(mǎn)（我比劃著指著胸協(xié)部）
患者：沒(méi)有明顯的感覺(jué)。
（思路：少陽(yáng)證的特點(diǎn)，邪正交征，三大題綱：口苦，咽干，目眩，四大證：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，心煩喜嘔，不欲食，七大然證，通過(guò)問(wèn)診，沒(méi)有少陽(yáng)病的表現(xiàn)）
我：有沒(méi)有想吐？有沒(méi)有腹痛？
患者：沒(méi)有嘔吐的癥狀，肚子也不痛。
（思路：患者沒(méi)有典型的太陰病臨床表現(xiàn)，腹?jié)M而吐，食不下，自利甚，時(shí)腹自痛）
我：沒(méi)有疲勞，覺(jué)得累，睡又睡不著？
患者：總是覺(jué)得很累，失眠，睡不好，覺(jué)得睡不夠，眼睜不開(kāi)，眼也說(shuō)很疲倦。
（思路：患者出現(xiàn)了但欲寐的一些表現(xiàn)，精神狀態(tài)不好）
（思路：通過(guò)以前的問(wèn)診綜合分析，患者厥陰的癥狀也不甚明顯，如心中疼熱，氣上沖，饑而不欲食等上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)）
我：請(qǐng)你躺下仰臥，把兩腿伸直，兩臂沿兩脅放下，不要緊張，放松。
（復(fù)診：腹肌厚，平軟，腹溫偏冷，肚臍周壓痛，未及明顯的結(jié)節(jié)及腫大，沒(méi)有見(jiàn)腹直肌痙攣，沒(méi)有壓之氣上沖，壓悶感，沒(méi)有觸及陣水音）
（舌脈：舌淡苔白膩，脈沉細(xì)）
通過(guò)望，聞，問(wèn)，切所搜集的資料，得出四診結(jié)論如下：
【病案記錄】
【四診綜述】患者表現(xiàn)為口干，咽干，眼干，唇干，欲飲溫水，手腳冰涼，腹瀉，大便不成形，失眠，難入睡，精神疲倦，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。
【證名】太陰病
【治法】溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)化氣
【分析】患者反復(fù)診治，形成了太陰里虛寒，不能溫煦，運(yùn)化津液，津液不能上承，不能分布，再上表現(xiàn)為一派的陰虛內(nèi)熱之假象，予滋陰降火癥狀反而加重，出現(xiàn)腹瀉，手腳冰涼等陽(yáng)虛不足的表現(xiàn)，舌脈也為太陰的表現(xiàn)。
【方藥】四逆湯，五苓散證
附片10g，干姜10g，白術(shù)15g，茯苓20g
甘草10g，澤瀉10g，桂枝20g，豬苓10g
五劑，日一劑，水煎600ml，分三次服用。
3月12日復(fù)診：患者服用后癥狀好轉(zhuǎn)，口干減輕，腹瀉好轉(zhuǎn)，手腳冰冷有所改善，能夠入睡4-5小時(shí)，精神沒(méi)有那么累了。癥狀改善，繼續(xù)服用上方加仙靈脾20g。后囑患者繼續(xù)就診，患者服用五劑后也沒(méi)有再?gòu)?fù)診。
最近見(jiàn)她，是她帶兒子來(lái)給我看，詢(xún)問(wèn)之，服用后癥狀沒(méi)有完全消失，但已經(jīng)覺(jué)得明顯好轉(zhuǎn)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不再繼續(xù)服藥。
關(guān)于中醫(yī)臨證思維一定要詳細(xì)四診、腹診，按照詳細(xì)的六經(jīng)辯證來(lái)分析，這樣就不會(huì)遺漏，我的跟師學(xué)生劉敏總結(jié)了六經(jīng)辯證的詳細(xì)問(wèn)診如下：
林老師和我講了六經(jīng)辯證的鑒別陰陽(yáng)問(wèn)診思路，覺(jué)得豁然開(kāi)朗，從最簡(jiǎn)單的開(kāi)始，根據(jù)六經(jīng)辯證的提綱入手，先來(lái)判斷，病人是陰病還是陽(yáng)病，無(wú)陰即陽(yáng)。確定了主經(jīng)病后，再判斷有無(wú)合并它經(jīng)病變。只有確立了正確的辯證思路，正確的辯證方法，處方用藥方可一擊即中。
1、有無(wú)怕冷、下利清谷、嘔吐、神倦乏力、閉目似臥等虛寒表現(xiàn)，或表現(xiàn)為心煩、不寐等陰虛內(nèi)熱征象，考慮有無(wú)少陰?。ㄉ訇幹疄椴。}微細(xì)，但欲寐也）。
2、有無(wú)腹?jié)M、納差、腹痛腹瀉等脾胃虛弱癥狀，考慮有無(wú)太陰?。ㄌ幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸中結(jié)硬）。
3、有無(wú)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)，如口渴、心中疼熱、饑不欲食等上熱征象，同時(shí)伴有腹瀉等下寒征象，考慮有無(wú)厥陰?。ㄘ赎幹疄椴。?，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止）。
4、有無(wú)惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)僵，鼻塞流涕等營(yíng)衛(wèi)失和表現(xiàn)或者說(shuō)表證，考慮有無(wú)太陽(yáng)?。ㄌ?yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒）
5、有無(wú)口干、口苦、心煩欲吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭暈?zāi)垦?、納差等膽經(jīng)郁熱征象，考慮有無(wú)少陽(yáng)?。ㄉ訇?yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也）。
6、有無(wú)便秘、痞滿(mǎn)、潮熱、腹脹、口干欲飲等邪熱盛極之象，考慮有無(wú)陽(yáng)明?。?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。）
我認(rèn)為我們?cè)谂R床中需要不斷地強(qiáng)化臨床思維，如果這樣分門(mén)別類(lèi)去學(xué)習(xí)記憶的話，應(yīng)該比較容易入手，也就像我們西醫(yī)問(wèn)現(xiàn)病史一樣，從起病情況到主要癥狀的特點(diǎn)到伴隨癥狀，到有鑒別意義的陰性癥狀，緩解或誘發(fā)因素等等。按照這樣有步驟地有思考地去采集病史，方能形成對(duì)疾病更深刻和全面的認(rèn)識(shí)。
針對(duì)六經(jīng)的證問(wèn)的
當(dāng)我聽(tīng)完病人自述后，我一般都是從太陽(yáng)證逐一地往下問(wèn)。
問(wèn)珍時(shí)，我會(huì)用關(guān)愛(ài)的心去體貼他（她）
第一，從太陽(yáng)證開(kāi)始問(wèn)。（1）頭痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）惡不惡寒
第二，從陽(yáng)明證開(kāi)始問(wèn)，（1）吃的怎么樣，（2）大便怎么樣。（3）是一天幾次，還是幾天一次。
第三，從少陽(yáng)證開(kāi)始問(wèn)，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳嗚不嗚。（4）目昡不眩。
第四，從太陰證開(kāi)始問(wèn)，（1）有沒(méi)有想吐的意思。（2）有沒(méi)有下瀉的感覺(jué)。（3）有沒(méi)有腹痛表現(xiàn)。（4）有沒(méi)有饑又吃不下現(xiàn)象。
第五，從少陰證開(kāi)始問(wèn)，（1）平時(shí)是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有沒(méi)有四肢覺(jué)冷的感覺(jué)。（3）有沒(méi)有四肢無(wú)力的感覺(jué)。
笫六，從厥陰證開(kāi)始問(wèn)，（1）有沒(méi)有氣上沖心的表現(xiàn)，（2）有沒(méi)有心中痛熱的感覺(jué)。等。
我的體會(huì)，不管病人有沒(méi)有都要問(wèn)。這樣一路問(wèn)下來(lái)，病人的證就掌握在我手中了，返被動(dòng)為主動(dòng)了。如打仗一樣，我方摸清了敵方的底細(xì)了。
【眩暈】有一種眩暈，之所以不好治，是因?yàn)閷?duì)病機(jī)不清楚。現(xiàn)在咱們知道“胃降則心肺亦降”，而“胃喜潤(rùn)，潤(rùn)則胃降”。
假如胃不降則肺不降，肺不降則失去對(duì)肝升之抑制力，僅去清熱鎮(zhèn)肝是不行的，是吧。用人參，麥冬，玉竹，甘草滋胃陰，恢復(fù)人體天然右降之力之后，至于肝風(fēng)很好解決，只需用菊花與白芍就可以制伏。
由此可見(jiàn)辨證重點(diǎn)在胃，辨胃陰虛證，教材講的清楚。說(shuō)教材沒(méi)有是不妥的，那是基本功。
五行生克能干大事，不會(huì)用另當(dāng)別論。不會(huì)用就否定五行生克是不妥的。
教材有用，并且很有用！
用學(xué)術(shù)思想去統(tǒng)帥教材講的基礎(chǔ)，立刻活了。
胃陰虧與肝風(fēng)互為因果。刮大風(fēng)，土地就干燥。土地干燥，風(fēng)一來(lái)爆土揚(yáng)長(zhǎng)。這是什么？是屬于木克土范圍。
玉新:
傅青主把五行生克關(guān)系打破，認(rèn)為五行之間的關(guān)系都是陰陽(yáng)關(guān)系。
肝克脾等于肝生脾，等于脾克肝，脾生肝。
傅青主先生的認(rèn)識(shí)很符合臟腑之間的關(guān)系特點(diǎn)。
五行順生不生，逆死不死。
五藏相移，一臟有病可以轉(zhuǎn)變一身，而五行關(guān)系，六經(jīng)標(biāo)本中氣關(guān)系是最直接而容易發(fā)生的轉(zhuǎn)變之一！
麻黃連翹赤小豆湯配合阿昔洛韋口服治療水痘效果非常好。
一天能控制皮損發(fā)展，更能很好控制，呼吸道癥狀。
