體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白，腎真的出問題了嗎？

昵稱33555554 2021-01-15

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又復(fù)習(xí)了一遍生理知識(shí)！

說起尿常規(guī)這項(xiàng)檢查，我想在座的并不陌生。它是臨床上三大常規(guī)化驗(yàn)之一，但常見并不代表就可小視。咱們不妨拿起尿常規(guī)報(bào)告單看看，它里面有一個(gè)非常重要的項(xiàng)目，即“尿蛋白”。像尿蛋白出現(xiàn)陽性，一般會(huì)有“+、++、+++、++++”這樣的結(jié)果來表示，這究竟有什么意義？為什么會(huì)出現(xiàn)蛋白尿？在臨床上又該往哪些疾病方面去考慮？您是否也存在著這方面的疑慮呢，那就跟著我繼續(xù)往下看吧！

蛋白尿從何處來？

在生理狀態(tài)下我們的尿液是不會(huì)出現(xiàn)蛋白或者僅有極微量的白蛋白排出，如1天之內(nèi)小于30mg，這屬于正?，F(xiàn)象，幾乎可以忽略不計(jì)。這究竟是誰的功勞能將蛋白控制在體內(nèi)且不通過尿液往外排呢？這主要得益于我們雙側(cè)腎臟內(nèi)的數(shù)百萬個(gè)“腎小球”。怎么去形容它的重要性呢？就如同我們的房子是由一塊塊的“磚頭”所構(gòu)成，那么我們的腎臟也是一樣，它最基本的功能結(jié)構(gòu)其實(shí)就是如上所講到的“腎小球”。

這個(gè)腎小球真不簡單

從微觀結(jié)構(gòu)來講，我們的腎臟是由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管以及神經(jīng)所組成。腎單位可包含腎小體和腎小管兩部分，注意，這個(gè)腎小體就是由“腎小球”和腎小囊兩部分所構(gòu)成?？吹竭@大家是不是對(duì)腎小球有點(diǎn)感興趣了？其實(shí)我們可以把它理解成一個(gè)由入球小動(dòng)脈、出球小動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈等細(xì)小動(dòng)脈所組成的一個(gè)團(tuán)狀血管結(jié)構(gòu)。注意，這些毛細(xì)血管壁多數(shù)是由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成，正是因?yàn)樗鼈兊拇嬖?，就?gòu)成了一張具有“半透膜”性質(zhì)的濾過膜。

排出代謝物，就靠它！

咱們腎小球主要的功能是什么？主要是起到一個(gè)濾過作用，它的濾過功能是我們?nèi)梭w代謝產(chǎn)物排出的主要方式。而它發(fā)揮濾過功能就是得益于上面講到的這個(gè)“濾過膜”。下面我們?cè)賮矸治鲆幌聝?nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞分別有何作用，先說這內(nèi)皮細(xì)胞，它呈扁平狀的覆蓋在毛細(xì)血管壁的腔側(cè)，胞體布滿小孔。

內(nèi)皮細(xì)胞主要是起到抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物質(zhì)的作用。再來談?wù)勥@基底膜，它一共可分為三層，中層為致密層，富有帶負(fù)電荷的涎酸蛋白，內(nèi)外層比較稀疏，我們稱之為疏松層，富含陰離子硫酸肝素。基底膜對(duì)維持正常的腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞及構(gòu)成濾過屏障起著重要的作用。最后來看看臟層上皮細(xì)胞，也就是足細(xì)胞。它是終末分化細(xì)胞，通過稀疏的足突附著于基底膜上，而足突的間隙則由一層膜所封閉。

那么就有科研團(tuán)隊(duì)通過研究發(fā)現(xiàn)，這足細(xì)胞有多種的裂隙膜蛋白，如Nephrin、Podocin等，這些蛋白質(zhì)分子相互插入就構(gòu)成了腎小球?yàn)V過屏障的分子篩，它就能防止我們體內(nèi)的各種中、大分子量蛋白質(zhì)漏出，而一旦這些裂隙蛋白出現(xiàn)缺乏或者突變這個(gè)分子篩就失效了，這種狀態(tài)下就會(huì)引起大量的蛋白尿。所以我們的腎臟雖然只有小小的一個(gè)拳頭大，但卻是巧奪天工，麻雀雖小，五臟俱全。

屏障損傷，尿蛋白即可陽性

濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，主要為糖蛋白，這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)會(huì)排斥帶負(fù)電荷的“血漿蛋白”，限制它們的濾過。因此腎小球?yàn)V過屏障作用主要包括分子屏障和電荷屏障。如果因疾病的因素導(dǎo)致任意一個(gè)屏障的損傷均可使大量的高分子量蛋白漏出，當(dāng)超過近端腎小管重吸收能力時(shí)，這些蛋白即可出現(xiàn)在終尿之中，這時(shí)候化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)時(shí)即可提示陽性。

蛋白尿會(huì)與哪些疾病相關(guān)聯(lián)？

上面通過詳細(xì)的理論分析，下面我們?cè)賮斫Y(jié)合臨床，也就是說當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，我們?cè)撟骱慰紤]呢？

其實(shí)從大方向來講，無非就這四種情況：

一、蛋白來源于腎小球，這也是臨床上最為常見的類型，那么分別有哪些腎小球疾病會(huì)引發(fā)蛋白尿呢？具體如腎小球腎炎、IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、微小病變型腎病等，這種類型所漏出的尿蛋白量往往還比較大，多于3.5g/d，其蛋白的成分以白蛋白等中大分子為主。

二、蛋白來源于腎小管，也就是說由于疾病原因?qū)е挛覀兊哪I小管出現(xiàn)了病變，這就會(huì)導(dǎo)致它重吸收蛋白的能力出現(xiàn)下降，使得正常從腎小球?yàn)V過的小分子蛋白沒能有效地被腎小管重吸收，這種類型的蛋白量一般小于2g/d，具體可見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、汞鎘鉍等重金屬中毒引發(fā)的腎損害。

三、溢出性蛋白尿，上面我也講到，腎小球的分子屏障和濾過屏障主要是起到防止體內(nèi)中大分子的蛋白質(zhì)漏出，但其實(shí)血液循環(huán)中存在著大量的可以從腎小球自由濾過的小分子蛋白，這些小分子蛋白在經(jīng)過腎小管時(shí)往往會(huì)被重吸收回去，但如果因疾病的原因這些小分子蛋白超過了腎小管的重吸收極限，從而通過尿液排出體外，具體可見于多發(fā)性骨髓瘤引起的輕鏈尿、橫紋肌溶解引起的肌紅蛋白尿、溶血引起的血紅蛋白尿。

四、組織性蛋白尿，具體可見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病向尿液中分泌蛋白質(zhì)從而引發(fā)蛋白尿，這種類型尿蛋白含量一般比較低，多數(shù)小于0.5g/d，很少大于1g/d。

當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿了，該如何應(yīng)對(duì)？

這就說到解決辦法了，但尿常規(guī)提示蛋白陽性就想要直接定性診斷那未免太過局限，而且也可能受到標(biāo)本的影響，這時(shí)候其實(shí)可以動(dòng)態(tài)復(fù)查尿常規(guī)并進(jìn)一步做尿微量白蛋白檢測(cè)、尿蛋白/肌酐比值、24小時(shí)尿蛋白定量，且結(jié)合具體病史、癥狀、體格檢查來系統(tǒng)的評(píng)估。

這時(shí)候可有兩種結(jié)果：

一、僅僅是單純的生理性蛋白尿，也就是說并不是由于臟器病變引發(fā)，如功能性蛋白尿、體位性蛋白尿。

二、確實(shí)是病理性蛋白尿，這時(shí)候具有腎穿刺適應(yīng)證的及時(shí)進(jìn)行穿刺，明確病理，然后對(duì)癥用藥。如是由急性腎損傷、腎盂腎炎、尿路腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解、溶血等繼發(fā)因素引起的，那積極治療原發(fā)病，原發(fā)病控制了蛋白尿自然好轉(zhuǎn)。

蛋白尿只是個(gè)癥狀，不能算是診斷名詞，所以我們需要像名偵探柯南破案一樣，針對(duì)蛋白尿發(fā)生的原因進(jìn)行抽絲剝繭，最終揪出引起蛋白尿的真兇，這就是蛋白尿的臨床診療思路。

來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

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