作者：江蘇省無(wú)錫市華源中醫(yī)養(yǎng)生堂   王曉雷主任

【摘要】蛋白尿是慢性腎炎和腎病綜合征中最重要表現(xiàn)。臨床上根據(jù)蛋白尿病人的不同特征,可以歸屬于中醫(yī)的“陰水”、“虛損”范疇。

血液中常會(huì)有定量的對(duì)人類生命活動(dòng)不可或缺的蛋白存在。一部分的蛋白會(huì)在腎臟的絲球體中過(guò)濾進(jìn)入尿液中，由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)作用和腎小管的重吸收作用而回到血液中。健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150mg)，正常范圍內(nèi)定性為陰性，記為（-）。但是當(dāng)腎臟與尿管出現(xiàn)障礙時(shí)，就會(huì)漏出多量的蛋白變成蛋白尿。尿中蛋白質(zhì)含量多達(dá) 0.15g/24h以上時(shí)，稱蛋白尿，尿常規(guī)定性為陽(yáng)性。如果尿蛋白含量≥ 3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。

【關(guān)鍵詞】蛋白尿 慢性腎炎  中醫(yī)治療  經(jīng)典古方  典型病例  臨床體會(huì)

一、蛋白尿的形成

蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔；電荷屏障——負(fù)電荷。

（一）機(jī)械屏障——濾孔

腎小球?yàn)V過(guò)屏障從里向外由三層構(gòu)成

1．內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過(guò)窗孔；但可以阻止血細(xì)胞通過(guò)，起到血細(xì)胞屏障的作用。

2．中層是非細(xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過(guò)基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過(guò)的主要屏障。

3．外層是腎小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過(guò)裂隙隔膜，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過(guò)，是濾過(guò)的最后一道屏障。

內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和裂隙隔膜共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過(guò)膜。濾過(guò)膜上大小不同的濾過(guò)孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過(guò)，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過(guò)較大的孔道，一般來(lái)說(shuō)，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過(guò)。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過(guò)。

（二）電荷屏障——負(fù)電荷

濾過(guò)膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過(guò)膜的通透性還決定于被濾過(guò)物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過(guò)。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過(guò)濾過(guò)膜。

當(dāng)各種病理?yè)p傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會(huì)吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì)造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。

腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過(guò)孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì)導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

二、蛋白尿的病因

當(dāng)腎小球、腎小管發(fā)生病變時(shí)，如各期腎炎、腎病以及高血壓發(fā)生腎動(dòng)脈硬化時(shí)，均可出現(xiàn)蛋白尿；各種細(xì)菌性感染，如腎盂腎炎、腎結(jié)核、敗血癥等亦可出現(xiàn)蛋白尿；非感染性疾病，如腎結(jié)石、多囊腎、腎淀粉樣變性以及休克、嚴(yán)重肌肉損傷、發(fā)熱、黃疸、甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血及白血病等，也可出現(xiàn)蛋白尿。

生理性蛋白尿常見(jiàn)于食高蛋白飲食后，精神激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間受寒、妊娠等，都可能出現(xiàn)暫性的蛋白尿，但尿蛋白定性一般不超過(guò)+。

一般說(shuō)來(lái)，持續(xù)性的蛋白尿往往代表腎臟有病變。尿蛋白的多少反映了病變程度，臨床可據(jù)此作療效觀察。然而，需要特別指出的是，腎小球病變到了晚期，由于大量腎單位廢損，使蛋白濾出減少，尿蛋白檢查反而減少或消失，這并不代表腎臟病變的減輕。

（一）腎性蛋白尿

1．腎小球性蛋白尿：見(jiàn)于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。繼發(fā)性見(jiàn)于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動(dòng)脈硬化等。代謝性疾患見(jiàn)于痛風(fēng)腎。

根據(jù)病變?yōu)V過(guò)膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種：

（1）選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無(wú)大分子量的蛋白（IgG,、IgA、IgM、C3、C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。

（2）非選擇性蛋白尿：說(shuō)明腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重?fù)p傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，補(bǔ)體；中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質(zhì)，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見(jiàn)于原發(fā)性腎小球疾病，如急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預(yù)后較差。劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴(yán)寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。

2．腎小管性蛋白尿：最常見(jiàn)各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。

3．腎組織性蛋白尿：又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。

（二）非腎性蛋白尿

1．體液性蛋白尿又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。

2．組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。

3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細(xì)胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

三、中醫(yī)治療

(一)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

“蛋白質(zhì)”是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì),屬于中醫(yī)學(xué)“精”,“精微”等概念。腎臟疾病出現(xiàn)蛋白尿,屬于中醫(yī)學(xué)“精氣下泄”范疇。脾不攝精、腎不藏精,而精氣不固,精微下泄是出現(xiàn)蛋白尿的直接病機(jī);肝失疏泄、肺失布精,也可影響脾腎而出現(xiàn)蛋白尿;濕熱、風(fēng)邪、瘀血等實(shí)邪壅阻,精微外泄亦可致蛋白尿。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“蛋白尿”名稱，但從臟腑功能及病機(jī)有關(guān)論述，應(yīng)屬"虛損"，"精氣下泄"范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白尿的長(zhǎng)期不消退與脾腎兩虛有關(guān)，脾虛則健運(yùn)失司，清濁不分；腎虛則氣化無(wú)權(quán)，封藏失司，以致精微下泄。蛋白尿痼疾除重視脾腎外，還與肺的宣發(fā)敷布，氣化功能，肝的氣血疏泄，升降功能密切相關(guān)，臨床上不可忽視。

腎炎蛋白尿病人初期多以面目浮腫為特征，《素問(wèn)平人氣象論》云：“面腫日風(fēng)”。此外，腎炎蛋白尿患者小便多有大量泡沫，也為風(fēng)動(dòng)之象。可見(jiàn)，風(fēng)邪在腎炎蛋白尿發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用。

另外還發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有濕熱也就沒(méi)有腎炎，因?yàn)闊o(wú)論慢性腎炎哪種類型和那個(gè)階段，其特點(diǎn)是尿中蛋白，管型和混濁，《素問(wèn)至真要大論》謂：“水液渾濁，皆屬于熱”,故此混濁乃濕熱證的顯著標(biāo)志。有統(tǒng)計(jì)資料表明，原發(fā)性腎小球疾病濕熱證的發(fā)病率為69.7%說(shuō)明濕熱證在本病極為常見(jiàn)。

慢性腎炎蛋白尿纏綿難愈，“久病多瘀”。因此認(rèn)為，血瘀是本病發(fā)展過(guò)程中普遍存在的病理現(xiàn)象，因虛致瘀，因瘀正愈虛?？梢哉f(shuō)濕熱與瘀血并存是本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。

（二）中醫(yī)臨床治療方法

蛋白尿可由腎氣虛衰引起，亦可因其它臟腑功能失?；虿⌒皟?nèi)擾所造成，其中腎氣失固，蛋白精微失守，漏泄于尿中排出體外是其主要病機(jī)。臨床上多表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，病程冗長(zhǎng)，病情遷延難愈。治療慢性腎炎蛋白尿既要重視腎虛失固的主要矛盾，還要注意辨明引起腎氣失固的各種原因，然后針對(duì)這些因素治療。

（三）中醫(yī)治療慢性腎炎蛋白尿的典型病例

慢性腎病患者長(zhǎng)期的蛋白尿,不僅僅會(huì)丟失蛋白造成低蛋白血癥,而且也是導(dǎo)致腎臟疾病進(jìn)一步加重、惡化的主要原因。中醫(yī)藥在慢性腎病蛋白尿的治療方面積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn),有獨(dú)特的療效。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論,結(jié)合自己的體會(huì),談?wù)勚嗅t(yī)對(duì)慢性腎病蛋白尿的認(rèn)識(shí)及其辨治思路。

1．患者陳某、女、65歲，常熟市人，病史慢性腎炎16年，腎病高血壓10年。癥見(jiàn)頭面眼瞼或全身浮腫，胸腹?jié)M悶，尿少短赤，舌苔黃膩，脈沉弦，尿檢蛋白量多，遷延不愈，選用胃苓湯合防己黃芪湯加減治療。藥用蒼術(shù)（泔浸）30g、陳皮15g、厚樸（姜制）15g、甘草（蜜炙）10g、澤瀉15g、豬苓15g、茯苓（去皮）15g、白術(shù)20g、桂枝12g、防己15g、黃芪30g、玉米須30g、白茅根30g、薏苡仁30g、川牛膝15g、丹參15g當(dāng)歸15g。本法為利水祛濕法，適用于慢性腎炎濕熱或濕濁內(nèi)盛，迫精外瀉之證。

2．患者陸某、男、53歲，江陰市人，病史高血壓10年、慢性腎炎12年。癥見(jiàn)面色黧黑，皮膚有瘀點(diǎn)(斑)，腰痛如刺，固定不移，蛋白尿同時(shí)伴有血尿，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，尿蛋白久治不愈，方選濟(jì)生腎氣丸合益腎湯加減。藥用川牛膝15g、丹參15g、車前子15g、熟地30g、山藥30g、山萸肉25g、茯苓25g、白術(shù)30g、澤瀉15g、益母草15g、丹皮15g、當(dāng)歸15g、紅花12g、赤芍12g、桃仁15g、生山楂20g、三七12g（打細(xì)粉沖服）。本法為活血祛瘀法，適用于慢性腎炎伴高血壓或三高患者的瘀血內(nèi)阻、腎氣失固之證。

3．患者吳某、男、53歲，無(wú)錫市人，病史高血壓12年，慢性腎炎15年。癥見(jiàn)頭暈脹痛，急躁易怒，少寐多夢(mèng)，顏面潮紅，腰酸耳鳴，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)，尿檢蛋白量多，久治不愈，方用天麻鉤藤飲加減。藥用天麻15g、梔子12g、黃芩10g、杜仲15g、益母草15g、桑寄生15g、夜交藤25g、茯神25g、川牛膝15g、鉤藤（后下）15g、石決明（先煎）25g、地龍15g、僵蠶15g、白蒺藜15g、夏枯草30g、蜈蚣3條、全蝎子5g、丹參15g。本法為平肝熄風(fēng)法，適用于慢性腎炎陰虛陽(yáng)亢，虛火擾腎之證。

4．患者顧某、男、48歲，無(wú)錫市人，病史慢性腎炎15年，高血壓13年，癥見(jiàn)面色浮白，神疲肢倦，納少便溏，脘腹脹滿，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)弱，尿檢蛋白量多，方用參苓白術(shù)散加減。藥用黃芪30g、黨參25g、茯苓30g、白術(shù)25g、山藥25g、蓮子肉15g、葛根20g、升麻10g、丹參15g、川牛膝12g、當(dāng)歸15g、川斷30g。本法為健脾益氣法，適用于慢性腎炎之脾氣虛弱證。

5．患者劉某、女、37歲，無(wú)錫市人，病史慢性腎炎11年，高血壓3年，癥見(jiàn)乳蛾腫痛，瘡癤紅腫，皮膚濕疹，發(fā)熱口苦，尿赤，舌紅，苔黃或白，脈滑數(shù)，尿檢蛋白增多，久治不愈，方用五味消毒飲加減。藥用金銀花30g、連翹25g、紫花地丁15g、蒲公英30g、玄參25g、大青葉30g、紫草15g、七葉一枝花15g、苦參15g、土茯苓15g、白鮮皮12g、地膚子12g、當(dāng)歸15g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、牛膝15g、丹參15g、赤芍15g、黃芪25g。本法為清熱解毒法，適用于慢性腎炎熱毒或濕毒壅滯，內(nèi)攻于腎之證。

6、患者張某、男、47歲，張家港市人，病史慢性腎炎5年，高血壓4年，尿檢蛋白量多，久治不愈，癥見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，頭痛肢酸，噴嚏流涕，或喉癢咳嗽。但見(jiàn)惡寒較重，舌苔白，脈浮緊等，治宜祛風(fēng)散寒，方選荊防敗毒散加減，常用藥有蘇葉12g、荊芥15g、防風(fēng)15g、穿山龍15g、青風(fēng)藤12g、蒼耳子10g、川牛膝15g、丹參15g、當(dāng)歸15、白芍15g、白術(shù)25、黃芪25g、桂枝15g。

本法為祛風(fēng)法，適用于慢性腎炎因外感風(fēng)邪，內(nèi)擾及腎而致病情加重、尿蛋白增多之證。

若兼挾熱者，則有發(fā)熱較甚，咽痛口干，痰黃，溲赤，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，治用祛風(fēng)清熱。方用銀翹散加減，常用藥有金銀花、連翹、牛蒡子、魚腥草、板藍(lán)根、紫花地丁、蟬蛻、川牛膝、丹參、赤芍、當(dāng)歸等。

若兼氣虛者，多見(jiàn)感冒反復(fù)發(fā)作，惡風(fēng)多，舌偏淡，脈浮緩，治宜益氣祛風(fēng)，選用玉屏風(fēng)散加減，常用藥如黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓等。

7、患者張某、男、58歲，上海市人，病史慢性腎炎15年，高血壓9年，尿檢蛋白量多，久治不愈，癥見(jiàn)腰膝酸軟，下肢水腫，頭暈?zāi)垦?，納少口淡，口干少飲，畏寒肢冷，自汗頻出，便溏尿頻，舌苔白，脈沉緩等，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣散寒，方選右歸飲加減，藥用人參15g，熟地30g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞15g，甘草9g，杜仲25g，肉桂10g，制附子15g，牛膝15g，丹參15g，川斷25g，菟絲子15g當(dāng)歸15g。水煎，空腹溫服。

如氣虛血脫，或厥，或昏，或汗，或暈，或虛狂，或短氣者，必大加人參、白術(shù)；如火衰不能生土，為嘔噦吞酸者，加炮干姜；如陽(yáng)衰中寒，泄瀉腹痛，加人參、肉豆蔻；如小腹多痛者，加吳茱萸；如淋帶不止，加補(bǔ)骨脂；如血少血滯，腰膝軟痛者，加當(dāng)歸。

本法為溫補(bǔ)腎陽(yáng)法，適用于慢性腎炎,因腎陽(yáng)不足，陽(yáng)衰陰勝，腰膝瘦痛，神疲乏力，畏寒肢冷，咳喘，泄瀉，脈弱者。病延日久及腎而致病情加重、尿蛋白增多之證。

（四）針灸治療

針灸治療蛋白尿，穴取:①大椎,肩鹛,曲池,合谷,內(nèi)關(guān),足三里,陰陵泉,肺俞,水分;②合谷,太沖,曲池,血海,三陰交,曲澤,委中,足三里,陰陵泉,脾俞,腎俞.雙側(cè)取穴,先針背部俞穴,留針,針后加灸;次針足三里透陰陵泉,留針;再針其他部位,自上而下,不留針.2組穴位交替使用。

結(jié)束語(yǔ)

中醫(yī)對(duì)慢性腎炎蛋白尿的病位病機(jī)認(rèn)識(shí)日趨一致，在治療方面也取得一定進(jìn)展，但仍有許多問(wèn)題有待探索和改進(jìn)。如診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)有待于統(tǒng)一，治療方法需要進(jìn)一步規(guī)范，療程較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步提高。今后需加強(qiáng)對(duì)本病的理論研究、臨床病機(jī)的探討，臨床用藥的簡(jiǎn)練，明確療效標(biāo)準(zhǔn)，逐漸篩選出有實(shí)驗(yàn)依據(jù)，療效肯定的專方專藥，以應(yīng)用于臨床治療，從而提高療效，縮短病程，鞏固效果。

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