臨床上蛋白尿最為常見，也慢性腎臟病重要臨床表現(xiàn)之一，幾乎所有的慢性腎臟病，都會(huì)有蛋白尿的表現(xiàn)，蛋白尿也是腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制，尿蛋白的產(chǎn)生主要有3種形式：腎小球?yàn)V過膜通透性增加，大分子蛋白濾出增加，是導(dǎo)致腎小球疾病蛋白尿的主要原因；近端小管重吸收功能障礙導(dǎo)致小分子蛋白尿增多，也是產(chǎn)生蛋白尿的原因之一；血漿中某些小分子蛋白質(zhì)成分異常增多，腎小球?yàn)V過蛋白量增多，超過腎小管重吸收能力，也可出現(xiàn)蛋白尿。因此，根據(jù)產(chǎn)生蛋白尿的機(jī)制不同，可將其分為以下5類。

1、腎小球性蛋白:腎小球性蛋白尿在腎臟病臨床最常見，是由于腎小球?yàn)V過膜通透性增加，引起大分子蛋白濾出。微小病變腎病患者腎小球?yàn)V過膜通透性增加主要是由于濾過屏障上陰離子電荷消失，濾膜失去靜電屏障作用，濾出的主要成分是白蛋白，占尿蛋白的85％～99％。而在其他腎小球疾病中，由于腎小球毛細(xì)血管壁的病變，濾過膜解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腎小球?yàn)V過膜機(jī)械屏障破壞，通透性增加，從而導(dǎo)致蛋白尿。此種原因產(chǎn)生的蛋白尿主要是非選擇性蛋白尿，尿蛋白電泳可發(fā)現(xiàn)一些大分子蛋白成分如免疫球蛋白、巨球蛋白。腎小球性蛋白尿每天排泄量不ー，24h尿蛋白量可以＜1g，極少數(shù)情況下也可多達(dá)30g。

2、腎小管性蛋白:腎小管性蛋白尿?yàn)樾》肿拥鞍啄颍怯捎谙忍煨曰颢@得性腎小管間質(zhì)疾病，使近端腎小管功能受損，正常由腎小球?yàn)V出的小分子蛋白質(zhì)重吸收障礙大量出現(xiàn)在尿液中，而白蛋白的清除率仍在正常范圍。與腎小球性蛋白尿不同，白蛋白僅占腎小管性蛋白尿的5％－25％。大部分尿蛋白由數(shù)十種分子量在15000－40000的小分子蛋白質(zhì)組成。腎小管性尿蛋白量較少，通常＜1g/24h，很少達(dá)到2g/24h。腎小球腎炎時(shí)，腎小管性蛋白尿常伴隨腎小球性蛋白尿存在或被其掩蓋（混合性蛋白尿）。醋酸纖維素或聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS－PAGE）是分析蛋白尿成分簡易方法，在診斷和評(píng)估腎小管性蛋白尿起重要作用。一些特殊檢查方法如放射免疫測定法和酶聯(lián)免疫吸附測定法可以檢測一些小分子微球蛋白。其他小分子蛋白包括溶菌酶、a1微球蛋白（分子量30000）和視黃醇結(jié)合蛋白（分子量21000），對(duì)發(fā)現(xiàn)單純的腎小管損傷或腎小球疾病時(shí)伴有小管損傷有重要作用。這些小分子蛋白質(zhì)在正常人尿液中只有痕跡量，而在腎小管性蛋白尿時(shí)卻大量增加，因此，如果發(fā)現(xiàn)尿中小分子蛋白成分增加，提示有近端腎小管重吸收障礙。有機(jī)溶劑導(dǎo)致的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)大量混合性蛋白尿，尿蛋白定量常常＞5g/24h，大分子和小分子蛋白尿同時(shí)存在。腎小球機(jī)械屏障和電荷屏障破壞，腎小管重吸收功能障礙均參與了蛋白尿發(fā)生。此類患者腎臟病理檢查常常并發(fā)明顯腎小管間質(zhì)病變，對(duì)治療反應(yīng)和預(yù)后較差。

3、溢出性蛋白尿:又名腎前性蛋白尿。腎臟本身正常，腎小球?yàn)V過膜及腎小管的重吸收功能也正常。由于血漿中某些小分子蛋白質(zhì)成分異常增多，通過腎小球?yàn)V過蛋白量增多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎小管重吸收的能力因而產(chǎn)生蛋白尿，稱為溢出性蛋白尿。溢出性蛋白尿與腎小管性蛋白尿相近，同樣是小分子蛋白質(zhì)。溢出的蛋白可以是免疫球蛋白輕鏈、肌紅蛋白、血紅蛋白、溶菌酶、淀粉酶等。臨床上最典型的溢出性蛋白尿?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤患者，血液中出現(xiàn)的大量免疫球蛋白輕鏈，其他一些疾病如原發(fā)性淀粉樣變性、輕鏈沉積病和免疫管狀腎小球病患者血液中也可以出現(xiàn)小分子蛋白成分。特異性抗血清免疫固定電泳檢測出單克隆蛋白是臨床上最準(zhǔn)確和靈敏的方法。

4、分泌性蛋白尿:尿中所含的蛋白質(zhì)是由腎臟組織本身產(chǎn)生和分泌，如 Tamm－h(huán)orsfall蛋白。Tamm－ Horsfall蛋白通常由髓襻升支粗段和近端集合管分泌，常與白蛋白和其他一些血漿蛋白如免疫球蛋白一起組成管型，每天有20～30mg/24h蛋白尿來源于腎小管和下尿路，多為分子量200000左右多聚體糖蛋白，其他一些分泌的蛋白包括尿道上皮分泌的IgA。

5、組織型蛋白尿:是指腎或其他組織結(jié)構(gòu)成分從尿中丟失引起的蛋白尿，正常尿液中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，它們屬于小分子蛋白或多肽，但總量很少。如GBM成分、腎小管刷狀緣和溶酶體蛋白也可少量出現(xiàn)在尿中，在疾病狀態(tài)下這些蛋白質(zhì)成分可以增加。

6、特殊類型的蛋白尿:

（1）功能性蛋白尿，功能性蛋白尿是指正常人出現(xiàn)的暫時(shí)的、輕度良性蛋白尿，也稱為一過性蛋白尿。一些健康人尿液檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定性通常為微量或（＋），主要見于高溫環(huán)境、高熱、寒冷、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、交感神經(jīng)高度興奮等。這些因素刺激了原本正常的腎臟，腎小球毛細(xì)血管通透性増加，導(dǎo)致蛋白尿。誘因去除后蛋白尿很快消失。2％～5％的兒童，5％的中青年，16％的老年人可因?yàn)樯鲜銮闆r在單次尿檢中發(fā)現(xiàn)蛋白尿。

（2）直立性蛋白尿：蛋白尿僅在直立位時(shí)出現(xiàn)，而臥位時(shí)消失稱為直立性蛋白尿。多見于青春發(fā)育期青少年。表現(xiàn)為直立體位時(shí)出現(xiàn)尿蛋白，臥位時(shí)尿蛋白消失，且無高血壓、水腫及血尿等表現(xiàn)，故又稱體位性蛋白尿。直立試驗(yàn)陽性（直立試驗(yàn)：令患者排空膀胱，留尿。然后囑其直立位，后枕及足跟靠墻，腰部墊一小枕使其腰部挺直，30min后再留尿。檢測直立前、后尿蛋白量，若直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白陽性則稱為直立試驗(yàn)陽性）。病情較輕的腎小球腎炎、腎小球腎炎恢復(fù)期常表現(xiàn)為直立性蛋白尿。直立性蛋白尿發(fā)現(xiàn)已有1個(gè)多世紀(jì)，但其確切的病理機(jī)制并不清楚，可能與體位變化后腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）可能是直立性蛋白尿的原因之一。體位性蛋白尿長期預(yù)后較好，而少量持續(xù)性蛋白尿（0.5～1.5g/24h）不伴有血尿、高血壓和腎功能異常者預(yù)后也相對(duì)較好。

各位小伙伴們，一旦查體發(fā)現(xiàn)尿蛋白，不要慌張，一定去正規(guī)腎內(nèi)科就診，進(jìn)一步查明原因，明確診斷，合理治療。