孔某某，女，38歲

2019年08月28日

未避孕未孕3年。

孕2產(chǎn)1流1，2008自然懷孕剖腹產(chǎn)1胎，2013年人流1次，2016年開(kāi)始無(wú)避孕備2胎至今未懷，2017-08-24造影：右輸卵管不通暢（近端梗阻），2017年7月和2019年1月先后兩次做過(guò)促排卵。

甲減、高泌乳素血癥；2019-07-16經(jīng)廣東省江門市中心醫(yī)院CT檢查：膽囊多發(fā)小結(jié)石，膽囊底部壁增厚，考慮炎癥。

不怕風(fēng)，稍怕冷，不怕熱，汗可。近一年偶爾頭暈，無(wú)頭痛頭脹，無(wú)心慌胸悶，手足不涼，發(fā)麻，有時(shí)睡覺(jué)時(shí)頭部一側(cè)會(huì)發(fā)麻，頸部僵硬酸痛。晨起口干苦 ，飲水不多，食欲一般，膽囊區(qū)疼痛，厭食油膩，腹痛腹脹，反酸噯氣，腹部發(fā)涼，偶爾腸鳴，大便1日2次，偶爾成型，稀溏，時(shí)有干燥，排解不順暢，便不盡感，小便無(wú)尿頻尿急，不灼熱，色偏黃，排尿順暢，夜尿1次。睡眠一般，夢(mèng)多。記憶力一般。

白帶乳白色，量偏多，呈豆腐渣樣，酸臭味。右側(cè)排卵月經(jīng)周期35天，左側(cè)排卵月經(jīng)周期42天，經(jīng)期7天，量不多不少，色暗紅，少許血塊，經(jīng)期小腹微涼、腰酸疼涼、手足稍涼、發(fā)麻，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸背痛，經(jīng)間期偶爾異常出血。

脈浮弦，舌紅嫩，苔薄黃膩水滑，下瞼淡白邊淡紅，腹?jié)M，下肢甲錯(cuò)，手潮手涼。

表束，表寒，中風(fēng)，傷營(yíng)

太陰傷血，血少，里寒，里虛，水飲

陽(yáng)明里熱，里結(jié)，里燥輕證，外燥

1.芪芍柴姜吳萸湯

桃仁（五兩，去皮尖及雙仁） 吳茱萸（二升） 黃 當(dāng)歸 芍藥（各二兩） 生姜 柴胡（去苗） 百煉酥（各八兩）

2.前胡桂枝附子湯

前胡（六分）  烏頭（炮，二枚）  桔梗  干姜（各二分）  桂心（八分）  蜀椒（八分）

3.外臺(tái)四逆加人參吳萸枳實(shí)湯

吳茱萸 人參 芎 桔梗 甘草（炙各四分） 枳實(shí)（炙三枚） 干姜（十二分） 附子（炮八分） 曲味（二十分炒）上九味搗篩，蜜和丸如梧子，空腹飲下七丸，日二服，漸加之。

表上風(fēng)寒困束，營(yíng)血在表不能溫煦、推動(dòng)、固澀，我們治傷營(yíng)，太陰層面?zhèn)?、血少被傷營(yíng)約分，剩下里虛寒+水飲，水飲是中焦胃虛所產(chǎn)生的淡飲，不能被約分，陽(yáng)明層面是結(jié)熱燥的攻沖，約分之后治傷營(yíng)+里虛寒淡飲+火證。該患者下瞼淡白、舌嫩、苔水滑、手潮手涼、怕冷、腹冷、帶多是典型的津虧液少血弱夾雜里虛寒水飲的太陰病的范疇，同時(shí)又伴有口干口苦、便遲便難、肌膚甲錯(cuò)等火熱攻沖的層面，形成一組表里寒熱虛實(shí)相兼的復(fù)雜癥候群，即由太陰病傳厥陰。注意這里的火證是在津血虛寒的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，所以不能過(guò)度使用苦寒攻下的藥物，否則會(huì)加重里寒層面。里位水火夾雜，若用桂枝去發(fā)表，會(huì)導(dǎo)致水熱沖逆，只能用太陰的表藥黃芪來(lái)溫衛(wèi)散寒解表。上焦有郁火（口干口苦），中焦有胃虛（納差便溏），下焦有飲逆（帶多），經(jīng)方常用柴胡這味藥來(lái)疏利三焦，推陳致新，配伍辛溫的桃仁、酸甘寒的牛乳去清熱除結(jié)潤(rùn)燥，這是選第一個(gè)方子的道理所在。用完以后，陽(yáng)明層面首先得到糾正，熱勢(shì)下去以后，里位虛寒層面更加凸顯，故第二個(gè)方子用桂枝配附子更好的照顧表里之寒。經(jīng)過(guò)前面兩個(gè)方子，表上風(fēng)寒得以發(fā)散，里位結(jié)熱得以解除，再用第三個(gè)方子去溫中散寒、行氣除結(jié)、養(yǎng)血除痹，這樣表上風(fēng)寒得解，里位氣血得以安和，胞宮才能正常受血。

2019年9月29日

膽區(qū)疼痛稍減輕，現(xiàn)咳嗽有痰難咯（外感），手腳冰冷改善，燥熱感，大便稍帶血。

不怕風(fēng)冷，不怕熱，汗可。胸悶，手足不涼不麻，無(wú)耳鳴，無(wú)鼻塞流涕，頸肩腰背關(guān)節(jié)疼痛、酸脹、僵硬不適。咳嗽，痰少難咯，自覺(jué)燥熱感，口干不苦，飲水不多，食欲食量正常，無(wú)腹痛腹脹，反酸噯氣減輕，腹部不發(fā)涼，無(wú)腸鳴，大便1日2~3次，成形，排解順暢，小便可，夜尿1次。眠差，夢(mèng)多。記憶力不好。

月經(jīng)前后白帶增多，無(wú)異味。月經(jīng)周期40天，經(jīng)期7天，量不多不少，色鮮暗紅，無(wú)血塊，經(jīng)期小腹不疼不涼、腰酸疼痛、手足不涼不麻，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)間期無(wú)異常出血。

脈浮細(xì)弦，舌淡紫紅嫩，苔黃白膩，邊瘀斑，下瞼暗紅，腹硬滿，下肢中度甲錯(cuò)， 手涼手潮。

表束，表寒，中風(fēng)，傷營(yíng)

太陰傷血，里虛，水飲

陽(yáng)明里結(jié)，外燥

1.柴胡桂枝附子湯

柴胡 桔梗 川椒 各兩份 桂枝 烏頭 生姜 各一份 和丸以白蜜 

2.外臺(tái)四逆加人參吳萸枳實(shí)湯

吳茱萸 人參 芎 桔梗 甘草（炙各四分） 枳實(shí)（炙三枚） 干姜（十二分） 附子（炮八分） 曲味（二十分炒）上九味搗篩，蜜和丸如梧子，空腹飲下七丸，日二服，漸加之。

3.橘皮竹茹湯

橘皮二升　竹茹二兩　人參一兩　甘草五兩（炙） 生姜半斤（切）　大棗三十枚（擘）　 

4.橘枳姜湯

橘皮一斤 枳實(shí)三枚（炙） 生姜半斤（切） 

經(jīng)過(guò)上診治療之后，癥狀得到改善，病機(jī)層面，在原來(lái)基礎(chǔ)上，結(jié)熱和淡飲的沖逆更加凸顯，所以第一個(gè)方子在前胡桂枝附子湯基礎(chǔ)上易前胡為柴胡，增強(qiáng)清熱除結(jié)的力度；第二個(gè)方子仍然針對(duì)的是疾病本身之虛寒、氣結(jié)、血痹層面，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的結(jié)熱用酸溫法去除，用苦寒法反而加重里寒，同時(shí)不利于表邪的透發(fā)；第三個(gè)方子從淡飲的來(lái)路出發(fā)，用大量的生姜甘草湯建中補(bǔ)虛，溫化水飲；第四個(gè)方子中橘皮、枳殼都是經(jīng)方里面典型的氣藥代表，治療氣分不利形成的結(jié)，同時(shí)橘皮、生姜、枳殼即是表藥，又是里藥，既能發(fā)表之寒邪，又能溫中化飲，同時(shí)橘皮酸溫除火不加重里寒，枳殼酸寒除水不助熱，從而達(dá)到里邪出表，陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)，疾病向愈的目的。

服藥過(guò)程中：患者微信告知已懷孕。