每期一問--老陳給你講傷寒

理中湯

理中湯，從方名就可以知道，是調(diào)理脾胃的名方，藥味就簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單4味，是最常見的干姜、白術(shù)、人參和甘草，以至于人們對(duì)它的印象就是脾胃虛寒的慢性病證的調(diào)理，但實(shí)際上理中湯剛開始是治療急癥的。386條“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，寒多不用水者，理中丸主之”，古代的霍亂是指非常劇烈的上吐下瀉，水和電解質(zhì)大量丟失，很容易產(chǎn)生失血性休克，在現(xiàn)代治療是一定要輸液的，但理中湯就能治療這種急癥?！督饏T要略》言“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”，人參湯就是理中湯以前的方名，可以胸痹病，相當(dāng)于現(xiàn)在的冠心病、心臟病等一些大病、重病、急病，所以說，理中湯是張好方，進(jìn)可攻——混入ICU，絕對(duì)也是可以獨(dú)當(dāng)一面；退可守——老人虛人虛弱狀態(tài)調(diào)理也是上選，真可謂剛?cè)岵?jì)??！那么今天來仔細(xì)談?wù)劺碇袦姆阶C。

一、特異性癥狀

（1）分泌物量多而清

這個(gè)分泌物包括從上到下包括唾液、鼻涕、嘔吐物、乳汁、白帶、小便、大便、出血等，其特點(diǎn)就是量較多，而且清晰，無臭味，這組癥狀主要是由方中的甘草干姜湯治療，《傷寒論》中的甘草干姜湯可以治療“多涎沫、多涎唾、遺尿、小便數(shù)”等津液不藏之證，而內(nèi)臟的膽汁、胰液分泌過多，也可以看做理中湯的“多涎唾”。理中湯證的分泌物過多最多表現(xiàn)在口水多和下利，但也不一定，比如日本漢方家矢數(shù)道明曾用理中湯治愈過一口水多怕冷，胸悶，但大便卻是秘結(jié)的患者，結(jié)果服用后，大便也順利排出了，這就告訴我們要把人體看出一個(gè)水壺子，除了壺嘴可以出水，上面的壺蓋掀開也能出水，在人身上，不要僅憑大便溏薄去考慮理中湯，還可以參考其他部位分泌物的情況。這個(gè)醫(yī)案中有一個(gè)有意思的現(xiàn)象，就是大便秘結(jié)的患者服用理中湯后竟然還大便通暢了，沒錯(cuò)！理中湯可以通寒性老人的便秘！我在這里引用經(jīng)方沙龍網(wǎng)站上一個(gè)網(wǎng)友分享的案例來補(bǔ)充說明：

老年男性，怕冷，乏力，納差，舌淡，腹痛，當(dāng)時(shí)我問道這些癥狀，就想這是個(gè)脾胃虛寒，大便肯定不成型，就沒問他大便，開了一副理中湯加豆蔻，結(jié)果7天后病人家屬登門道謝，說我家老爺子10年的便秘，吃過很多方子都沒用，吃了你的藥后大便每天都很順暢!我對(duì)他以前的方子很感興趣，拿來一看，竟是我們熟悉的濟(jì)川煎、溫脾湯、大黃附子湯等?？吹竭@，我心里暗嘆，嗨！如果當(dāng)初我看的時(shí)候他是大便秘結(jié)，說不定我也開不出理中湯??！從這個(gè)無心插柳柳成蔭的醫(yī)案我們可以發(fā)現(xiàn)理中湯的確可以治療那種舌頭淡淡的，不口渴的老人便秘，但是其中最關(guān)鍵的藥物在白術(shù)，一定要用生的，一定要重用，50g以上。

（2）惡寒喜暖

這是組知道陰陽的癥狀，患者要對(duì)冷性有排斥感，現(xiàn)代名醫(yī)費(fèi)維光認(rèn)為，只要患者吃冷的東西便出現(xiàn)腹瀉腹痛，其他不管什么癥狀，首選理中湯，他是把這個(gè)癥狀上升到了一個(gè)非常高的高度，這對(duì)我們?cè)倜媾R一些寒熱錯(cuò)雜無法下手的病癥時(shí)，提供了一個(gè)很好的風(fēng)向標(biāo)。

（3）舌苔脈象體質(zhì)腹證

舌質(zhì)淡白，脈弱，舌苔白膩，白厚，有粘液感，黃煌稱之為“干姜舌”。形體要瘦弱，且胃口，因?yàn)榉阶C有人參，人參能增強(qiáng)人的胃口，能壯實(shí)人體的肌肉，如果胃口好的，不能用人參可以用地黃或者黃芪。一般腹部肌肉軟弱，無彈性，心下痞，有振水音，心下和肚臍周圍皮溫明顯偏低。

二、非特異性方證

（1）胸悶、胸痛、氣短等呼吸、心血管系統(tǒng)癥狀。這組癥狀用理中湯治療經(jīng)常被人忽視，通?？吹竭@些問題人們都會(huì)考慮栝樓薤白劑、或者柴胡劑，但根據(jù)《金匱要略》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”，后面這個(gè)人參湯就是理中湯，它提示胸痛胸悶怕冷這種寒性的胸痹病，體能不虛的可以用枳實(shí)薤白桂枝湯，若舌體胖大有齒痕，疲乏無力、脈弱、下利的患者，是屬于病機(jī)所謂的“虛寒”證，得用人參湯，如果用藥物組成去看待，很難講清人參、干姜、白術(shù)、甘草四個(gè)藥為什么能治療胸痹病。人參湯和枳實(shí)薤白桂枝湯治療胸痹病時(shí)有時(shí)會(huì)并不太好區(qū)分，條文里也沒給出這兩個(gè)方子的鑒別，我估計(jì)張仲景或許是同時(shí)開了2個(gè)方，跟患者說，先吃枳實(shí)薤白桂枝湯，如果沒效果，再吃人參湯。這樣的做法很常見，比如他在100條記載治療腹痛，先用小建中湯，如果沒好，再用小柴胡湯。在103條記載治療嘔吐，先用小柴胡湯，如果沒好，嘔吐還加重了，那就用大柴胡湯。仲景也不一定就是第一診就百發(fā)百中的，關(guān)鍵在第二診怎么調(diào)的問題。

（2）寒性的便秘。這一點(diǎn)在之前意見提到過，既不屬于病機(jī)辨證，也不是方證辨證，屬法外之法，據(jù)報(bào)道可以不加辨證使用。如果腹診發(fā)現(xiàn)有脹滿抵抗感，可以加枳實(shí)，便是枳術(shù)丸。

三、方藥拆分演變

甘草干姜湯（多涎唾、多尿、下利、不渴、肢厥）+白術(shù)（小便不利）+人參（不欲飲食、心下痞、短氣乏力）=理中湯（人參湯）

四、鑒別診斷

（1）小建中湯：都有疲乏無力、怕冷、腹痛腹脹、大便不調(diào)的癥狀，但此方是一呈現(xiàn)出一種緊張性質(zhì)的虛證，會(huì)出現(xiàn)心悸、急躁、自汗盜汗、咽干、手足煩熱等亢奮性的表現(xiàn)，同時(shí)因方中有大量芍藥，所以患者腹痛呈痙攣性發(fā)作，腹直肌緊張非常明顯，下肢經(jīng)常抽筋。但理中湯是軟弱性質(zhì)的虛證，人軟，腹肌軟，身體軟，根本亢奮不起來。另外，小建中湯也可以治療寒性的便秘，在這一點(diǎn)上和理中湯很像，有時(shí)兩者不太好區(qū)分，就可以同時(shí)開兩方，交替服用。

（2）四君子湯：理中湯去干姜加茯苓便為此方。兩方都有疲乏無力、胃口差、腹脹喜按等癥狀，但四君子湯無怕冷感覺。且因?yàn)橛熊蜍?，所以舌體偏胖大。

（3）厚樸生姜半夏甘草人參湯：兩方都有腹脹滿，胃口差，疲乏無力等表現(xiàn)，但此方的腹脹含有實(shí)性的特征，比如腹?jié)M不喜按，腹?jié)M一直存在等表現(xiàn)。

（4）四逆湯：兩方都屬于甘草干姜湯加減方，此方為甘草干姜湯加附子，所以是會(huì)出現(xiàn)比干姜證更明顯的怕冷感，范圍更廣。附子偏向于心血管系統(tǒng)，如大汗出不止的這種體液丟失，光靠干姜是不夠的，得需要用到附子。

五、加減成方

（1）若出現(xiàn)發(fā)熱惡風(fēng)表證，或疼痛，舌暗淡者+桂枝=桂枝人參湯

（2）若伴心煩、出血、舌紅等頭面部充血者+黃連=連理湯

（3）若伴脈微弱、四肢厥冷、下利日久+附子=附子理中湯

（4）若伴嘔吐頻繁+小半夏湯/吳茱萸湯

（5）若伴腹脹拒按+厚樸枳實(shí)