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氣胸案

 中醫(yī)林佳明 2021-02-20

張某,男,20 

初診日期:201044

病史簡要:胸痛(左側(cè))2年。

刻診:胸悶痛,背痛,氣短微咳,無痰。腹脹,食欲不振,口干渴,喜熱飲。口苦,寒熱往來,四肢逆冷,尿頻,大便正常。時而頭暈頭痛,嘔惡。舌紅苔薄黃,脈弦細數(shù)。

這個病案,小楊記載的也很馬虎,缺了很多癥狀,今后要注意,記載不詳,就需要我仔細回憶,很麻煩的。同時,也嚴重影響質(zhì)量和進度。學經(jīng)方,臨床關鍵一點,就是絲毫癥狀都不要疏忽,都要記載。

這個小伙子,患了自發(fā)性氣胸兩年多,也是久治不愈??此倪@些癥狀,也是很復雜。當時號脈就說,脈弦細而數(shù),必定是厥陰無疑。就問了一句,有寒熱往來和胸悶胸痛而氣短嗎?病人說是的。又問他,手腳發(fā)涼嗎?患者也點頭。上述那些刻診癥狀,都是號脈看出來的,就不細說了。我們細分析一下他的癥狀。

胸悶,食欲不振,口干,口苦,寒熱往來,時而頭暈頭痛,嘔惡,這是個明顯的少陽證表現(xiàn)。

1、少陽之為病,口苦、咽干、目眩也。

2、······往來寒熱,胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。

四肢逆冷,尿頻,口干渴,喜熱飲,這是典型少陰證表現(xiàn)。

1、少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

2、少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,若小便色白者,少陰病形悉具;小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也,虛故引水自救。

病人雖然沒有但欲寐的表現(xiàn),但是和我說,睡眠也不是很好,總愿意醒了又睡。腹脹,食欲不振,時而頭暈頭痛,嘔惡,這又有了太陰病證候。

1、太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利,腹時自痛,胸下結(jié)堅,下之益甚。

2、干嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。

胸悶痛,背痛,氣短微咳,無痰,這類癥狀,又是屬于胸痹的癥狀。

1、胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心。

2、論曰∶胸痹之病,令人心中堅滿痞急痛,肌中苦痹絞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,手不得犯,胸中愊愊而滿,短氣咳唾引痛,咽塞不利,習習如癢,喉中干燥,時欲嘔吐,煩悶,自汗出,或徹引背痛,不治之,數(shù)日殺人。(千金)

因此,這個病,我們又可以診斷為中醫(yī)的“胸痹病”。 胸痹的辨證,六綱可以說,都可以見到。其中,以合并系屬病多見。這個患者,具備了少陽、少陰、太陰證,因此,我們辨為:少陽少陰太陰合病,屬厥陰。

那么,既然是有了典型胸痹病的癥狀了,我們就先去《金匱增補》的胸痹篇,去查一查對證的方子再說??紤]病人是氣胸了,我們可以認為病人是“胸中氣結(jié)”。書中說:“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之。”但是,這個方子,對于這個患者的諸多癥狀來說,顯得單薄了些。我們繼續(xù)查:“胸痹,胸中氣塞、短氣,茯苓杏仁甘草湯主之。桔枳姜湯亦主之。”這顯得更加單薄。我們再來看:

“治胸滿短氣噎塞,通氣湯方。

半夏(八兩) 生姜(六兩) 橘皮(三兩) 吳茱萸(四十枚)

上四味 咀,以水八升煮取三升,分三服。(千金)”

“心中痞,諸逆,心懸痛,桂枝生姜枳實湯主之。

桂枝生姜枳實湯

桂枝 生姜(各三兩) 枳實(五枚)

上三味,以水六升,煮取三升,分溫三服。”

“胸痹,緩急者,薏苡附子散主之。

薏苡附子散

薏苡仁(十五兩) 大附子(十枚,炮)

上二味,杵為散,服方寸匕,日三服?!?/span>

“治胸痹達背痛,短氣,細辛散方。

細辛 甘草(各二兩) 枳實 生姜 栝蔞實 干地黃 白術(shù)(各三兩) 桂枝 茯苓(各 三兩)

上九味治,下篩,酒服方寸匕,日三。(千金)”

這還是覺得都不夠十分對證。最后,我們查到了一個方子,前胡湯。

治胸中逆氣,心痛徹背,少氣不食。前胡湯方。

前胡 甘草 半夏 芍藥(各二兩) 黃芩 當歸 人參 桂心(各一兩) 生姜(三兩) 大棗(三十枚)竹葉(一升)

上十一味 咀,以水九升煮取三升,分四服。(千金)

大家要曉得,前胡這味藥,有時候比柴胡的效果還好。“前胡,性寒,味苦辛?!秳e錄》:主療痰滿胸脅中痞,心腹結(jié)氣,風頭痛,去痰實,下氣?!睂τ谛孛{苦滿的少陽上焦不通,以及陽明的小陷胸證,它都管用。小柴胡湯,用前胡換柴胡,我們可以稱為“小前胡湯”。 

對于少陽的胸脅苦滿,療效很好,投藥就靈。柴胡和前胡的性味功用,基本相同,前胡藥力大于柴胡。我們看看前胡湯,里面就有小柴胡湯的方義,不過是換柴胡為前胡而已。這個方子,我們講過,我們溫習一下:

“這個方是針對痞、滯、飲去的,尤其是痰凝血瘀啊。這也是個好方子,也是個古方,要多運用。這個方子可以針對西醫(yī)的冠心病的,包括肺心病。他加了血分藥當歸。

當歸,味辛甘溫。主咳逆上氣,溫虐寒熱,洗洗在皮膚中。婦人漏下絕子,諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)。

學生:芍藥,黃芩也是血分藥。

是的,芍藥黃芩都可以破血的?!?/span>

我們選用了前胡湯做主方,又根據(jù)具體情況,加了幾味藥。

處方如下:

前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黃芩20 當歸20 人參20 桂枝20 生姜30

大棗30 竹葉15 枳殼30  茯苓30  細辛20  吳茱萸20 

四付水煎服。  

我們加了枳殼、茯苓、細辛、吳茱萸。這就暗含了通氣湯和桂枝生姜枳實湯的方義。

加枳殼,是為了破氣散結(jié),加茯苓,是化水飲為津液,“主胸脅逆氣,憂恚驚恐,心下結(jié)痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養(yǎng)神,不饑延年?!奔蛹毿?,是降逆氣,溫通經(jīng)脈,還止頭疼?!爸骺饶?,頭痛,腦動,百節(jié)拘攣,風濕,痹痛,死肌。久服明目,利九竅,輕身長年。”加吳茱萸,是取吳茱萸湯的含義,降逆止嘔,治水飲上逆,頭痛頭暈。

另外,吳茱萸一味藥,功同四逆湯。對于三陰虛寒,療效確切。大家看看,這四味藥,絕不是亂加的,暗含了很多方劑。我們看看二診的情況。

二診:2010411

刻診:胸悶痛,腹脹,口苦,寒熱往來,背痛明顯減輕,尚有眩暈,四肢涼,尿頻,口干不欲飲。舌質(zhì)紅,苔薄白。兩寸沉弦,關尺浮弦偏數(shù)。

患者說,很有效,睡眠也很好,從眩暈,四肢涼,尿頻,口干不欲飲這些情況看,是虛寒水飲不化的表現(xiàn),舌紅苔白,一般還是少陽的征象。兩寸沉弦,關尺浮弦偏數(shù),這個脈象說明什么?以前的脈象是弦細而數(shù),現(xiàn)在脈象由細變粗了,這是中下焦陽氣開始恢復的征象。兩寸沉弦,是上焦之氣尚結(jié)。當時我說,很好,還陽了。處方呢,把吳茱萸去掉,換了附子。目的是增強對少陰虛寒的對治。

處方如下:

前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黃芩20 當歸20 人參20 桂枝20 生姜30

大棗30 竹葉15 枳殼30  茯苓30  細辛20  生附子15 

四付水煎服。

三診:2010420

刻診:胸悶痛顯著減輕,四肢涼也明顯減輕。其它癥狀,基本消失。舌紅,苔白。左脈浮弦而緩,右脈寸關弦緩,尺浮緊。

患者說,服藥后出現(xiàn)全身麻,眩暈,告知是附子的藥效作用。右手尺脈浮緊,這是下焦之寒已化,尚在恢復之前的一種脈象。病人這個時候,脈象已經(jīng)開始接近正常了,自己也說,感覺快好了。小伙子的母親也很高興,帶著他去某醫(yī)院復查,結(jié)果是,基本正常。問我還用不用服藥,我說,還有些殘余之邪,當然要繼續(xù)吃藥。因此,上方又開了四付。

四診:2010426

刻診:胸背痛基本消失,四肢溫暖,出現(xiàn)輕微口苦,咽干,尿頻,心煩。舌紅苔白,左脈洪緩,右脈洪緩。

當時小楊記的是“左脈浮弦數(shù),右脈寸弦關尺緊數(shù)”。我號脈的時候說,這是春夏之交的季節(jié)脈,屬于和緩有神,與季節(jié)同步,該是正常脈。春季的脈,是弦長而柔和,夏季的脈,是洪大而柔和偏數(shù)。這類季節(jié)脈象,都是緩脈,不能做病脈看。

學生:我號脈不行 以后得改進。

另外,病人的癥狀,陰寒已經(jīng)開始消除了,陽氣剛剛恢復,見到脈數(shù),不能認為是有邪熱而去用寒涼藥對治,這是要記住的。一用寒涼,好了,剛恢復的陽氣,又被轉(zhuǎn)為虛寒了。最后告訴患者,再吃上方四付。后來來電話,告訴我,經(jīng)過西醫(yī)檢查,徹底好了。前幾天,病人的母親還帶來一個親屬看病,說是至今很穩(wěn)定。

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