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76.大柴胡湯治呃逆
呃逆俗稱打呃脦，和噯氣有別?，F(xiàn)在我們都曉得呃逆是膈肌痙攣所造成的一種狀態(tài)。當(dāng)然正常的人有時也會打個把個呃脦，和飲食過快等因素刺激有關(guān)。造成呃逆的原因很多，總不出胃氣上逆這個基本的病機。經(jīng)曰“病深者，其聲噦”，這個噦字，實際指的就是呃逆，經(jīng)文說的是在大病、久病過程中見到呃逆是不好的現(xiàn)象，是胃氣敗決的一種表現(xiàn)。傷寒論中也說到噦字，金匱有嘔吐噦專篇論述。
我對門有位做裁縫的女子，來給我說她老爹打呃脦，已經(jīng)好久了，在鄉(xiāng)下看過不少醫(yī)生，時好時壞，問能不能吃中藥。我說應(yīng)該可以。二十余日后，也就是12年1月
2日，老人來了。寒暄過后，老人說他已七十多了，前幾年身體不適，到醫(yī)院檢查說有糖尿病、高血壓，吃了一些日子治這些病的藥后，出現(xiàn)了打呃脦的問題，到鎮(zhèn)上找一位老醫(yī)吃了幾劑中藥好了，其后雖然不嚴(yán)重，但是仍然時不時的小犯一下，注意飲食也就沒事了。此次發(fā)作有一二月了，打針吃藥不見效，去找原來的那個老大夫，說是去世了。說這些話老者已是費了好大的勁兒，時斷時續(xù)，因呃聲連連故。問除此呃脦外，還有啥不適，老頭說還怪了，胃里一旦有氣想打氣嗝，就有酸味的飯食上來，這下呃脦可就來了，也用了不少土辦法，憋氣、叫人在他不注意時嚇?biāo)鹊?。心里老是憋漲，大便雖然不干燥，有時就是不好解，老費勁了，也不放屁。診脈左弦而有滑象，右手弦脈依舊，沉取而空，心中疑惑。舌淡苔滑上罩黃色，這個應(yīng)該就是嫩黃苔了。考慮片刻，處方：柴胡12克、黃芩10克、半夏10
克、甘草10克、枳實30克、白芍10克、白術(shù)6克、吳茱萸6克、干姜6克、黃連6克、蘇梗10克，生姜一大塊拍碎為引，四劑。囑煎好后少量頻服為宜。交待無論如何藥后再來復(fù)診。過了幾日，女子來說，老爹只吃了一劑藥都好了，我說把那剩下的全吃了再來。前幾日老者來了很高興，說樊醫(yī)生真是好手，藥只吃了一副，上下都通活了，打嗝一順，呃脦都沒得了，打屁也順，大便也解的快了，本來不想吃了，姑娘打電話要我聽你的，就吃完了才來的，過了年讓老伴也來看胃病云云。脈之右手那個空象已無，心中的疑惑也去了。
上方咋一看也是個四不像方，大柴、枳術(shù)、枳芍、左金、瀉心湯都好像在其中，實際還是大柴胡湯的化裁方。關(guān)系胃家的病變，不要忘了大柴胡，變化加減適宜，真乃神方！
77.牙疼死了麻翻它
牙疼不是病，疼起來要人命。和網(wǎng)友閑聊說及牙疼的問題，這個牙疼治法多呀，看啥問題出啥治法，看西醫(yī)消炎，看牙醫(yī)拔牙，看中醫(yī)辯一辯，風(fēng)火、風(fēng)寒、實熱、虛熱，還分上牙、下牙，吃藥、扎針都是方法，很多。想到一個笑話，王剛原來不是演了個拔牙的小品吧，那是笑話牙醫(yī)的，嗯，牙疼找我來啦，你是全拔呀還是留著點兒解悶兒呀！廢話，不找您找誰呀！釘上釘子，拴住牙，放一炮妙藥，轟的一下，牙掉啦！也是別出心裁??！民間確實有把牙拴在門柄上，咣當(dāng)一下扯掉牙的事。還有跑江湖的不知用的啥藥，抹在牙根上，一會牙都掉了的奇術(shù)，沒見過，不知是不是真的。不過現(xiàn)在牙醫(yī)除了拔牙之外，人家還是美容、修補師哩，你牙碰掉了，豁了，有齲洞了，給你修補下，都不卡菜絲子了，也美了，牙根發(fā)炎了疼，給你鉆個小洞減個壓，也是妙術(shù)。原來在醫(yī)院時，和我對坐的先生牙口不咋好，只要是吃了好東西了，就拿個尖嘴的鑷子滿嘴亂掏，一次上尖牙發(fā)炎了，半邊臉都腫的像悟能似的，誰讓他不去找牙醫(yī)補一下哩。說回來了，牙醫(yī)最終還是拔牙為主，治牙為輔，牙疼了還是要看醫(yī)生。
記得有一年母親半夜三更發(fā)了牙疼，疼地不得了哦，放一盆涼水，不時的含到嘴里，含熱了就吐，一盆水到天亮快用完了，父親實在看不過去了，知道母親的體質(zhì)，藥柜里抓了幾味藥，一把大黃，一把甘草，一大撮芒硝，是的，調(diào)胃承氣湯。喝下肚去跑了幾次廁所，不疼了！夫人大牙有個洞，一不小心吃多了辣椒，再加上齲洞里塞了肉絲子沒掏出來，有幾次半夜疼急了，人家自己爬起來，打吊針，可是自己給自己打針哦，也是疼急了沒辦法忍了，佩服佩服，有勇氣。甲硝銼，再加一瓶林可霉素，搞定。平時遇到牙疼的，這一組配方有很好的效果，往往是一兩針就解決了，我膽小，從不用青霉素，這兩樣藥都抗厭氧菌，林可霉素能深入骨質(zhì)，效果沒說的。再配幾樣吃的藥片，復(fù)方新諾明，甲硝銼，螺旋霉素（本來用紅霉素更好的，刺激胃太厲害了）、大黃蘇打片，一般不會失手。
經(jīng)驗再豐富也還會遇到麻煩事。有一年，晚上十點了，我準(zhǔn)備下班，急匆匆進來一位哥哥兒，捂住左腮幫子，哼哼唧唧的想哭，牙疼！咋回事哩，本來上邊第二磨牙有洞洞，經(jīng)常好疼，還補過兩次，不行啊，還是好疼，沒辦法，只得再找牙醫(yī)拔了了事。事與愿違，也不知是技術(shù)不好還是這顆牙爛的快斷了，牙冠倒是消滅了，牙根子還在肉里，麻煩了，醫(yī)生說要再打麻藥給剜出來，本來就疼地不得了，再打一針，說個天也不干了。打了幾天消炎針，這會兒又疼的快哭爹喊媽了，也不知碰到了那根兒神經(jīng)，扯的耳朵里，半邊腦袋也疼。再打針吧，吊瓶掛上了半小時，無效！我不是有牙痛酊吧，可是人家是上邊的牙疼，藥水用注射器打進去，受地球引力，流出來的很快，用棉球蘸藥水咬住也不行，想扎針吧，他又怕，咋辦哩！辯一辯寒熱，吃藥？快疼死了，能快速治住才好，打麻藥我沒這本事。想到麻藥，又想起了吃麻辣燙后那個感覺，滿嘴里都木了。試試吧。制草烏、川穹、白芷、蓽撥、花椒、丁香、細辛各一大撮，再用生石膏一大把制一制燥熱藥性，內(nèi)服藥不是有個川穹、細辛、白芷與石膏的配伍嘛，取意相同。上火急煎取半斤，涼了讓他含到嘴里，熱了吐出來再含。嗨！還真對得起咱這藥，十幾分鐘就不疼了，一個勁兒的喊嘴麻，我笑到說，麻翻了都不疼了，不麻還不行哩。剩下的藥給他帶回去，沒見再來。不過剩下的那個牙根還是要找牙醫(yī)去用家伙取出來的。有了這次的經(jīng)歷，治牙疼又多了個法寶，要交待病人千萬可別把藥咽下去了，怕中毒是小事情，俗話說，吃了花椒閉了氣，花椒細辛水嗆到嗓子窟眼兒里可不是好事，刺激引起氣管痙攣就麻煩了。這個用法對于牙釉質(zhì)損傷導(dǎo)致的牙本質(zhì)過敏疼痛，也有很好的療效，多用些時間，可以除根。
78.“藥引子”的大功效
藥引子這個詞兒，連老百姓也知道。經(jīng)常有病人看過病，抓過藥之后就問，醫(yī)生，還放啥藥引子吧，放啥呢？習(xí)慣就是姜棗了。生姜三片，棗子兩三個，是很多醫(yī)生的習(xí)慣手腳，就是很多古方也如是，要說想在藥方中起個調(diào)味作用，這一點也還可以，若作為治療作用的藥來使用就太少了。生姜本來就是我們每天要吃的食物，起個調(diào)味，開胃的作用，紅棗雖然不是每天在吃，可也是想吃都可以在市場買到的食品。若多用或獨任就是藥了。用姜棗來治病，用的最好最多的還是醫(yī)圣張仲景。看看醫(yī)圣咋樣用姜棗，就不是藥引子那么簡單了。
生姜內(nèi)含特有的“姜辣素”能刺激口腔、胃黏膜，能刺激消化液分泌，增進食欲，使胃腸道充血，消化能力增強，吃過生姜后，人會有身體發(fā)熱的感覺，這是因為它能使血管擴張，血液循環(huán)加快，看來先不講生姜能不能治病，單就這一點來說，用生姜在湯藥中就可使藥物吸收消化加強，為治病做了個先鋒官。大棗作為中藥應(yīng)用已有2000多年的歷史，近年來藥理研究發(fā)現(xiàn)，大棗中含有多種生物活性物質(zhì)，如大棗多糖、黃酮類、皂苷類、三萜類、生物堿類、環(huán)磷酸腺苷、環(huán)磷酸烏苷等，對人體有多種保健治病功效，大棗具有補虛益氣、養(yǎng)血安神、健脾和胃等作用，是脾胃虛弱、氣血不足、倦怠無力、失眠多夢等患者良好的保健營養(yǎng)品。和大米白面一樣，棗子就是個純粹的補品。姜棗合用的作用已經(jīng)很明白了，在經(jīng)方中姜、棗還有單用者。
姜棗合用有代表意義的就是桂枝類方。桂枝湯用生姜三兩，有四五十克之多，就有現(xiàn)今公制一兩了，棗子是以個論的，這個今古不變。我自己曾經(jīng)吃過桂枝湯，按原方劑量下藥，煎煮出來的味道很甘甜香美，喝下肚去猶如喝了大補湯，胃中那個暖暖的舒服感覺是不好形容的。用黃芪五物湯治痹癥（原方用生姜六兩），我專門試驗過用不用生姜的療效差別，發(fā)現(xiàn)不用或少用效果就差，用足量療效明顯加強，這與習(xí)慣用的三五片是不可比擬的。經(jīng)方用生姜很有規(guī)律，凡病勢較緩，邪正交爭不劇烈，或需要小發(fā)汗者多用小量，即一二兩，也就是十五至三十克左右，如桂麻各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等。用以調(diào)和營衛(wèi)，和中補虛多用中量，如桂枝湯、小建中湯、小柴胡湯等用三至四兩，就是五十克左右。取散寒飲或用于止嘔吐者，量就很大了，五六兩還是小量，生姜半夏湯用姜汁一升，想想一升也就是二百毫升姜汁要多少生姜來絞汁，這就是獨任其用了。和生姜一樣，大棗用量也有小中大之分，桂麻各半、桂二麻一、桂二越一都是用的五個左右，中量多用十幾枚，大青龍、桂枝、十棗、葶藶大棗等，不但可和中補虛，更能夠監(jiān)制峻藥之性，至于當(dāng)歸四逆湯用大棗二十五枚之多，不敢確切仲景用意，也沒這方面的經(jīng)驗，推測可能是監(jiān)制三兩細辛之毒吧，但是小青龍也用細辛三兩，不用大棗者是因為寒飲證不宜用棗之甘膩，我們都有個經(jīng)驗，咳喘痰多的患者，不宜多吃糖，可能仲景也注意到了這個問題，故不用大棗。十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯之類的峻烈方審病勢需要頓服者，才用大棗護中氣。橘皮竹茹湯用大棗三十枚之多，因噦逆中氣已虛，同時用人參可證。這就為我們治虛證嘔吐提供了用藥方法。小量用姜棗也有，如治風(fēng)水的防己黃芪湯，但是從方后所注明的服法來看，是為煮散，“每抄五錢匕，生姜四片，棗一枚，水盞半，煎取八分（這個煎取八分應(yīng)該是煎去十分之二），去渣溫服”，又說“良久再服”，就是個頻服法了，這樣算起來，一日用姜棗的量也是不少的。
生姜的藥性在經(jīng)方的運用中可以看出，用生姜者有“嘔者”、“吐多”、“氣短胸滿”等，《藥徵》總結(jié)“生姜體啟開而揚散，排達、疏通為之用”。民間用生姜蔥白紅糖煎水發(fā)汗治感寒發(fā)燒就是運用了生姜的發(fā)汗功能，因為生姜能使血管擴張，血液循環(huán)加快，促使汗腺張開而出汗散熱。這樣在以發(fā)散解表為目的的方子中，生姜均可用至二三十克之多，量少三五片既不為功。生姜為嘔家圣藥，小半夏之治“諸嘔吐，谷不得下”，橘皮竹茹之治“噦逆”，吳茱萸之治“嘔而胸滿”、“食谷欲嘔”等，都是代表。以嘔加生姜者，有黃芩加半夏生姜湯、梔子生姜豉湯、真武湯、通脈四逆湯、理中丸等方，干姜則無，說明生姜專為治嘔。因其溫散，虛熱證嘔吐用姜就要伍清熱之藥，如竹茹、黃連、黃芩等。臨床中發(fā)現(xiàn)，重癥嘔吐用生姜，和它藥同時煎服不如用姜汁兌服，兌的量多少，可以病者口感能忍受為度。這一點，仲景也有運用，在生姜半夏湯的用法中有體現(xiàn)。說“以水三升，煮半夏取二升，內(nèi)生姜汁煮取一升半，小冷，分四服”，若仲景不用生半夏，我想是不會再把生姜汁一升入半夏湯中再煮的，煮過后生姜中的一些成分會揮發(fā)，現(xiàn)在用生半夏的機會不多，故可把姜汁另外兌入，這樣止嘔吐的效果更好。生姜治水之功不可沒。真武湯倍術(shù)附去生姜加人參，就變治水之劑為附子湯的溫補之方了。水停中脘引起的痞滿，生姜瀉心湯可療，越婢湯發(fā)越水氣等均取生姜散水功效。
大棗藥用要取肥大者。歸納其用，和《本經(jīng)》中“長肌肉，益氣，久服耐寒暑，不饑渴”所說相近，俱屬補益之功。棗為古代道家辟谷食氣所常用，“上有仙人不知老，渴飲玉泉饑食棗”可見一斑。其安中氣，健脾胃、養(yǎng)脾陰、安心神有功。和用生姜有方名一樣，大棗還有苓桂棗甘湯、甘麥大棗湯。十棗湯之治懸飲，黃元御說大棗在于“保其脾精”，因大戟、芫花、甘遂均為峻烈下奪津液者，加入補少氣少津的大棗，可使水邪去而中氣津液不傷。一味甘遂可下水，我在用甘遂時，病者多反應(yīng)藥后胃中灼辣難受，藥力行后又心中掉氣，仿十棗湯意，用棗湯下藥，這些副作用均可避免。大棗其用也明矣。
生姜、大棗就是個藥對，常相須為用，若要取其藥性就得量大，要依病情需要而定分量，改變?nèi)魏吻闆r下都用幾片、幾枚的習(xí)慣。用生姜者均為寒證或虛熱證，陽盛實熱、肺熱燥咳、熱毒瘡瘍俱為所禁忌，然吳鞠通所創(chuàng)新加黃龍湯治應(yīng)下失下，以至于正虛不能運藥，其服有加姜汁之法，代替可耗散氣陰之枳樸以宣通胃氣，此也為善用生姜者。大棗因其味甘膩，故小柴胡加減法有“若脅下痞硬，去大棗加牡蠣”之訓(xùn)，中滿之證必要慎用。
79.帶狀皰疹效驗方
說起帶狀皰疹，大家都很熟悉，因為是臨床上常見的皮膚病。蛇丹瘡、蛇串瘡、蜘蛛瘡、火丹、火帶瘡等都是它的俗名，起則紅色，起泡發(fā)燒火燎，多沿著末梢神經(jīng)分布如帶故名。治此疾的方法可謂琳瑯滿目，我說說自己的經(jīng)驗。
按發(fā)病的部位來講，大凡上部多風(fēng)毒，中部多火毒，下部多濕毒，嚴(yán)重的病例配合內(nèi)服藥治療多如是，此不多言。此病多是在有泡出現(xiàn)后才來求診的，用碘伏局部消毒，三棱針或注射針從下部刺破水泡，輕微的病變用碘伏一日涂擦幾次即可，等水泡干痂即愈。
這個東西還給我出過洋相。2008年春，一位也算熟悉的哥們兒來找我看病，他是右臂疼，沿著肩部往下，在手陽明線路有著一種難于形容的酸困疼，往深部按壓并不疼，只是皮膚敏感，摸著有一種針刺的痛感，已經(jīng)不舒服有十余日了。當(dāng)時問他在干啥，說是在建筑工地做木工，想必是因為一天到晚拿錘子活干多了傷損的緣故。診舌脈也無啥特殊，就處了黃芪五物湯加桑枝、片子姜黃、元胡幾劑，想必就是這個小問題藥下即可愈病。不料三日過后，他又來了，面帶不悅之色，說樊醫(yī)生，吃了你給的藥，咋會皮紅了，還出來水泡，發(fā)燒火燎的疼，是不是藥弄錯了呀！我一看就明白了，從右肩膀到肘部一趟火紅，還出了不少米粒大的水泡，是帶狀皰疹。因為腦子里面對此多認(rèn)為發(fā)于頭面、胸脅、腰部，加上當(dāng)時并未出疹，所以就馬虎了，確實，發(fā)于上臂部的還是第一次遇到。我腦子一轉(zhuǎn)，心想給他治好就是了，可不能說是看錯了，人都是愛面子不是，當(dāng)場給病人認(rèn)錯多掉底子耶。就說這個好呀，你疼了那么長時間，這幾劑藥吃了發(fā)泡，說明你的毒氣大，發(fā)出來都好了啥！自己心里也好笑，順嘴胡謅啊。不過現(xiàn)在想起來也不無道理，黃芪五物本來就有內(nèi)托之功，不吃藥還不知要疼到啥時候哩！說到這兒來個小插曲，紫金錠又名太乙紫金丹、玉樞丹、萬病解毒丹，由山慈姑、紅大戟、干金子霜、五倍子、麝香、朱砂、雄黃組成，功能辟瘟解毒，怯痰開竅，消腫止痛。外多用于瘡瘍腫毒。內(nèi)服沒有用過，不過外用機會還是經(jīng)常的有，小時候就見過父親經(jīng)常用，父親說這個藥錠子凡是瘡瘍火毒都可以用。取紫金錠幾粒研細，再加冰片薄荷冰些許共研細末，用食醋調(diào)勻如稀米湯樣，先把大一點的水泡刺破，棉球吸走毒水，再用棉簽蘸藥涂擦患處，一日擦三次即可，不三日痂結(jié)而愈。
治帶狀皰疹原來鄉(xiāng)人用墨水涂劃多可治愈，還有用印色的，不過現(xiàn)在墨水不是用松煙制成的京墨，印色也不是用銀朱制成的，所以不可用了。還有個驗方叫雄黛散，就是雄黃和青黛的配伍方，等分研末，用燒酒調(diào)涂，效果很好，單獨的雄黃一味也可，這個方我在用時也一定加入冰片、薄荷冰，這樣能迅速止痛。對于水泡破后有流滋現(xiàn)象的，這個要防止續(xù)發(fā)感染，我常用碘伏棉球擦拭后，用自配的新青吹口散撲粉以收濕，不日即可結(jié)痂而愈。
80.頭暈也可這樣治
按現(xiàn)行的院校教材把眩暈的病機概括為屬虛者為多，如陰虛則肝風(fēng)內(nèi)動、血少則腦失所養(yǎng)、精虧則髓海不足，其次才說到痰濁壅遏，化火上蒙。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道理來看，頭暈應(yīng)該不出以下幾端，久病或營養(yǎng)不足、椎基底動脈供血障礙、腦內(nèi)組織或血管的病變、內(nèi)耳平衡器的問題。從中醫(yī)角度考慮，不外兩點，清氣奉養(yǎng)不足和濁氣上逆過度，這個就是虛實的兩面觀。脾胃為中氣，脾以升清、胃以降濁，這個是最基本的常識。說這有點遠了，實踐出真知，看看頭暈還可咋樣治吧。
夫人大姑在十來年前不到五十歲，房管局管公房的干部，當(dāng)然是好差事了，一日三餐，基本上是不開火的。天上飛的、地上跑的、水里游的，只要是鍋里出來的，沒有啥不敢吃的，胃口特好，俗諺一頓不吃餓得慌，她是一口少吃餓得慌。吃的面紅油光，那叫有紅是白很好看，常年傷風(fēng)感冒也沒有，那叫身體健康不得病?？刹恢獮樯赌X袋慢慢不清亮起來，整天暈暈乎乎的，暈很了不敢走路，頭重腳輕的。到醫(yī)院一查，三高。條件好，住院唄，治療一個多月，就是那么回事?；丶页运幝伟?。恰好九九年我的診所就在她家附近，姑姑侄女當(dāng)然親近了，三天兩頭在她家?guī)退鳇c家務(wù)，她頭暈干不了嘛。我自然是看在眼里，急在心頭，這不是跟我爭勞力嗎，主動提出給他看。老姑嘴撇撇，人家醫(yī)院的醫(yī)生說了，我這是終身病，只能吃藥維持，你那苦水能治好？我才不服氣哩，說要是治不好，我都不來你這兒了?？裱猿隹?，心中沒底。這個三高耳有所聞，沒有研究過，具體的除了血壓自己能量之外，其他的實驗室的東東俺也不清楚，咋治呢？細想一下啊，三高也不是現(xiàn)代人才有的，古代的人就不得了呀，只不過治法散見于其他的各個雜癥之中了，沒有現(xiàn)代的化驗檢查，當(dāng)然也就沒三高之說了。辯證施治總有出路的。脈滑，六部皆有力，形氣俱豐，當(dāng)然是實證了。舌紅苔黃，是有熱，心下胃部常飽脹，口中或酸或苦，有時還想惡心，大便時結(jié)，這個不就是柴胡證還是啥？仲景說了，柴胡證，但見一證便是，不必悉具。想必祖師不欺我也。處大柴胡湯：柴胡12克、黃芩10克、半夏10克、甘草6克、枳實15克、芍藥10克、大黃10克、丹參15克、元明粉6克（分沖）。吃藥期間，大便一日若下三次，即減大黃，元明粉用量。這樣吃了三十來劑，頭暈無聲無息的消失了。為防復(fù)來，化湯為丸又服月余，體重降了七八斤。到現(xiàn)在六十了，血壓也不高，能吃能喝能干能跑能睡。
盡說好的，不說差的也不行，雖然頭暈的毛病沒犯，可還是管不住嘴啥，好東西不吃不行。去年肚子忽然疼了幾下，去做B超，發(fā)現(xiàn)苦膽里長滿了石頭，只是運氣好沒大發(fā)作，吃藥治呢，工程浩大，還不知結(jié)局如何，干脆做個手術(shù)，有外科指征好辦，三個眼兒，微創(chuàng)取了膽了事。
人言亦言，肝胃不和，我看不是那么回事。黃元御說肝脾升清，膽胃降濁，乙木可賊脾，甲木只戰(zhàn)胃。信而有驗。大凡頭疼、頭暈、痞滿、腹脹之類，有柴胡證者，化裁柴胡湯無不應(yīng)驗。大小柴胡實治膽降胃之方，并非疏肝之劑。
81.幾個小伎倆
鼻息肉
瓜 蒂10、枯礬10、月石6
、硇砂5、五倍子6、海螵蛸10、細辛3、冰片3共為極細末，棉球裹藥塞息肉上，一日換藥二次?？墒諠[，使息肉慢慢萎縮干燥變小。其配方有高滲性，吸附力強可使組織水腫消失，用藥過程中可有黃水流出，是藥效的標(biāo)志。配合內(nèi)服藥可望斷根。內(nèi)服藥很簡單，無非清肺通竅，辛夷散之類。
包皮水腫
小兒多喜愛撫弄小雞雞，常導(dǎo)致發(fā)炎，包皮腫脹，嚴(yán)重可致包皮嵌頓，醫(yī)治常無良法?？捎妹⑾蹰_水化開，取飽和為度，待溫把小雞雞放入其中浸泡，嚴(yán)重者不過二日可收炎消腫退之效。成人做包皮割除術(shù)后也可發(fā)生此問題，治療同法。也可加枯礬。
痔瘡腫疼
痔瘡多有炎性外痔、靜脈曲張性外痔，雖有注射、割治法，但有痛苦大，消費高，易復(fù)發(fā)的缺點，用中藥保守治療，簡、便、效、廉。苦參30、地榆20、枯礬
10、五倍子10、大黃10、石榴皮10、芒硝10煎湯，溫敷病灶，每次約一刻鐘。再用下方撲之：五倍子10、枯礬10、元明粉5、冰片3為極細末。上法一日可用三五次，洗、撲藥方有個共同的特點，就是含有大量鞣質(zhì)，有消炎、收澀功效。
上三個小伎倆所治的病癥都是不長汗毛的粘膜處病變，水腫、組織淤血是共同特征，所出治法方藥是根據(jù)藥物功能特點，具有很強的針對性。
治病辯證為要不錯，驗方不可不講。
82.醫(yī)過誤施小青龍
先看看賀學(xué)澤先生《醫(yī)林誤案》的一則誤施小青龍案。1978年7月26日，應(yīng)友人之邀出診，為其68歲老母療疾。至其宅，見患者蹲坐床邊，以手捫胸，神情萎靡，形清癯，面白，懶言語。友人代述云其母體虛，素有喘疾。三日前洗衣后自覺惡寒微熱，頭身酸楚，續(xù)則喘促胸悶，不得平臥，納差惡食。兩日來唯啜米粥半碗。曾服克感敏、通宣理肺丸、香砂六君子湯諸藥，效罔?，F(xiàn)仍惡寒，胸中氣塞，呼吸短促，咳痰清稀，稍進食水則胃中不適，胸悶加重，舌淡微腫，邊有齒痕，苔薄白潤滑，脈細無力。吾謂此風(fēng)寒束表，積飲內(nèi)動，兩寒相搏，肺氣閉塞，治當(dāng)解表散寒，溫肺蠲飲。遂擬小青龍湯，囑其煎服三劑。晚間十時左右，友人匆匆來告曰上午取藥后，已煎服兩次，其母周身大汗不止，以致被褥浸濕。喘證非但不減，反而益甚，且躁擾不寧，起倒如狂，舉家恐慌。吾聞后愕然，想歷來所觀醫(yī)書，大都是小青龍湯有無表證皆可服用，方中有五味子、芍藥可收斂辛散藥力，今何以至汗泄如此之峻？患者寒飲阻肺證悉，又為何施溫肺蠲飲反導(dǎo)致喘甚而躁哉？迷茫不解，遂急延吾師拯厄。至病家時，見其裹被而坐，面色浮紅，張口垂目，神迷搖首。師診脈后曰，此大汗亡陽之象，幸未至脫，可述投茯苓四逆湯救之。令我疏方：炮附子45克、潞黨參30克、茯苓60克、干姜15克、炙甘草9克，急煎溫服。是夜服藥二次，汗止喘定，神安得臥。次日續(xù)進三服，精神漸復(fù)，已能進食。改附子理中湯加半夏、茯苓，白蔻、蘇梗、陳皮，服六劑而病瘥。
此案既有惡寒表證，又有里寒飲證，與小青龍證頗似，患者年近七旬，元氣已衰，而寒飲久擾于內(nèi)不能宣化，必因陽氣蒸發(fā)之力不足，治當(dāng)扶正祛邪，重固守而緩攻逐，小青龍重在祛邪，其表里分消中有發(fā)越陽氣之弊。患者兩天未進飲食，人以胃氣為御邪之本源，醫(yī)以保胃氣為論治之法則，釜底無火，胃氣虛寒，當(dāng)扶其衰，暖其胃，切忌妄投峻劑攻邪?！秱摗吩弧安∪擞泻瑥?fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐逆”，提示陽虛者禁用汗散之意。小青龍加減法中有“若噎者，去麻黃加附子一枚，炮”之言，所謂噎，非指雜病之噎嗝，乃指傷寒不能進食者，食則噎塞之意。若初診時，悟此經(jīng)旨，斷不會濫施辛散蠲飲之劑而釀成大禍。（《醫(yī)林誤案》）
按：此誤案分析頭頭是道，救逆之法可以為師。然，傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳正是小青龍的證，雖見脈無力，也可用小青龍法，宜從喘者去麻黃加杏仁例，胸悶也宜去芍藥。又藥物劑量不明，煎服之法不講，或因劑量過大或因服藥過度，都可至大汗亡陽。此患若用青龍法，應(yīng)該加減適宜，且減其藥量，峻藥緩?fù)叮韵⒅?/font>
無獨有偶，天天放鷹，今日被鷹啄了眼。憶九八年遇一婦女患咳嗽，時值盛夏，因貪涼過多，又吹風(fēng)扇，發(fā)熱惡寒，咳吐稀涎。診脈細數(shù)，舌紅苔少。見吐痰清稀，投小青龍三劑。心中得意，料必愈疾。誰知第二天下午其夫來質(zhì)問給他媳婦吃的啥藥，我忙問是咋啦。說吃了你的藥才一副，今天早上起床時咳吐了血絲，到中午咳嗽時就有血塊吐出，你看咋辦？我的心中咚咚直跳，心想禍?zhǔn)铝?。急往病人家中，見患者不時嗆咳，痰中帶血，面色發(fā)紅。診脈疾數(shù)。細問緣由，說原來就有月經(jīng)來時偶有流鼻血的毛病。即刻愕然，此不問舊病，不合舌脈之過。此患舊有逆經(jīng)之疾，時逢經(jīng)來，相火上逆，雖因寒涼誘發(fā)咳嗽吐涎，也因相火刑金沖逆而然，其舌脈可以為資。雖見發(fā)熱惡寒外證，也宜辛平解表，麻桂姜辛焉可濫施，雖五味、芍藥酸收也不敵辛散溫?zé)嶂l(fā)陽。仲景謂“少陰病，但厥無汗，而強發(fā)之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治”，此患平素?zé)岱?，血中有熱，是少陰火化證。不辨緣由，貿(mào)然下藥，焉可無禍？遂不敢再下藥，請父診治。問明情況，父交待處方如下：桑葉15克、杏仁8克、黑荊芥10克、批把葉10克、旋復(fù)花3克、梔子殼8克、甘草6克，白茅根100克煎湯代水煎藥。免費給藥二劑，風(fēng)波平復(fù)。
此事過后，父親談及八三年一事也可為鑒。父有一學(xué)生治一肺結(jié)核患者，寒冬不慎舊疾發(fā)作，也咳嗽稀涎，此哥也與小青龍與服，為防咳血，還自作聰明用兒茶為監(jiān)制，藥進一劑，遂咳鮮血不止，驚駭不已，延請父師救治，父以大劑玄參、百合、二冬、生地與服而安。
書此為濫用小青龍者鑒。
83.從龍湯法始仲景
劉渡舟先生善用經(jīng)方，在《經(jīng)方臨證指南—小青龍湯證》中記載一則醫(yī)案，是過服小青龍湯的救逆案?！澳衬?，患咳喘痰多，不能平臥……證屬寒飲射肺，投以小青龍原方兩劑?！诙甏阂娖渖┌撞粷桑眢w羸弱，自云服藥頗有療效，原方又繼續(xù)服用，第十二劑后發(fā)生頭暈、心悸、夜難成眠等證，……這是服用小青龍，發(fā)散太過，撥動腎根，發(fā)生的變證，乃用人參養(yǎng)營湯加龍骨牡蠣等藥，連服數(shù)十劑后，體力才得以恢復(fù)”。
上初中時，學(xué)校旁邊有一水壩，小孩子都愛水，季春、仲夏、入秋常常放學(xué)后在壩中游泳，傷水濕太多，又因體質(zhì)因素，寒飲積肺，患咳嗽宿疾。一遇感冒，咳嗽必發(fā)，?？韧孪∠褲M口，夜臥更甚，不成安寐，后知是宿飲為患。父親見我咳嗽，即與酸麻味湯藥與服。等學(xué)醫(yī)有識，才知服的是小青龍湯。待成人長大，又染抽煙飲酒陋習(xí)，慢性氣管炎這個毛病是去不掉了，除非忍癮不要命。一旦舊疾復(fù)發(fā)小青龍湯就成了我的最愛。服藥常常效果不錯，可以說是覆杯疾愈，可是有時效不如意，常苦思之而變法。
張錫純先生有從龍湯，“治外感咳喘，服小青龍湯，病未痊愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服：生龍骨一兩、生牡蠣一兩、生杭芍五錢、清半夏四錢、蘇子四錢、牛蒡子三錢”。云：“從來愚治外感咳喘，遵《傷寒論》小青龍加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不應(yīng)手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā)，再服原方不效者，自擬得此湯后，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然痊愈”。從此可以看出，先生用小青龍湯也有效果不好者。又說“名曰從龍湯者，為其最宜用于小青龍湯后也”，從龍湯即是為服小青龍湯后不愈或變證的處方。照此意義，小青龍湯后各種變證仲景早有處理方法，只是有其實而無從龍之名而已。
仲景不但創(chuàng)立了小青龍湯，且對于小青龍湯后的變證也認(rèn)識的極為深刻。在《金匱.痰飲咳嗽病脈證并治篇》，應(yīng)該是以病案的寫法闡述了小青龍服后的變證。云“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，這個說明咳嗽而氣逆即以小青龍湯主治。又說“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流入陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖……”其五種變化沖氣上逆是其一，余支飲復(fù)作“更咳”與苓甘五味姜辛湯治咳，飲氣上逆“必嘔”與桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯止嘔，“水去嘔止，其人形腫者加杏仁主之”，應(yīng)該是不但咳且有喘證出現(xiàn)了，去麻黃用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯以下氣，“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之”，用苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黃湯治其飲熱。這五種變化實仲景與人以規(guī)矩，隨證加減，余可類推。所以說從龍法實祖以仲景。
我一堂弟去年因感冒后患喘疾，因在廣州打工，視頻見舌黃，QQ書傳我瓜貝寧肺湯無效，不得已住院大半月，激素治療收功。今年初回家做賣面生意，炎夏酷熱，不忌生冷，至秋后感冒病發(fā)，我處以小青龍湯五六劑，服藥后非但痰涎上沖無休，喘息不寧，還心中動悸，夜尿頻多而不成寐，見舌嫩黃而無根，診脈浮而沉按無力，沉思良久，去麻黃芍藥而重用杏仁加茯苓、附子，湯成桂苓杏仁甘草五味姜辛半夏附子湯，不三劑而病解。出此方因我有自身感受故。仲景從龍法實為小青龍與桂苓劑之揉和化裁。讀死書套青龍焉可乎？
樊正陽醉書于2011年11月11日光棍節(jié)。
84.男子也有乳房病
乳房病有多種，一般多見女子，其中有乳癘可見男子?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為乳房發(fā)育癥，男女老幼都可發(fā)病。多見青春發(fā)育期的少男少女。男孩子在發(fā)育期常常有乳頭內(nèi)生小腫塊的情況，如不是太大或有疼痛一般不需要治療，等青春期過后一般會消失。至于成年男子乳房忽生腫塊，即為病態(tài)，需治療才可?！锻饪泼劁洝氛f“男子乳房忽然臃腫如婦人之狀”，就是形容乳癘的病態(tài)。此病不常見，到現(xiàn)在為止，我僅遇四例，在醫(yī)案篇有“乳癘”案一則，只是其中之一。
陳姓男，三十五歲。早在幾年之前就發(fā)現(xiàn)雙乳頭內(nèi)有小包塊，按揉不疼。到醫(yī)院外科求診，醫(yī)生說是乳房發(fā)育癥，沒有很好的治療方法，僅僅給予小金片、乳癖消等中成藥，療效似無，見小疙瘩也長時間沒啥變化就不經(jīng)意了。時過二年，左乳腫塊長過圍棋子大，右乳腫塊如圍棋子，內(nèi)衣如穿的緊一些便感覺箍的不適，按之疼痛，這一下必須要治療了，吃過一些中藥，效果不大，也可能是沒有堅持吃藥的緣故。朋友介紹來診，寒暄過后我笑言，老弟想趕時髦啥，不用花錢也變性。小陳苦笑說，給我?guī)讉€錢兒也不想??！幾年了也治不好，郁悶??！老爺們兒咋會也發(fā)育呢？我說男女都會發(fā)乳，只是后來男性激素站了上風(fēng)，男人就不再發(fā)乳了，好在兄弟的胡子還在，還是爺們兒呵。說笑歸說笑，治療歸治療，用心給朋友看吧。診雙脈弦，經(jīng)曰，脈雙弦者為寒。常嘆氣太息，胸脅苦悶，肝郁之象也可見。摸雙乳頭下包塊較硬，推之可移動，寒痰凝滯聚于厥陰之器。舌淡苔薄，可溫之象。疏肝解郁，化痰軟堅不在話下，然寒凝非溫不化，藥宜偏溫方可。擬疏肝通絡(luò)軟堅化痰合陽和湯法，方用柴胡12克、橘葉10克、青皮10克、赤芍10克、甘草6克、炒橘核10克、大貝4克（研粉分沖）、皂角刺12克、牡蠣15克、鹿角霜20克、白芥子10克。再加服龍馬自來丹（自制）一日一克，分二次服，外貼麝香回陽膏（成藥）。因有形之物不可速消，故用藥量小久服方宜。半月捫得腫塊消了一小半，醫(yī)患信心都增。續(xù)進藥一月，疙瘩消于無形。
按：肝郁氣滯化火，煎熬津液聚而為痰者宜清相火，寒滯厥陰，凝結(jié)為痰者就宜溫化。同病異治者此。
附錄“乳癘案”：
師某，男，二十八歲。2010年5月10日初診。左乳頭下腫塊約2.5
CM大小，發(fā)病三月。刺痛。診脈左弦右滑，苔薄黃，舌邊尖多紅點，此肝臟郁火，煉津 為痰。處方：柴胡10g 、 夏枯草10g、
橘葉10g 、花 粉10g 、 青皮10g、
甘草6g 、赤芍12g
、醋元胡 10g、 橘核12g、
皂刺12g 、 大貝10g、 丹皮10g 、 牡礪30g。.
守方三十劑，愈。
85.診脈也有規(guī)矩說
我行醫(yī)也快二十年了，摸過的的脈搏不知道有多少，但是對脈法的最高境界——診脈斷病，我還遠遠達不到。我學(xué)醫(yī)對脈法也重視，但是由于師傳的原因，對專業(yè)的脈學(xué)書從未細致讀過，包括《脈經(jīng)》在內(nèi)的經(jīng)典著作，總認(rèn)為太繁瑣，一脈對一證，在臨床上并不太實用。但對仲景書中所提到的脈象還很在心用意，因為仲景所說的脈象都是和病、證密切相關(guān)的，只是理解和實踐的還不夠，所以也沒啥獨特的心法。初學(xué)醫(yī)時，父親只是要我細讀陳修園對二十八脈的論述，不但簡易而且實用，以浮、沉、遲、數(shù)、虛、實、大、緩八脈來統(tǒng)領(lǐng)二十八脈，記住了這些也只是有個大概的印象，不必在脈名上苛求，因為所有病脈都是和病證同時出現(xiàn)的，只有在病和證出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，診脈才有意義，這就是依證辯脈，而不是以脈斷證。柯韻伯在《傷寒論翼》中有“平脈準(zhǔn)繩”一篇，對脈法的闡述可謂盡善盡美。說“自有脈經(jīng)以來，諸家繼起，各以脈名取勝，泛而不切，漫無指歸。夫在診法取其約，于脈名取其繁，此仲景所云馳競浮華，不固根本者是也。仲景立法，只在脈之體用上推求，不在脈之名目上分疏”。若在脈名上著意尋求，而不在病癥上推衍，就是尋枝葉而忘根本。說我得到了啥啥脈，他必然是啥啥病，就是這個意思。如浮脈主病在表，但是見浮脈不一定就是表證，必有表證與其相符才可斷為在表，才可議解表之法，如再探求兼脈浮緩、浮數(shù)、浮遲、乃至有力、無力，結(jié)合舌象，治法才可確立，憑脈指導(dǎo)處方用藥。若不見表證，但見里證就為反象，或可為敗證。初學(xué)醫(yī)者如果著意在脈名上下功夫，就是無根的浮萍，因為自己并沒有太多的體驗，先入為主，必然會導(dǎo)致一葉障目。記住的脈象主證再多，臨床中多年也可能遇不到。同樣是浮脈，在不同的病者手上，脈象也不可能盡同，如肥人之浮和瘦人之浮就不一樣，因脈管所處的位置不同故，所以仲景就有了“肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉”之說。說這些，在一些精通脈法先生的眼中，可能就是胡謅了。因我治病是先辯證立法，再辯脈來指導(dǎo)處方用藥，出發(fā)點不同。
讀過很多書，看對于脈診的的說法也很多，沒有個完全一樣的標(biāo)準(zhǔn)，因為各人指下的感覺不同，還因為病癥千變?nèi)f化，錯綜復(fù)雜，結(jié)合自己治病的結(jié)果，對脈象的理解就有不同的緣故，只是有一點我至今也不明白，古往今來這么多的醫(yī)家，為什么對于診脈的姿勢沒有明白說明呢？看官要說了，診脈的姿勢簡單吶，把三個指頭放在病人的橈動脈上，先以中指在高骨也就是橈骨頭定關(guān)，次下食指、無名指定寸、尺不就得了，這個沒有異議，我在初學(xué)診脈時也是這樣認(rèn)為的，可是父親敲過我的腦袋，說沒有規(guī)矩不成方圓。如今看來，包括一些在診脈上有很大建樹的理論家，診脈的姿勢也可能不規(guī)范。
對于寸關(guān)尺分部所主臟腑這一點，后世的很多脈書都是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上確立的，雖然有一些不同也沒有再說的必要。按我們診脈的一貫方位說，患者都是坐在醫(yī)生的對面或左右側(cè)，但以對面為最好。若先診右手，醫(yī)生應(yīng)該用左手搭脈，先診左手，醫(yī)生應(yīng)該用右手搭脈，這樣醫(yī)生的指端方向就一直處在患者的尺側(cè)，也就是尺骨的位置，并不是用一只手去摸患者的左右脈搏，這樣就分不清陰陽了。先說右手搭左脈，左手寸部主心與小腸，關(guān)部主肝與膽，（尺脈另論）。心與小腸，肝與膽互為表里，這就有個臟腑分屬陰陽的問題，在這個診脈的姿勢下，外推陰部也就是向患者尺側(cè)推尋，得到的是心與肝的脈象，內(nèi)拉陽部也就是患者的橈側(cè)得到的是小腸與膽的脈象；左手搭右脈也如此，外推陰部寸關(guān)得到的是肺與脾，內(nèi)拉陽部寸關(guān)得到的是大腸與胃。這樣說的是有點繞口，不形象，有個口訣：“左之右，右之左，外推陰來內(nèi)拉陽”。再在對象脈搏上體會就很清楚了。再說尺脈，尺脈要以五行生化來表述。從左手來說起，左尺部為腎陰，腎水生左關(guān)部之木，再生左寸部之君火，君火再化右尺之腎陽，三焦相火與腎陽配對，再生右關(guān)之土，再生右寸之金，肺金再生左尺之水，膀胱為水府，與腎陰配對在左尺。這樣就是循環(huán)無端的動態(tài)了。在診脈搭指之前，用手掌去捫患者尺膚，就先得到個寒熱的初步印象。這只是我的一家之言，還望讀者有分析的接受。
附錄陳修園“八脈賅二十八脈歌”
?。焊楸砻}病為陽，輕手捫來指下彰；芤似著蔥知血脫，革如按鼓識陰亡；
散從浮辯形繚亂，定散非浮氣敗傷；除卻沉中牢伏象，請君象外更參詳。
（浮脈兼見芤、革、散，其余脈象除沉、伏、牢皆可互見）
沉：沉為里脈病為陰，淺按如無按要深；伏則幽潛推骨認(rèn)，牢為勁直著筋尋；
須知諸伏新邪閉，可誤諸牢內(nèi)實成；除卻浮中芤革散，許多活法巧從心。
（沉脈兼見伏、牢，其余脈象除浮、芤、革、散皆可互見）
遲：遲為在臟也為寒，一息未及四至彈；結(jié)似偶停無定數(shù)，代因不返即更端；
共傳代主元陽竭，還識結(jié)成郁氣干；除卻數(shù)中促緊動，諸脈互見細心觀。
（遲脈兼見結(jié)代，其余脈象除數(shù)、促、緊、動皆可互見）
數(shù)：數(shù)為府脈熱居多，一息脈來五六科；緊似轉(zhuǎn)繩寒甫閉，動如搖豆氣違和。
數(shù)中時止名為促，促里陽偏即是魔；除卻遲中兼結(jié)代，旁形側(cè)出細婆娑。
（數(shù)脈兼見促、緊、動，其余脈象除遲、結(jié)、代皆可互見）
虛：虛來三候按如棉，元氣難支豈偶然；弱在沉中陰已竭，濡居浮分氣之衍。
勞成脈隱微難見，病劇津干澀遂傳；冷氣蛛絲成細象。短為形縮郁堪憐。
（虛脈兼見弱、濡、微、澀、細、短，與實脈對待）
實：實來有力象悠悠，邪正全憑指下求；流利滑呈陰素足，迢遙長見病當(dāng)瘳。
洪如涌浪邪熱傳，弦似張弓木作仇；毫發(fā)分途須默領(lǐng)，非人渾不說緣由。
（實脈兼見滑、長、洪、弦，浮中沉俱有，與虛脈對待）
大：大脈如洪不是洪，形兼洪闊不雷同；絕無楊柳隨風(fēng)態(tài)，卻似移兵赴敵雄。
新病邪強知正怯，夙疴外實必中空；內(nèi)經(jīng)病進真堪佩，總為陽明氣不充。
（大脈無兼脈，與緩脈相別）
緩：緩脈從容不迫時，診來四至卻非遲；胃陽恰似祥光布，谷氣原如甘露滋。
不問陰陽欣得此，任他久暫總相宜；若還呆緩須當(dāng)辯，濕中脾經(jīng)步履疲。
（緩脈為常脈，宜與他脈相別）
此歌訣宜背誦，時常回味，受用無窮，再參心得體驗，脈法大概心中存焉！
86.結(jié)脈多因邪氣干
“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，經(jīng)文如此，歷來被奉為金科玉律。誠然，心之陰陽兩虛，脈道不利是為良方，故又有復(fù)脈湯之美名。脈來緩，時一直復(fù)來者是為結(jié)，止有定數(shù)是為代。代脈因臟氣虛衰，致使嚴(yán)重心律不齊，多是危證，故代脈不常見，而結(jié)脈可見于多種病癥而導(dǎo)致的心臟早搏，不尋求病機，套用炙甘草湯是東施效顰。
“脈來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)”，“陰盛則結(jié)”。陳修園說“結(jié)似偶停無定數(shù)，代因不返即更端；共傳代主元陽竭，還識結(jié)成郁氣干”，這個郁氣所賅者廣，食積、氣、血、濕、痰、火六郁之邪皆可致氣郁而使脈來見結(jié)，仲景所說“陰盛”是為常，與促脈因“陽盛”對待言。心為五臟六腑之大主，氣血逆亂，宮城動蕩，心主不安，節(jié)律紊亂，多為他臟有疾所致，去除所結(jié)之因，即可撥亂返正，還心律之齊。舉一例可見一斑。
某女，五十五歲，素有咳嗽吐痰之宿疾，診斷就是慢性支氣管炎了。遇天氣變化，遭非時之寒，即可感冒而痼疾發(fā)。隨著年紀(jì)的增大，咳痰喘息有加外，還多了個心臟跳動不安的問題，常欲按胸而護心。心電顯示頻發(fā)性室性早搏，還懷疑冠心病可能，西藥治療效果不顯，打針輸液消炎是常有的事，偶然登門求診。脈來緩滑，十至內(nèi)總有三五次歇止，是為結(jié)脈，其實是心臟節(jié)律不齊，多跳了三五次，而脈搏波未顯現(xiàn)然，是做了無用功了。舌淡苔膩，喉中痰鳴，咽癢氣沖不已，肺中痰飲作怪。取麻杏二三湯為底方，用麻黃10克、杏仁15克、茯苓30克、甘草6克、半夏10克、厚樸10克、蘇子10克、白芥子10克，加葶藶子15克、桑白皮10
克以瀉肺臟之滿，桂枝30克合甘草為桂枝甘草湯以通心臟之陽，茯苓多用也為寧心止悸。一日一劑，藥盡五付，咳嗽咽癢吐痰癥狀消失大半，脈來三十幾至偶可見一止，原方不變，再進五劑，改原來日一劑三服為二日一劑，日二服。這個病人首診是五六年前的事情了，這幾年來，偶犯感冒，咳嗽復(fù)發(fā)時即可見到結(jié)脈，只是沒有原來嚴(yán)重而已，輕微至感覺不到心中悸動，服幾劑藥即可解決問題。
87.代脈不返命殞焉
上一回說了結(jié)脈，當(dāng)然只是舉例說明。和促脈一樣，辨別只在緩、數(shù)之間，“脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促”，促脈在臨證中也會經(jīng)常見到。辯脈之道在于胃、神、根，結(jié)、促之脈指下無失神的表現(xiàn)，即不為死脈，如人暗中行走，多遇絆腳石，打了幾個趔趄。至于代脈若在ICU病房呆的時間久了，可能會經(jīng)常摸到，我可能沒有這個機會了，是心律嚴(yán)重失常的表現(xiàn)，可見于心臟本身病變和全身嚴(yán)重疾病的晚期，甚至和十怪脈中某種同時出現(xiàn)，指下無胃氣，是為死脈。不過現(xiàn)在醫(yī)學(xué)手段完善，救人一時還是可以做到的，但最終還是要從此而去，古訓(xùn)結(jié)生代死不是胡謅的，是經(jīng)驗的積累。人終不可以勝天。
先說個父親講的故事。上世紀(jì)八十年代初，我同家門一個還是父親爺字輩的七十多歲的老者，患心臟病多年，至于是何等病癥，父親沒有講及，說的只是脈象。吃了幾劑藥后，老頭子很高興，說我孫子有本事，藥吃了幾幅都好轉(zhuǎn)了，要求再服藥，抓藥后父親要他回去后讓他兒子來說點別的事情。老頭高高興興回去了。等他兒子來后，父親嚴(yán)肅地給他說要他準(zhǔn)備后事，因為得到了“絕脈”，父親說的“絕脈”，鄉(xiāng)人是很信服的，問及何時，父親講只是給你說有個心理準(zhǔn)備，好轉(zhuǎn)只是暫時的，不知那一會兒。后不過二月余，果驗。我問是何脈，父親說你學(xué)醫(yī)看病多年后會知道的。常銘記于心。
二
00六年元月四日，鐵十一局高層住宅有杜姓大姐請我去給她老爹看病。電梯上了十幾層才進家門，一老者身體瘦弱，臥病在床。與之言語，耳背之極，大聲喊叫方可聽見。見半靠在床頭，喘息不寧，述心中動蕩不定，看面色晦暗，雙足腫脹，問肚子悶脹，不欲飲食，嚴(yán)重的心衰無疑了。大姐說老父心臟病多年，這才從醫(yī)院回來十幾日又不行了，有無辦法救治？診脈弦硬彈指，重按即不見，更無緩和之象，脈來三動而中止，很有規(guī)律，代脈！彈指無胃，按之無根也絕脈也。我說大姐呀，要是給你老父親治個咋樣了，你會有怨言吧，大姐說，樊醫(yī)生，他也八十三歲過了，我有心理準(zhǔn)備，沒得怨言，你只管下藥，能治個啥樣就是啥樣。老者名杜有年，我心中竊思，杜有年呀杜有年，男怕穿靴女怕戴帽，七十三來八十四，閻王不叫自己去，恐怕你老人家不會過得了今年嘍，心中也甚悲切！勉為出方：紅參15克、烏附片10克、龍骨30克、牡蠣30克、桂枝30克、茯苓30克、豬苓20克、白術(shù)15克，炙甘草10克，五劑，此參附龍牡湯與桂苓術(shù)甘湯合方加豬苓而成。元月九日再診，喘、腫倒是消了不少，只是說口渴，脈無變化，為防止傷陰，減附子、桂枝、茯苓之量，去豬苓，變紅參為高麗參，再加麥冬、無味子各20
克，這樣把生脈飲也甩進去了。再續(xù)五劑，喘促基本消失，兩只腳也也基本按不到窩了，可以下床行走。再診脈，很是絕望，脈象無變。脈病人不病，是為行尸也。大姐說是不是再吃藥，用好藥我舍得花錢，我說暫時停藥觀察吧！越二月，喘腫再發(fā)，來請托辭不治，杜大姐只好把老人再送去空軍醫(yī)院住院。因無人照顧，托我找護工，我一堂叔剛好無事，便去照料老人。在醫(yī)院十余日，病情無改善，回家遂殞。
88.親驗麻黃加術(shù)湯
先說點題外話。人吃五谷雜糧，不可能沒有生病的時候。醫(yī)生也是肉長的，和蕓蕓眾生一樣，也會生病，為醫(yī)先自救，天天和藥打交道，就有便利的條件。我見過不少醫(yī)生生病了，就請別個同行醫(yī)治，殊不知自己的身體情況自己更清楚，即使請“名醫(yī)”也還要揣度，不一定更切題。我這幾十年大病沒有，小病不少，自習(xí)醫(yī)后都是自己解決的，包括家人。憶上學(xué)讀書時，住學(xué)生寢室大冬天的被子單薄，受寒咳嗽，一二月不止，請學(xué)校門診醫(yī)生診治，處止嗽散加味方，喝多劑而不愈，無奈第一次給自己用小青龍湯方，二劑即病若失。以后對小青龍的認(rèn)識更加深入，因有切身體驗故。一九九二年秋，不經(jīng)意中發(fā)熱，查血象無問題，按大眾處置方法，靜脈注射青霉素一周，天天熱去復(fù)來，寒熱交作，只得處小柴胡加石膏方，二劑即熱退寒消。此第二次自用經(jīng)方。九五年病患輸尿管結(jié)石，在“疼得要命的尿結(jié)石”文中有述。平素有個感冒發(fā)熱都是一二劑藥解決，這個沒啥說的了。因素來愛好杯中之物，身體就多濕，從舌頭胖大有痕，大便素來偏溏可知，燒酒熱性大，喝了還怪好，至于啤酒，天熱出汗時，有去路還行，天冷了多喝了便不舒適，肚子膨脹，小便不利，明顯地脾臟運化不良，水濕停聚，這個除非戒酒才可徹底改變的。有時在一年之中，特別是夏秋之交，加上貪涼過度，喝了啤酒也愛有個感冒，但不是常說的胃腸型感冒，不吐不瀉，飲食如故，當(dāng)然就不是腸胃炎了，就是身子困而酸疼，還有關(guān)節(jié)痛的癥狀，查體溫常在37°多一點，喝個退燒藥管個半天輕松，藥勁過去了依然如舊。最早在零一年出現(xiàn)了這個問題，服時方也能治住，常服三二劑見效熱退。近幾年，隨著臨證經(jīng)驗的增多，更大膽喜愛用經(jīng)方，對于這個小恙，麻黃加術(shù)湯更切題。
《金匱》痙濕暍篇有云“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜”，這個濕家沒有明白去說表濕或里濕，重要的是麻黃加術(shù)湯能祛濕。麻黃湯為風(fēng)寒表實而設(shè)，為開太陽之汗，加術(shù)即可并行表里之濕，從汗尿而去，發(fā)汗利水為治太陽病兩大法門，麻黃加術(shù)湯的功用是最能體現(xiàn)的。對麻黃的運用，困于古時方醫(yī)家之說，原來我多不敢大量使用，即使有的對之證，需要用麻黃時也只是用小量六八克混跡于其他開表或利水藥中，用于咳喘證時，劑量也最多在十來克左右，不敢輕易越雷池一步。零九年八月，我與朋友在漢江邊小聚，飲冰鎮(zhèn)啤酒過多，加上江邊涼風(fēng)吹襲，第二日即發(fā)熱，并無咽痛、流涕的上感癥狀，有的是微惡寒、身困、身痛，肚腹撐脹，小便熱少而不利。尋思半日求解。脈來浮數(shù)，看舌脹有苔，口中雖渴而不欲飲，水濕無疑。外感涼爽之風(fēng)而閉汗竅，內(nèi)傷酒濕之邪而困脾陽，宜開表而運脾。原來出現(xiàn)此證時，多次藿香正氣主治，多日才解。此次下定決心服麻黃加術(shù)湯。其中之術(shù)，知道用蒼術(shù)更適合，《本草正義》謂“脾家濕郁，或為瞋脹、或為腫滿，或為泄瀉瘧痢，或下流而足腫、、、、、但有舌濁不渴見證，茅術(shù)一味最為必須之品”，從考證看，仲景之時白術(shù)蒼術(shù)不分，但從后世對術(shù)的區(qū)別運用看，五苓、真武、苓桂術(shù)甘輩健脾利濕當(dāng)用白術(shù)為宜，濕郁有表的麻黃加術(shù)、越婢加術(shù)中當(dāng)用蒼術(shù)為好。王好古有神術(shù)湯，仿麻桂之意而制，柯琴謂“此王好古得意之方，仿仲景麻桂二方之義，而制為輕劑也，然此是太陰之劑，可以理脾胃之風(fēng)濕，而不可治太陽之風(fēng)寒，亦不可以治陽明之表證，與少陽之半表里也，內(nèi)經(jīng)所謂春傷于風(fēng)，邪氣留連而洞泄，至夏而飧泄腸澼者宜之、、、、、、今人不知仲景立方之旨，祇恐麻黃桂枝之傷人也”。陳修園《時方歌括》說“術(shù)防甘草濕家嘗，神術(shù)名湯得以方，自說法超麻黃上，可知全未夢南陽”，蔑視之意躍然字里行間，都因為懼怕麻黃桂枝之過也。斗膽處方；麻黃30克、桂枝20克、杏仁20克、甘草10克、蒼術(shù)40
克，依法煎藥，取汁400ml，溫服200ml。藥后溫覆取汗。不半時，汗出綿綿，肚中滾動，如廁二便俱下，此脾家實，腐穢當(dāng)去之故。隔半日再服余藥，反不見汗，只是小便通利，大解稀便兩次，中病即止，不再服藥，身輕熱退，肚子也癟了，看來還能減肥吶！前些日與友在診所門前對酌，酒過三巡，忘了身體，興趣來處，又飲啤酒三瓶，晚上涼風(fēng)習(xí)習(xí)并不覺冷，第二日就感不妙，飲食注意也不行，到第三日還是病了，發(fā)熱37.8°，感覺如上述。這一次我有意實驗藥物分量對效果的影響，減其制用；麻黃15克、桂枝10克、杏仁10克、甘草6克、蒼術(shù)20克，還是取400ml，分二次服用，效果不如上一次，服二劑才好?？梢娝幜看笮∈顷P(guān)鍵，愈信乎不傳之秘在于量之說。
對于麻黃和蒼術(shù)的配伍應(yīng)用，早年讀《名中醫(yī)治病絕招》中有許公巖先生“治濕證，恒用麻黃、蒼術(shù)”一文，許老先生的體會治療濕證雖用祛濕、化濕、散濕、燥濕、滲濕、利濕等諸法，依法用藥治之，仍有不少病例濕去復(fù)聚，久治不愈，療效每不滿意。后來反復(fù)實踐，在選藥的過程中，深切體會到麻黃與蒼術(shù)最為理想。因蒼術(shù)辛苦溫（氣味雄悍），為燥濕健脾要藥，能以其辛溫之氣味升散水濕，使脾氣上歸于肺，脾建則濕化。然在脾虛濕積時，肺也不能獨建，必失其下輸之功能，通調(diào)受阻則濕必停聚，又將能發(fā)汗利尿之麻黃作配以助肺之宣達，兩藥同用協(xié)作具有升脾宣肺而化濕之功。并發(fā)現(xiàn)兩藥配伍劑量不同而作用也異。等量使用，則見發(fā)大汗；蒼術(shù)倍于麻黃則小發(fā)汗；蒼術(shù)三倍于麻黃則尿量大增，利尿作用顯著；蒼術(shù)四倍于麻黃，雖無明顯之汗尿，則濕邪則自能化。先賢之論，與我體會確實暗合也。（處方用藥僅供參考）
樊正陽閑書于2011年9月18日夜
89.司藥如同司命說
上一篇談了煎藥的問題，還有司藥這個事情更重要，不吐不快。治病的過程是一環(huán)扣一環(huán)的，任何一個環(huán)節(jié)出了問題，其結(jié)果小則無效，給醫(yī)生的的名聲造成損失，貽誤了患者的病情，大則會造成生命危險，釀成醫(yī)療事故。所以現(xiàn)在要求藥房司藥者必須是藥劑學(xué)專業(yè)人員。司藥職責(zé)之重如司命。
記得在八十年代，我父親治一歲余小孩發(fā)熱證，熱病日久傷津本來是用了花粉十克，藥房給抓紅花十克，當(dāng)時的藥材質(zhì)量還是很好的，十克紅花相當(dāng)于成人七八十克以上用量，足以讓歲余小孩變證致危。好在父親每處方后都有交代病家把藥拿給他檢查的習(xí)慣，避免了醫(yī)療事故的發(fā)生，此事父親不依不饒，驚動了衛(wèi)生局，給了藥劑一個大的教訓(xùn)。這個司藥者還是中醫(yī)學(xué)院的科班生，就馬虎至此，若為不懂藥者還不知要搞錯多少事情。我在九十年代一次用茵陳三十克，藥房錯給芫花，好在我也有檢查藥的習(xí)慣，若不細心，其結(jié)果可知。我所在醫(yī)院藥房拿錯藥曾毒死了人，一個腹瀉看急診的三歲小女孩，醫(yī)生處方規(guī)格二十毫升的碳酸氫鈉糾酸，藥房人員馬虎給了同等規(guī)格的氯化鉀，輸液不久，心臟出了問題，搶救也來不及，孩子心臟停止了跳動，那時還無醫(yī)鬧，藥劑停職一年，醫(yī)生受牽連反省二月，這個處理結(jié)果已經(jīng)是很輕的了。在書上看了一個故事，可作為警鐘。相傳在清朝某年盛夏，有患外感者麻黃湯證，醫(yī)者診脈辯證，處麻黃湯三劑。藥店店員據(jù)俗語“春不用桂枝，夏不用麻黃”，擅自更改處方，將麻黃三錢減半，增加席草（編涼席用的燈草一類）一錢半代之。患者服藥三劑無效，醫(yī)生據(jù)脈證理如前，續(xù)用麻黃湯三劑，并增加麻黃為六錢，店員又擅改麻黃為三錢，增加席草三錢湊數(shù)?；颊叻幒螽?dāng)然無效了。據(jù)脈證無變，醫(yī)生以為病重藥輕，仍用麻黃湯，增加麻黃為一兩。孰料店員換了一位太聽醫(yī)生話的主兒，照方抓藥，病人服藥后一命嗚呼?？h令查實緣由，判令藥店以家產(chǎn)賠償贖罪。
事無巨細，凡事親躬，必慎微而杜漸?，F(xiàn)在藥房工作人員專業(yè)者還不完全是，我觀察了很多，外行比比皆是，若把處方交給他們，我是絕對不放心的，所以我從不把處方交給病人到外邊藥房抓藥。原來在醫(yī)院工作，藥房是我的第二個崗位，除非抽不開身，多數(shù)時候都是我親自抓藥的，并不是我不放心別人，司藥就是司命，來不得半點馬虎。作為醫(yī)生，若不熟悉藥材、飲片，你就是書本讀的再好，你也是個不合格的醫(yī)生。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》醫(yī)中百誤歌說到“藥中誤，秤不均，賤藥多兮貴藥輕，君臣佐使交相失，僨事由來最惱人”，藥物劑量不準(zhǔn)，藥價低的多給點，藥價高的少給點，君臣佐使的原則就喪失了，干這樣的壞事是最使人惱恨的。經(jīng)濟社會把人的道德水準(zhǔn)降低了。加上工作不負責(zé)任，抓藥不按規(guī)矩來，藥不按序排列，放置一堆，這樣抓好后如何查對？還有的認(rèn)為中藥不就是些草草幾幾的東西，毒不死人，量大量小些無妨大礙，秤藥時漫不經(jīng)心，甚至還有信手抓藥，“心識分銖，不假秤量”的高人，還有藥不夠秤，任意減裁，以斗底碎藥渣充數(shù)等等。凡此種種，不可盡數(shù)，枉費了醫(yī)生的良苦用心，還勢必影響方子的療效。
中醫(yī)處方之妙在于分量的比例，此中關(guān)系甚大，藥物分量的多寡，決定了療效的差異。一味藥用的多少，其作用是不一樣的。如大黃少用一二克可健胃、五六克可瀉火，用至十克以上就可瀉下，龍膽草也如是，少用苦味健胃，多用苦寒瀉火，黃連用至十克以上長于瀉火解毒，減為五六克燥濕，再減為二三克，也是苦味健胃妙品。生石膏用于清瀉氣熱，因其質(zhì)重，三十克還是小量，若只給十幾克就是杯水車薪，用石膏我必用成塊者，以防用到熟石膏，龍骨也必用成塊者，以防假以充真等。枳實少用十克以內(nèi)，可順氣開結(jié)化痰，若用二十幾克以上就是破氣峻藥，厚樸也如是，用五六克開胸順氣，多至十五克以上就是寬腸破氣的了。柴胡少用三二克，可升提清陽，用十克左右可疏肝解郁，再多至三十克以上就是解表退熱之藥，升麻少用也為升提清氣妙藥，多用幾十克就是敗毒之品，秤量不準(zhǔn)，可變主藥為次，輔藥為君，藥之不效，其過在誰？故作為一名臨床司命的醫(yī)生，我認(rèn)為必須有自己的藥房，且每藥把關(guān)，每方細酌量，本來看病準(zhǔn)確處方就是很難的事了，再加上藥品差異，藥量失準(zhǔn)，你的療效不差才怪哩。不出醫(yī)療事故就是輕的了。
一張?zhí)幏?，雖然是醫(yī)生辯證施治的心血結(jié)晶，但畢竟還是紙上談兵，付諸實際還需司藥者實施。處方開藥反復(fù)推敲，用心良苦是醫(yī)生的職責(zé)所在，嚴(yán)格按處方司藥是藥劑人員對醫(yī)生的尊重，更是對患者生命的負責(zé)。有條件者，醫(yī)生、司藥同時擔(dān)當(dāng)是最好不過的了。
附錄司藥制度以供參考；
1、
處方必須查對姓名、性別、年齡、日期、配伍禁忌、劑量用法。發(fā)現(xiàn)錯誤，不得配方，特殊劑量、配伍、用法必須
要 醫(yī)生再次簽名或說明。藥劑人員更不得擅自更改藥味，劑量。
2、
嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，藥、名相符。
3、
每劑藥分量誤差不得超過5%。
4、
需要打碎、另包者，嚴(yán)格按照處方要求調(diào)配。
5、
配方按藥序整齊排列，結(jié)束必須再按處方查對一遍。
6、
發(fā)藥要查對姓名、性別、年齡、劑數(shù)并且簽名登記。
7、
處方藥物有特殊用法者，必須對患者或家屬交代說明。
90.煎藥也很有學(xué)問
診病、處方、抓藥過后，還有很重要的一環(huán)就是煎藥，只有藥煎好入口才可達到治病的目的。每看過病后，往往交代煎藥方法是最費口舌的。因為現(xiàn)在很多人并不會煎藥，掌握的煎藥知識又是一些不正確的方法，所以煎藥有必要說說。
煎藥雖然沒有多么高深的理論，但是卻有很多學(xué)問。湯劑是傳統(tǒng)劑型中最普遍、最常用的劑型，一直沿用至今。歷代醫(yī)家都重視湯劑的煎煮方法和質(zhì)量，它對藥物的療效影響至關(guān)重要，即使是良醫(yī)妙藥，如果煎煮方法不當(dāng)，也難收到預(yù)期的治療效果。徐大椿說“藥物雖精，而煎法失度，藥必?zé)o效”，《醫(yī)學(xué)源流論》也說“煎藥之法，最易深講，藥之效不效全在于此、、、、、、方雖中病，而煎法失度，藥必?zé)o效”。仲景先師對煎藥法最為講究。傷寒、金匱二書載方252首，其中用湯劑者
191首，在每個湯方后都詳細告知煎煮方法和溶劑的選擇，已經(jīng)達到了很高的水平，令人嘆為觀止，可以為準(zhǔn)繩。百姓為節(jié)省計，常常一劑藥煎煮數(shù)次，恨不能把藥渣都吃進去的做法是錯誤的，更有甚者，把藥渣曬干，下次再加入未煎藥中合煎。我在實踐中，煎湯藥多是水兌足一次煎好，二劑以上的藥合煎可煎二次，頭煎、二煎藥汁合兌，只因容器不夠大之故。
煎藥首先是容器的選擇，古來傳統(tǒng)用砂罐或瓦罐煎藥，因它們導(dǎo)熱均勻，散熱較慢，不易于藥物起化學(xué)反應(yīng)，是較理想的煎藥器皿。其實，用不銹鋼鍋、鋁鍋煎藥也是不錯的選擇，和鐵鍋不一樣，這兩種質(zhì)地的器皿是惰性金屬，不易和藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。鐵鍋容易和藥物中的鞣質(zhì)化合，而生物堿必須和鞣質(zhì)化合生成鹽才能溶于水，這就是不用鐵鍋的道理。再就是煎藥前一定要用涼水泡藥，這個是有科學(xué)道理的。常用的飲片都是干品，藥材的細胞壁與導(dǎo)管皺縮，細胞液干枯，其中的有效物質(zhì)結(jié)晶沉淀在細胞內(nèi)，先用冷水浸泡，細胞重新膨脹，可溶性物質(zhì)重新溶解，經(jīng)過滲透作用釋放出來。若直接煎煮，飲片表面的物質(zhì)易糊化，阻塞細小的孔隙，有效成分不易向外擴散，這樣煎出率就下降了。還有不可用熱水浸泡，如山藥、芡實、薏苡仁、茯苓、百合等含有蛋白質(zhì)，遇熱水則凝固在細胞內(nèi)，阻止有效成分的煎出。其次是水量的多少，這個根據(jù)配方的藥物總量多少和藥物要發(fā)揮的治療作用來決定，常一次加足水煎到要求的藥量，這樣不需要用時間來決定，很直觀。一般來說，湯劑一日的煎出量在500ml左右為宜，這樣分三次服用的話，一次就是三兩左右，不多不少很適口。煎好的藥要趁熱濾出，這樣成分才不會再被吸入到藥渣中去。為節(jié)省藥材計，我施藥時常把大一些的飲片再在沖筒中打一下，這樣飲片多如豆大，表面積增加了，與水的接觸也更密切了，更容易煎出有效成分，該用十克的量用八克足矣。旋復(fù)花、批把葉、滑石粉等是傳統(tǒng)要求包煎的藥，我認(rèn)為這樣并不好，不利于煎透?？稍跒V出藥汁時用紗布過濾或稍微沉淀一會兒再濾出。子實類如車前子、葶藶子個頭甚小，容易沉到罐底，可用筷子經(jīng)常攪動就解決了。用朱茯苓、朱麥冬時更要注意經(jīng)常攪動，若朱砂與罐底接觸，就是在燒朱砂了，會析出水銀，一劑兩劑可能沒問題，吃的多了會汞中毒的。就是沒有這些小個頭的藥，也需經(jīng)常翻動，以便藥材煎透。對于解表如荊芥、薄荷之類的藥，后下也是傳統(tǒng)的做法，這個并不好掌握，若后下，藥物是干的，只煎幾分或十幾分鐘，有效成分并未煎出，煎的久了又揮發(fā)了。我一般是根據(jù)用量多少來決定煎法。如需用大量時，可在泡藥之后，大火急煎大幾分鐘，先濾出需要藥量的一半，再煎好后兩次藥汁合兌即可。也可另外煎解表藥與他藥和合。先煎的藥除非是為解毒者如附子、烏頭外，石膏、龍骨、牡蠣這些最常用的藥，不必要先煎，打成細粉和其他藥物同時煎煮也可，并不影響煎出的質(zhì)量。
觀仲景煎藥法有四，第一，浸漬法。即用開水浸泡，大黃黃連瀉心湯是代表，目的是取輕揚以治上焦。第二，急煎法。這個仲景未明言，但從用水多少可以揣測出。如芍藥甘草湯“以水三升，煮取一升五合”，甘草干姜湯、四逆湯等都是以水三升，煮取一升五合，茯苓甘草湯“以水四升，煮取二升”，凡急煎之方，大多藥味少，藥之總量輕，或病情需要盡快給藥者，或需一次頓服者。第三，久煎法。一般是煎煮揮發(fā)去水量的三分之二或四分之三，如干姜附子湯、溫經(jīng)湯、黃芩半夏生姜湯都是“以水一斗，煮取三升”，桂枝湯“以水七升，煮取三升”，桂枝新加湯“以水一斗二升，煮取三升”，炙甘草湯“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣內(nèi)膠烊盡”，這樣實際是把藥煎成稀膏了。第四，去渣再煎法。去渣再煎以小柴胡湯為代表，一般認(rèn)為是為得到較高濃度的制劑有關(guān)，我觀去渣再煎的方子，如三瀉心湯、旋復(fù)代赭石湯、大柴胡湯等，均含有半夏。仲景用半夏都是生的，制法只是“洗”，為去除毒性，去渣再煎就很有必要，解了毒也醇和了藥性。還有將藥物分別煎煮再去渣合煎者，如柴胡桂枝干姜湯、百合地黃湯、滑石代赭湯，百合知母湯、百合雞子黃湯等?，F(xiàn)在去渣再煎多是為取得較高的濃度，或藥物總量大，取汁少了會影響藥物的煎出率，多了會給服藥帶來困難，故多煎出藥汁再濃縮，量小力專以便服用。還有嘔吐之證，本不易進藥，濃縮后更便以服用。仲師也有先煎、后下之法，如麻黃、葛根、茵陳蒿、酸棗仁均是把主藥先煎，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯之先煎茯苓，小陷胸之先煎栝樓，，枳實薤白桂枝湯之先煎枳實，是因當(dāng)時藥物形狀的問題，若把茯苓打碎末，栝樓切細絲，枳實切薄片，就可不先煎。這個宜靈活看待。后下者如梔子豉湯之后下香豉，是防香氣揮發(fā)，桂枝人參湯“以水九升，先煮四味取五升，內(nèi)桂更煮，取三升”，也是為防桂枝中揮發(fā)油損失故。大黃在一些方子中后下的道理就不用說了。讀書不可打馬虎眼兒，仲景湯方的煎煮法還遠不如此，每個方子煎煮法細心體味都是很有學(xué)問的，常舉一反三見蘊藏的道理。
同等的食材，不同的廚子做出的湯的味道就不一樣，煎藥也是如此，且不只是味道的問題這么簡單了。湯方對證，藥味無差，療效卻打了折扣，就不得不考慮煎藥的問題。
91.經(jīng)來發(fā)熱有良方
常常遇到女子月經(jīng)來時以困乏無力、頭疼、身冷身痛，甚至寒熱往來為主訴的問題，且每次經(jīng)來時必發(fā)。每發(fā)時當(dāng)著炎癥治療，輸液消炎，等經(jīng)盡時癥狀消失，也說不清是治好了還是自己緩解了。中醫(yī)調(diào)經(jīng)多有在經(jīng)前給藥的習(xí)慣，是因為月經(jīng)病的發(fā)生多是經(jīng)來時有嚴(yán)重的表現(xiàn)，病人多在此時就醫(yī)之故。現(xiàn)在西醫(yī)大夫很好學(xué)，把中醫(yī)的這一個經(jīng)前用藥的習(xí)慣也應(yīng)用到了臨床，流行在月經(jīng)來時動員患者輸幾天消炎的藥物，美其名曰通治婦科病，真是知其然而不知其所以然。不知婦科問題復(fù)雜，若確實是由炎癥引起的疾病，抗炎治療無可非議。但是與月經(jīng)相關(guān)聯(lián)的疾病是不是都由感染引起的，似乎值得懷疑，從臨床實踐來看，由感染造成的確實是少數(shù)。此經(jīng)來發(fā)熱、身困、頭疼的病人多見微數(shù)之脈，用溫度計測量體溫，常在三十七度以下，多三十六點七八左右，若以體溫計的角度和多數(shù)醫(yī)生的見識來看，這個病人是不發(fā)熱的，可是病人的癥狀有寒熱頭疼，從中醫(yī)的認(rèn)識來看發(fā)熱無疑。這個就叫經(jīng)行發(fā)熱。
經(jīng)行發(fā)熱在成年婦女中還是個常見的問題。教科書《中醫(yī)婦科學(xué)》謂經(jīng)行發(fā)熱因有四端，血熱內(nèi)盛、肝腎陰虛、氣血虛弱、瘀熱壅阻，從理論的角度來推衍，不無道理，但是從臨證經(jīng)驗來看，似乎沒有這么復(fù)雜，又沒有著眼到此問題的根本來闡發(fā)。女子以血為用，月經(jīng)的來止是女子育齡期生理功能固有的表現(xiàn)，月水的盈虧有賴于厥陰的疏泄功能。這類的病人常有月經(jīng)阻滯不通暢、經(jīng)來紊亂的現(xiàn)象，營血抑郁，經(jīng)脈滯澀，即可與衛(wèi)氣不相并行，營衛(wèi)衍其度而寒熱發(fā)，這個是從中醫(yī)傳統(tǒng)的理論來說的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為月經(jīng)期發(fā)熱是慢性盆腔炎或者是子宮內(nèi)膜異位證等炎癥所導(dǎo)致，但是治療效果卻不盡人意。是不是因為經(jīng)血排的不通暢，發(fā)生的吸收熱呢？這個應(yīng)該是病理學(xué)家們要研究的問題。若從疏肝解郁解表、養(yǎng)血活血通經(jīng)的角度入手治療，多三二日即可使癥狀消失，其后再于經(jīng)前用藥治療二三個周期即可治愈。
劉姓女，二十八歲，未婚，是我門診房東的女兒，女孩大了，還未出嫁，自然是父母的一個心病，免不了常常嘮叨，女兒就聽得心煩，與父母口角就不在話下了。女孩子痛經(jīng)是個常見的問題，小劉也是如此。生活起居無規(guī)律，煩心的事又常常有，每次月經(jīng)來時腹疼腰酸，幾年前我就給她看過，可是經(jīng)不住吃藥之苦，都是吃了三二劑藥就不看了，根本沒有解決問題。去年又加了個新毛病，月經(jīng)來時就忽冷忽熱的，困倦老想睡覺，頭疼見不得風(fēng)，身上象被棍子打了似的疼，到醫(yī)院去看，醫(yī)生說是有婦科炎癥，開了消炎藥，到診所每于月經(jīng)來時輸液抗炎治療，幾個月過去了，好像沒啥效果，羊皮是羊皮，舊靴還是舊靴。沒辦法還是來找我要吃中藥，我說要是再吃中藥，你可得聽我的話，按我的要求吃藥。診得脈弦微數(shù)，查體溫36.8℃，舌紅苔薄。月經(jīng)在這一年多都來的無規(guī)律，經(jīng)前幾天就乳脹身困，經(jīng)血見面了也不鮮亮，色是黯的，來的也不多，總好像是憋著的難受。老方老法，處逍遙散加味方：柴胡12克、茯苓10克、白術(shù)10克、甘草10克、當(dāng)歸12克、赤白芍（各）10克、川牛膝10克、川穹10克、荊芥12克、防風(fēng)10克、薄荷葉6克，生姜為引，三劑服下，經(jīng)順通暢，熱消寒無，身輕爽快，病痛若失。因經(jīng)期紊亂，搞不清楚何時經(jīng)再來，就囑于下次有乳脹的感覺時就來吃藥。再處失笑逍遙散，柴胡8克、茯苓6克、白術(shù)6克、甘草6克、當(dāng)歸8克、赤白芍（各）6克、川穹6克、川牛膝6克、蒲黃6克、五靈脂6克、薄荷葉6克，七劑。藥進三個周期，病不再復(fù)發(fā)了。
沈金鰲《婦科玉尺》于逍遙散方條下云“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，發(fā)熱盜汗，減食奢臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又主室女血弱陰虛，營衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肢體嬴瘦，漸成骨蒸”。其加減法云“如熱甚，加丹皮、山梔”，是從仲景婦人雜病熱入血室例，仲師云“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”，垂法治從柴胡劑，加丹皮、梔子（炒黑入血分）者，涼血消瘀。此經(jīng)來發(fā)熱雖非從“中風(fēng)”、“傷寒”得來，“其血必結(jié)”卻是發(fā)熱的病因。若瘀血結(jié)聚日久化熱者，治從丹梔逍遙例，無里熱而見表證寒熱頭疼，就要疏肝解郁、養(yǎng)血活血、解表祛風(fēng)，治從逍遙加荊防了。
92.瓜貝寧肺治慢支
咳嗽、吐痰、氣急，反復(fù)發(fā)作是慢性支氣管炎的特征。這個病不大也不小，很多人得上了就成了終身疾病，不易根治。西醫(yī)往往著眼治這個“炎”證，會用消炎抗菌的藥，有沒有菌是不用考慮的問題，都這樣治，反正天底下都這樣，沒錯的?？人钥忍祬柡Φ木昧?，往往會造成肺臟的通氣功能下降，會上氣氣急，喘不過來氣，這個西醫(yī)叫喘息性支氣管炎，名字起的挺好的。西藥也有止咳化痰平喘的，可是效果不敢恭維，不咋的。這個病還往往會由外感誘發(fā)，就是一個小小的感冒后的一兩天就開始發(fā)作了。外感咳嗽我已有論述，這里要說的就是平素就咳嗽、吐痰、氣急的慢性支氣管炎。還是老辦法，拿個案例來說吧。
孫某，男，53歲，電力局職工，是個小干部，人稱電老虎。此人性格豪爽，愛好朋友，是個好人。在是個香餑餑的電力部門工作了幾十年，煙山酒海也幾十年。自打三十多歲起就得了個愛咳嗽的毛病，老婆在中心醫(yī)院工作，也是醫(yī)生，自然會給他治療了。前個上十年又多了個愛好，也成了一個超級網(wǎng)蟲，常常通宵達旦的玩游戲，這不，和我的小老表，一個比他小二十幾歲的年輕人成了網(wǎng)友。冬天嚴(yán)寒，手腳都伸不出來的時候，他還披著軍大衣，窩在電腦前網(wǎng)上酣戰(zhàn)，煙不離口。年紀(jì)大了不比年輕時，這幾年明顯的毛病犯的重了，一咳就是幾個月，慢慢地還喘起來了，怕是要到肺氣腫的地步了。老婆恨之無奈何，也懶得管他，飛到南方去陪兒子了。英雄惜英雄，我老表看不下去了，勸他到我這兒來吃中藥治療。見此人精而黑瘦，高嗓門大喉嚨，吭、咯、唾，一口接一口吐的盡是黃痰，還在高談闊論網(wǎng)戰(zhàn)心得，時不時的把脖子伸長猛吸一口長氣，肯定是氣不夠用了。脈之滑大有力，舌苔黃燥，詢之大便不爽，明擺著的是肺臟痰熱。我抽了一口煙給他說，要是你能把煙戒了，我都能給你治斷根。他說醫(yī)生你能把我治好八成都行了，要我戒煙，除非我明兒都死了。是呀，我這個醫(yī)生都在抽煙，怎么要求病人戒煙呢！為他處方：杏仁
20克（打）、炒瓜蔞子20克（打）、浙貝母12克（打）、百合20克、麥冬15克、炒紫蘇子10克（打）、白芥子10克（打）、萊菔子10克（打）、桑白皮15克、葶藶子15克、大黃6克、石膏15克（打）。藥之五劑后，大便通暢，舌苔漸退，去大黃、石膏。續(xù)十劑，臨床治愈。這個是三年以前的病案了。此后一年多，除了有時輕微的咳嗽幾聲外，再也沒犯過老毛病。去年春天，一次與朋友喝高了，從樓梯上滾下來撞著了腦袋，唉，去見上帝了，深為之惋惜，好人呀！兔死狐悲物傷其類，老表上網(wǎng)也不那么勤快了。
上案所用之方，是我多年來治慢性咳嗽，辯為肺燥有熱，痰濁壅塞的驗方，名之為“瓜貝寧肺湯”（傻瓜寶貝之意），較之《醫(yī)學(xué)心悟》之貝母瓜蔞散，意義又更進一層。程鐘齡謂“燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥則潤之，瓜蔞貝母散”，其方除貝母、瓜蔞、花粉外，余茯苓、橘紅、桔梗皆為燥藥，名不符實。此方又與麻杏二三湯之治肺家寒飲咳喘者為對待。杏仁宣肅肺氣以平喘，瓜蔞潤肺化痰兼以潤腸通便，浙貝母清熱化痰軟堅，若熱象不顯者，可與性平之川貝母一日三至六克研粉沖服。百合麥冬潤肺養(yǎng)陰。蘇子下氣，此類咳嗽常有老痰扯絲，白芥子化皮里膜外之痰，正好派上用場，萊菔子消化食痰而下氣，此三藥為名方三子養(yǎng)親湯。桑白皮、葶藶子為治咳嗽喘急之對藥，瀉肺下氣，功效無有出其右者，隨寒熱加味可也。大黃、石膏為靈活加減者，以胃腸之熱有無，舌黃厚薄潤燥為準(zhǔn)繩。
93.治病標(biāo)本緩急說
標(biāo)本，也是個相對的概念。無標(biāo)就無本，無本也就無標(biāo)。標(biāo)，指的是現(xiàn)象，本，指的是本質(zhì)。在中醫(yī)學(xué)中，標(biāo)本有多重含義。從正氣與邪氣來說，正氣為本，邪氣為標(biāo)，如正虛為本，邪實為標(biāo)；從病因與癥狀來說，病因為本，癥狀為標(biāo)，如傷食吐瀉，傷食為本，嘔吐、腹瀉、腹疼為標(biāo)；從內(nèi)臟體表來說，內(nèi)臟為本，體表為標(biāo)，如腸癰腹痛，腸癰蓄膿為本，腹痛發(fā)熱為標(biāo)；癥狀本身也有標(biāo)本，如腰腿疼痛癱瘓，腰腿疼痛為本，因痛不能行走而癱瘓為標(biāo)。
病有先后，“夫病痼疾”為本，“加以卒病”為標(biāo)，治療就應(yīng)該有個先后，“當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”。記得我在中醫(yī)院實習(xí)時，一素患肺心病的七十歲老太太因感冒輸液而導(dǎo)致心衰喘促，見脈滑有力，舌大水滑，上為喘呼不臥，下為小便不利腫脹，形氣俱實，同時實習(xí)的有兩個學(xué)生在老師的指導(dǎo)下認(rèn)為“高年腎衰，正氣不足”辯為“腎虛咳喘”，處都氣加味方，其中地黃用至三十克，孰料一劑藥下肚，胃滿痞脹，喘促息難，無奈用速尿利水救心，幾死于頻臨。當(dāng)年氣盛，在沒下藥之前我就力辯是非，當(dāng)瀉肺平喘，下水泛高原之害，還為此而與兩學(xué)生斗氣口舌。主治醫(yī)師見藥而病重，重新審病，采納我的建議，停止輸液，用小青龍重加葶藶子、桑白皮而安。從此可看出，痼疾本不為害，新病猶能殺人。一個重要的原因就是不能明辨標(biāo)本，“是為妄行”。懂得標(biāo)本，勿論病癥如何復(fù)雜，都能處治恰當(dāng)。
治病不能見熱清熱，見痰祛痰，見血止血，見疼止痛，見腫利水，應(yīng)該審病求因。比如引起發(fā)熱的病因可以是外感風(fēng)熱暑濕燥寒六淫，也可是有痰食瘀郁火虛內(nèi)傷，見熱退熱就是不明標(biāo)本。病有此臟病及彼臟者，也不可不知，如仲景先師舉例說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。我初臨證時，醫(yī)院病房收治一肝硬化中年女病人，是從上級醫(yī)院回來又加重再住院的。腹大如甕，肚臍腫出，心口已平，小便艱澀難出，院長要我給中藥醫(yī)治。診得六脈浮而大，身有微熱，正氣內(nèi)潰，不敢峻下逐水，與益氣利水法，三劑見效，小便漸漸通利。但好景不長，續(xù)藥之效罔，腹水續(xù)長，幾經(jīng)用藥，終至不起。后來我查詢病人病史才知道她是多年的肺心病患者，肝病之根源在心，是上病而及下者，治療一定是有錯誤的。與父親談及此證，父親說我的治則少了兩個字，就是“溫陽”，若當(dāng)時明了病因，從心陽虛衰入手，用益氣溫陽利水法，重用桂枝附子等，或可救人于垂亡。這個也是不明標(biāo)本的教訓(xùn)。
明白了標(biāo)本還不行，標(biāo)本還有個緩急的問題。雖然說“治病必求于本”，但也有先治其標(biāo)，后治其本的情況，這個是根據(jù)病情輕重緩急的情況來確定的。在本急本重的狀況下固然要首治其本，而在標(biāo)急標(biāo)重時，治標(biāo)就是重要的了，這就是“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。如不管任何原因的出血，止血是首要的，我在“擔(dān)當(dāng)大任遣將軍”的文章里的治則就是。嘔吐久而不食，勿論何因，先要止吐讓人吃飯進食，以保證身體需要也是急則治標(biāo)。這個原則當(dāng)然也不能絕對化，標(biāo)急的時候，未嘗不可治本，如大汗亡陽，大汗為標(biāo)，亡陽為本，用四逆輩回陽救逆，氣隨血脫，出血為標(biāo)，氣脫為本，用獨參湯益氣固脫。本緩的時候，未嘗不可治標(biāo)，如脾虛氣滯，脾虛為本為緩，氣滯為標(biāo)為急，可先理氣導(dǎo)滯以治痞滿不適，再健脾補土以緩圖治本。治標(biāo)治本恰到好處，是醫(yī)者臨證必要的功夫。
在與醫(yī)友談及標(biāo)本問題時，我說了一個想法。標(biāo)本也猶如陰陽，為對待言。推廣之，人與病也是標(biāo)本關(guān)系，以人為本，以病為標(biāo)。舉例說，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)檢查發(fā)達，能查出隱藏的疾病，雖然在人本身還沒有“病”的感覺，但是治療就跟著來了，還往往是過度的治療，走著進去，不多久躺倒出來者比比皆是，眼中只有病，沒有人，這個就叫失標(biāo)本。又出于現(xiàn)在社會的價值取向，中醫(yī)在急病這一塊已經(jīng)失去了陣地，到我們中醫(yī)手中的疾病要么是久沒被治好的疑難雜證，要么是最終正氣已失的敗證，增加了治療難度，病者還往往要一劑知，再劑已，這個時候就是治人這個本為主了。疑難病首先要做好病人的思想工作，讓他配合醫(yī)生治療，勿焦躁，急于好病。敗證更要處理好人與病的關(guān)系，留人治本為主，治病愈疾為標(biāo)。
94.辛開苦降吳茱萸
要認(rèn)識吳茱萸，還是要從仲景用它談起。
《論》中用吳茱萸湯方條有：“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之”；“干嘔，吐涎沫，頭疼者，吳茱萸湯主之”；“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；《金匱》中有“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”。看來，用吳茱萸的指證是嘔、吐。這個自然與半夏治嘔吐不同。
羅謙甫論吳茱萸有云“吳茱萸得東方震氣，辛苦大熱，能達木郁，直入厥陰，降其盛陰之濁氣，使陰霾全消”，基本上把吳茱萸的功用說到點子上了?！侗渴旨健?“治醋心，每醋氣上攻如釅醋，吳茱萸一合，水三盞，煎七分，頓服，縱濃，亦須強服”，這個“釅”字，就是很味濃的意思，如茶泡濃了，就叫釅茶。胃中如釅醋，胃中很酸的感覺可知。用吳茱萸就可以強力的制酸。嘔吐證若胃中有酸，就可用吳茱萸，可以說是很明白了?！笆彻扔麌I”肯定是胃家的事了，至于“頭疼”，若干嘔又吐不出來，是氣上逆沖擊憋的頭疼。羅謙甫又說了“人身厥陰肝木雖為兩陰交盡，然一陽之真氣實起其中，此之生氣一虛，則三陰濁氣直逼中上、、、、、將陽明之健運失職，以至少陰之真陽浮露而吐利，厥逆煩躁欲死，食谷欲嘔，種種叢生矣”，看來他有想說厥陰是三陰之樞軸的意思。這個煩躁若與嘔吐下利并見，就是胃中極度不適而造成的，“吐利，手足厥冷”可以是少陰病，若煩躁用吳茱萸配人參、姜、棗，實際上是在溫暖肝胃，消陰霾，定的是中州，陰出之陽，邪就不入太少二陰了。
和枳實一樣，吳茱萸也屬蕓香科，這一類的藥物都含氣味很濃的揮發(fā)油，極能宣散郁結(jié)。說辛開苦降用在吳茱萸身上是再適合不過了。此藥不但味極苦，且味又極辛辣。用吳茱萸宜陳久者良，就是要避免辛烈氣味以適口，處方中常寫“淡吳萸”就是要用熱湯泡去濃烈汁用，也是此意。《本草衍義》謂“吳茱萸下氣最速”，王好古說“沖脈為病，逆氣里急宜以（吳茱萸）主之，故仲景吳茱萸湯，當(dāng)歸四逆湯方治厥陰，溫脾胃，皆用此也”。大凡嘔逆惡心而吞酸吐酸，勿論見于何病，吳茱萸在所必用，隨所見證而配伍。要在取其辛熱苦辣，用于陰寒阻滯，陽氣不布達。
辛辣味道的藥多是熱性的，吳茱萸乃辛熱燥藥，主治在寒濕凝滯，陰虛有熱者當(dāng)然要避免使用?！笆肿阖屎?，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之，若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”，這個用法給后人引了路。古有名方雞鳴散所治“腳氣”，足脛腫重，麻木冷痛，或腫至于上，胸悶泛惡，證屬寒濕下注，壅遏氣血，不得宣通所致，妙在佐以吳茱萸，生姜溫散寒邪，其取義于仲景也明矣。如疝為寒者，常用吳茱萸開郁滯，導(dǎo)氣湯就是經(jīng)典的用法，能祛除寒凝，溫通止痛。溫經(jīng)湯用吳茱萸者也在此意，本因沖任虛寒，又復(fù)瘀血停留，故宜溫通。陰寒之淵，不長魚龍，主“婦人少腹寒，久不受胎”，意義深了。
仲景用吳茱萸有半升者，合今之一百毫升量，這個只是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的分量，吳茱萸湯就用一升，溫經(jīng)湯用三兩也合今之四十多克，分量如此之大令人瞠目，想必仲景之膽非今人所能比。除遇“醋氣上攻如釅醋”的證用二三十克外，一般我也只用十克以內(nèi)的分量就可達到治療目的。。
95.經(jīng)血不止尋病機
女子經(jīng)后下血久不止一般稱為經(jīng)期延長，甚或淋漓半月方盡，也可叫月水不絕。若淋漓不斷，似屋漏不止，終月不休者稱為漏證，驟然大下血，如土崩瓦解，情勢甚急，就是血崩了。這幾個方面主要還是看下血的多寡，情況的緩急，來決定治則。如似有似無，隨帶而下，就是赤帶?！陡登嘀髋啤分^“
婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也”，雖然這幾個病癥在病名上有別，治法依然異中有同。方書多認(rèn)為月水不絕血瘀、血熱者多，崩漏病機更為復(fù)雜，但總要在虛實上做文章。帶下病多以濕熱立論，夾虛也有之。若赤帶就多有火，“夫赤帶亦濕病，濕是土之氣，宜見黃白之色，今不見黃白而見赤者，火熱故也?；鹕啵蕩乱喑喽?。
張姓女，26歲，未婚，職員。10年1月3日初診。述月經(jīng)盡后又來不止，量或多或少，出血半月甚至二十日以上已年余，醫(yī)院婦科診斷為青春期功能性出血，治療無效。B超子宮附件除子宮內(nèi)膜略厚外，婦科常規(guī)檢查無任何病變?？大w態(tài)較瘦，身高170cm左右。診脈弦而微數(shù)，舌紅苔薄。問月經(jīng)二十八日左右一至，無忽前忽后現(xiàn)象，尚屬對時，量中等，色鮮無塊，無腹疼腰酸。一般在七日經(jīng)盡后幾日又見出血，淋漓不斷，似屬延期不止，又似經(jīng)漏。時值經(jīng)來，按常法出牌，斷為血熱，丹梔逍遙合二至與服。柴胡12克、茯苓10克、白術(shù)10克、甘草6克、當(dāng)歸10克、白芍10克、炒梔子15克、丹皮10克、薄荷葉3克、女貞子15
克、旱蓮草20克。每于月經(jīng)來時服藥七劑，服藥兩個周期后，血量漸少，似有似無，多余出血的日數(shù)也大為減少，只有數(shù)日了。效不更方，再于經(jīng)期服藥兩個周期，共吃藥二十八劑。五月份停藥觀察，此次電告經(jīng)盡無復(fù)來。八月五日又來復(fù)診，說兩個月沒吃藥，至七月份又回到從前的狀況了，此時月經(jīng)已來數(shù)日，恐怕外甥打燈籠，照舊。看來習(xí)慣常用的治法有問題，宜廣思集益。按脈還是弦而微數(shù)，再無它兼證可尋。疑惑之中，想傅青主有清肝止淋湯治赤帶法。方用“
白芍（一 兩，醋炒）
當(dāng)歸（一兩，酒洗）生地（五錢，酒炒）阿膠（三錢，白面炒）、粉丹皮（三錢）黃柏（二錢）、牛膝（二錢）香附（一錢，酒炒）、紅棗（十個）小黑豆（一兩）”。因無下部濕熱見證，故不宜用黃柏燥濕，下血而無瘀，牛膝多余，逍遙疏肝理脾不應(yīng)，香附還可耗氣，故也宜去之，只宜靜法養(yǎng)陰養(yǎng)血，同時治標(biāo)。組方：熟地黃20克、當(dāng)歸身15克、白芍藥15克、女貞子20克、旱蓮草15克、仙鶴草30克。八月用藥七劑，沒再續(xù)下血，九月經(jīng)來再服七劑以資鞏固。病愈。
赤帶，現(xiàn)在多認(rèn)為是炎癥導(dǎo)致出血、排卵出血、宮頸出血、放環(huán)后出血、生殖道腫瘤出血等，也不盡然。月經(jīng)延長、漏證下血、赤色帶下宜參合分析。此案到底是月經(jīng)延期還是漏證、或是赤帶，在病名上似乎已無分別的必要了，只是抓住血分虛熱的病機即可，養(yǎng)陰止血即為正治。
96.胸中氣塞是胸痹
痹，在《辭海》中的解釋為“氣閉”，是塞而不通暢的意思。所以對“胸痹”的理解首先應(yīng)該是“胸中氣塞”為主要癥狀表現(xiàn)。胸中為清曠之地，心肺同居，從解剖上看，更為復(fù)雜。胸中若痞塞不通，就可影響心肺功能，肺氣不通調(diào)就可“短氣“，心脈閉塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛徹背”。這個“胸中氣塞”就是胸中不空曠而覺得有物堵塞，氣不順暢，甚至呼吸困難，總想深吸一口氣來緩解胸中苦悶的感覺，“心痛”是胸痹的更進一步，所以從標(biāo)題“胸痹心痛短氣病脈證治”，可以窺得仲景的用意。說“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”、“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿”都有“胸中氣塞”之意。故竊以為“胸中氣塞”是胸痹的主癥。這個從癥狀上來看，應(yīng)是心肺的功能障礙。因以栝樓薤白類方化裁治冠心病有奇驗，故現(xiàn)在有認(rèn)為“胸痹”就是胸疼、心疼為主要癥狀的疾病，狹義的囊括為心臟血管病變，似乎成了定論，這樣就縮小了“胸痹”病的范圍。
“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”，何任先生主編的《金匱要略校注》認(rèn)為“與胸痹之陽虛邪閉短氣證不同”，與“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”相鑒別虛實。竊以為這個虛實仲景本意應(yīng)是從疾病的正反兩個方面來說的，“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，若無陰乘陽位，雖有陽氣之虛，也無“胸痹、心疼”。祛邪為首要，故栝蔞類方旨在散陰霾之邪，復(fù)胸中之曠野?！捌饺恕本褪瞧剿?zé)o病之人，“短氣不足以息”，自然就是呼吸不夠用，所謂“實也”應(yīng)是邪氣甚則實之實，是啥邪？胸中空曠無容異物，有痰濁水飲就可為邪?！靶刂袣馊笨梢允莻€癥狀，若加以“喘息咳唾，胸背痛”、“心痛徹背”就可以是轉(zhuǎn)化成為病因了。解除“胸中氣塞”，復(fù)胸中虛空之性，是為治“胸痹”證的切要點。
“胸痹，心中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，尤在涇曰“二方皆下氣散結(jié)之劑，而有甘淡苦辛之異，亦在酌其強弱而用之”。茯苓杏仁甘草湯化飲宣肺，飲去則氣順，若有積氣，橘枳姜湯理氣散結(jié)，氣行則痹通。茯苓杏仁甘草湯即為治胸痹的方。當(dāng)然，這些從文字上的推斷只是在臆測仲景的本意，證之臨床，凡“胸中氣塞”者，從胸痹論治即可。
付姓男，三十八歲，于半年前淋雨感冒后遺留下一個胸悶的毛病。老是覺得氣不夠用，常作深呼吸狀以解胸悶之苦，下氣力勞作出汗后，這個胸悶會緩解一時。拍胸片，做CT并無實質(zhì)病變，欲行支氣管鏡檢查而拒絕。作支氣管炎治療而無效，診于多個中醫(yī)視為氣虛，行補氣之劑，胸復(fù)更悶，另加心下飽脹。無法便經(jīng)常做擴胸動作，捶打胸部以緩解。診雙手脈緩滑有力，無一絲氣虛之象，喉中似有痰而咳之不出，若飲熱湯熏蒸，用力咳嗽，出一口痰則胸中即刻順暢一會兒，看舌無異，胃納二便如常，依癥狀表現(xiàn)斷為胸痹。擬宣肅肺氣，化飲利氣為治。出方：杏仁15克（打破）、茯苓30克（打碎）、甘草10克、瓜蔞皮10克、厚樸10克、枳殼10克、紫菀10克，生姜半兩為引。吃五劑病瘥一半，再五劑病若失。舉此例以說明，勿論痰、咳、喘、心胸疼痛等病癥，見“胸中氣塞，短氣“即可以茯苓杏仁甘草湯主治，見證加味可也。
97.今古壞病害非淺
在臨床中注意到這樣一個現(xiàn)象，不管是大小緩急的病癥，凡是初診立法處方、治療方式切題者，多易治愈，而經(jīng)過多醫(yī)、多法治療后又遷延不愈者即使處理正確，用方合度也不易在短時間內(nèi)愈病。這個引起了我的思考。
仲景先師說“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，又說“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發(fā)汗、溫針、譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之”，提出來壞病的概念。所謂“犯”字，我的理解就是犯法、犯禁，違反治療法度，“逆”字就是逆正確的方法而治了。故云“知犯何逆”再“隨證治之”、“以法治之”，這樣就比原發(fā)證治療難度大了。《醫(yī)宗金鑒—傷寒論注》專門把壞病再列為一篇，可為用心。說“壞病者，謂不當(dāng)汗，而汗，不當(dāng)吐而吐，不當(dāng)下而下，即當(dāng)汗、吐、下而過甚，或當(dāng)汗、吐、下而失時，皆為施治失宜，所以成壞病也。凡三陰三陽，若汗、若吐、若下，若溫針、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致諸壞病者，有汗后亡陽，眩冒振惕，魄汗不收；有下后虛中，結(jié)胸痞硬，下利不止；有吐后煩亂腹?jié)M，有溫針失血驚狂，甚至陽毒斑狂，陰躁欲死，神昏譫語，循衣摸床之類是也。其論散見諸篇，今合為一集，以便后學(xué)。其中或有掛漏，是在能三反者”。
“桂枝本為解肌，若發(fā)熱汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也”說的就是治療原則而不可犯，若“發(fā)汗，遂漏不止”就是本應(yīng)解肌而用了發(fā)汗法或汗之過度致使腠理大開，“其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難于屈伸”，津液陽氣兩傷而四肢有拘攣之感，與桂枝加附子湯溫經(jīng)固表，是為救逆之法?！按蠛钩龊螅鬅┛什唤?，脈洪大者”津液更傷，胃中干燥，與白虎加人參湯，清熱生津也為救逆之法?？虑僬f“汗漏不止與大汗出同，而從化變病則異，服桂枝、麻黃湯大汗出后而大煩渴是陽陷于里（這個陽應(yīng)指邪氣言），急當(dāng)救陰，故用人參白虎；服桂枝、麻黃湯遂漏不止而不煩渴，是陽亡于外（這個陽應(yīng)指正氣言），急當(dāng)救陽，故用桂枝加附子湯”，從邪正兩方面來解說，甚是。仲景于太陽篇開章就論救逆法，可見壞病之常見又為害如此?！氨景l(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也，先發(fā)汗治不為逆；本先下之而反汗之，為逆，若先下之，治不為逆”，舉凡“反下之”、“外證未除而數(shù)下之”、“桂枝證，醫(yī)反下之”、“火劫發(fā)汗”、“反與桂枝湯”、“汗家重發(fā)汗”、“加溫針”、“以火熏之”、“反灸之”，等等，皆為逆治。
“病發(fā)于陽（發(fā)熱惡寒），而反下之，熱入因做結(jié)胸；病發(fā)陰（無熱惡寒），而反下之，因作痞也”。黃元御深諳其旨，于《傷寒懸解》中專論壞病，把施汗吐下溫針諸法仍然不解者視為壞病，不入陽明之府就入三陰之臟，“緣汗下補瀉諸法錯誤而然，蓋陽盛而亡其陰則入府，陰盛亡其陽而入臟”，強調(diào)結(jié)胸與痞證皆為壞病。仲景時代就有汗下溫針治之失宜，慨嘆治病之難。今日治法又何其眾，治壞之病又何其多，于中醫(yī)諸治病之法外又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治病之雜法，醫(yī)術(shù)又良莠不齊，于此可不三思焉！
現(xiàn)在最常見的治病之法就是輸液法，輸液法本身有它的適應(yīng)癥的，奈何今日輸液法橫行天下，除了輸液即死者不敢輸外，任何疾病不外此法。積熱內(nèi)發(fā)者固宜，外感表熱、里寒諸疾都以液體為載體來用藥，加上治病又害命的抗生素、激素濫用，實在害人不淺。小兒病外感而有寒熱，飲食失宜而有吐瀉，一入醫(yī)生之手不問青紅皂白就輸液加抗生素、激素為治，體質(zhì)強壯者尚可抵擋一時，脾弱者多有痰、喘、不食、腹痛、腹?jié)M、腹瀉、甚至疲軟欲寐之變，壞之在太陰者多，寒濕內(nèi)侵，在手太陰則痰飲咳喘，在足太陰則腹痛下利。舉一案以說明此類兒病的辨治規(guī)律，他可觸類而旁及。鄭姓小兒四歲，10年2月接診。在三歲之前由祖父母帶，甚少生病，體健而碩，后上幼兒園由父母帶。年輕的父母不知如何將息小兒，隨性慣養(yǎng)，垃圾食品、寒涼酸甜不忌，亂吃亂喝，夜晚兒又多受涼，一旦發(fā)燒就去輸液消炎，每半月一月即病一次，輸液五七天不等，久之孩子有不食腹瀉消瘦之疾，又以炎癥為治，孩子的發(fā)育受到了影響。其母舅父略治醫(yī)，囑找中醫(yī)調(diào)治。證見兒黃皮瘦小，舌白而膩，喉中痰鳴，下利黃稀水樣便日四五行，知饑不食。此脾臟有濕，參苓白術(shù)散為治，黨參、茯苓、甘草、白術(shù)、半夏、炒薏米、炒鏈子、炒扁豆、車前子、砂仁、焦三仙，下利止即去薏仁、扁豆、蓮子、車前子，這樣斷續(xù)服藥月余，情況有所改善。但是一旦飲食不當(dāng)即又反復(fù)發(fā)作治療頗難，后于前方參入理中法，溫運脾陽，遇發(fā)熱入藿香、葛根，仿七味白術(shù)散法，力避寒涼，飲食大增，臉色紅潤，再無腹瀉之苦。已有一年多沒有輸液了。
98.以脈試醫(yī)是陋習(xí)
時常有人來診，坐下二話不說，就伸出胳臂要醫(yī)生號脈，仿佛醫(yī)生差他貳佰饃饃錢。你要是給他號了說的準(zhǔn)，他就認(rèn)為你這個醫(yī)生有水平，有學(xué)問，很高明。要是說的不稱他的心思，就認(rèn)為你這個醫(yī)生醫(yī)術(shù)低劣，甚至是一個小毛病他也不會讓你看，吃你的藥。其實這個以脈試醫(yī)是種陋習(xí)，古來有之。對此舉，確實是有病求醫(yī)者，我會耐心解說，問清緣由，再細心診脈，不致有誤。
以脈試醫(yī)這個陋習(xí)的由來，與某些醫(yī)生神話脈診的錯誤做法不無關(guān)系。為了取得病家的信任，或為了嘩眾取寵，釣名沽譽，故意如此，似乎三指之下盡知乾坤之事，能洞察六臟六腑，探知百病根源。我見過有醫(yī)生診脈時，口中念念有詞，單憑左手，不知左右互診之理，右手執(zhí)筆于紙上記錄各部脈象，口中即說出陰虛、陽虛、氣虛、血虛、脾虛、腎虛之詞，心中不寂靜，指下即難求，醫(yī)者口如懸河，病家一頭霧水。陳修園對此深惡痛絕，說“余每觀時醫(yī)于兩手六脈中按之又按，曰某臟腑如此，某臟腑如此又如彼，儼然臟腑居于兩手之間，可以捫得。種種欺人之丑態(tài)，實則自欺之甚也”。醫(yī)生診脈在于探查虛實寒熱，合于望聞問而明病癥病機，功夫全在辨病辯證，遣方用藥以愈疾。若單憑脈象，不問緣由，便說起病者病癥來，病家往往會信以為真，轉(zhuǎn)移主訴，盡尋枝葉。醫(yī)病二人盡皆糊涂，于此情下，能醫(yī)好疾病，我看是冒打冒撞的。
陳修園又說了，“病之名有萬，而脈之象不過數(shù)十種，且一病而數(shù)十種脈無不可見，何能診脈而知何病？”，再高明的醫(yī)生，也不可能單憑脈象即能探知病源，準(zhǔn)確斷病，古今名醫(yī)，莫能除外。經(jīng)言“微妙在脈，不可不查”，并沒說知病在脈，不可不查，誠如《素問—徵四失論》所說，“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，為粗所窮”。在古代有限的醫(yī)療條件下，脈診無疑或成了醫(yī)生診病不可缺少的手段，今天醫(yī)學(xué)檢查細微細致，為何單憑脈象而定病呢？這個當(dāng)然不是提倡治病單憑醫(yī)學(xué)檢查而完全定論，作為參考可也。再說了，現(xiàn)在一些慢性疾病往往吃藥無數(shù)，很多可以出現(xiàn)藥脈，在這種情況下，憑指下所得更不可取。不得不承認(rèn)搭脈知病的情況確實存在，但這個與醫(yī)生長期的醫(yī)學(xué)實踐，經(jīng)驗積累不無關(guān)系。其實憑的不全是脈，而是細致體察病者一言一行，在言語行為中便知三分。如病人苦楚眉頭，以手護腹，脈或見弦、緊就知病人有腹中苦痛。尺膚發(fā)熱，脈見數(shù)，發(fā)燒病情已了然心中。女子面色不澤，脈來兩手不調(diào)，便可能有經(jīng)亂之病，腹疼、腰酸、帶下，頭暈等病狀就或可能有。醫(yī)生若也在以脈試醫(yī)這個陋習(xí)中受到影響，不精研湯方藥證，只是在脈診上做文章，就是能查出病來，我看讓他治好病也是很困難的。
蘇東坡寫了一篇《求醫(yī)診脈說》，“吾平生求醫(yī)，蓋平時默念其工拙，至于有疾而求療，必先盡告以所患，而后求診，使醫(yī)者了然知患之所在，虛實冷熱，先定于中，則脈之疑似不能惑也。故雖中醫(yī)（指技術(shù)一般的醫(yī)生），治吾疾常愈。吾求疾愈而已，豈以困醫(yī)為事哉？”。這個確實是很明智的。醫(yī)生治病，本來就不易，再加上水平有高低，若偏信于摸脈知病，是在害己。對于醫(yī)者來說，不可宣揚脈診的神奇，更不能神話脈診，要在病癥明白的情況下，再細究脈象以明表里寒熱虛實。這個就是要以證來辯脈，勿據(jù)脈以談證。仲景每篇之首就標(biāo)明“辯XXX脈證并治”，“XXX病脈證并治”，于此中當(dāng)玩三味，病脈證務(wù)必合參則備。再古今病名有別，當(dāng)合參為宜。
總言之，以脈試醫(yī)這個陋習(xí)的改變，首先在于醫(yī)者先改變偏信脈診的唯心觀點，故意神話脈診以取信于病者的錯誤做法，對以脈試醫(yī)者說之以理，病人才可能全面客觀地向醫(yī)生述說病情，這樣診斷明確，治療方法恰當(dāng)，才不會貽誤病情。我在治案中很少談及脈象，并不是我不重視脈診，而是一種病癥在不同的人身上會有不同的脈象差異，僅因于此。
99.八法源頭在仲景
程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》明白歸納提出醫(yī)門八法，即汗、吐、下、和、溫、清、消、補，這在醫(yī)界是公認(rèn)的，然仲景書中雖無八法之名，確有八法之實，故八法實淵源于仲景，歸納仲景八法，對學(xué)習(xí)、認(rèn)知《傷寒》和《金匱》中的治則有實在的意義。
先從汗法說起。汗法即為開泄腠理、汗孔，驅(qū)邪外出的治法。麻黃湯汗法祖方，為辛溫峻汗法。桂枝湯溫腠理肌肉熱粥助汗也為汗法，稱為解肌。葛根湯升清陽以發(fā)汗，大青龍解表以清里，發(fā)胸中煩躁之汗，為麻黃之變法。小青龍湯蠲飲解表，也為麻黃之化裁。麻黃杏仁甘草石膏湯開辛涼解表之先河。麻黃附子細辛溫里以汗，麻黃連翹赤小豆利濕以汗，桂枝加黃芪湯發(fā)汗退黃，麻黃杏仁薏苡甘草湯、麻黃加術(shù)之溫覆取汗以祛濕，越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯之重覆取汗以利水，均為汗法。
吐法為痰滯胸膈或食停胃脘等情急而須速治而設(shè)，引而越之。瓜蒂散治“胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息”。
下法為蕩滌邪熱、去除燥屎、下除瘀血、攻逐水飲而設(shè)，旨在去除有形之邪。下法主要集中在陽明篇，有大承氣湯的峻下，以治痞滿燥實堅俱全者，小承氣輕下以治痞滿實不甚者，調(diào)胃承氣緩下以治燥實突出者，燥熱傷津，以脾約丸潤下。水飲結(jié)于胸脅之懸飲攻逐于十棗，大陷胸下邪熱水飲互結(jié)于心下至少腹，桃核承氣、抵擋湯之下下焦蓄血，均為下法之典范。大柴胡、柴胡加芒硝湯治二陽合病，和中有下，又有大黃附子湯開千古溫下之門。下法概寒、溫、峻、緩諸法。
和法系為治表里同病，寒熱并見，虛實夾雜而設(shè)。和，為調(diào)和、緩和、和解之意，多祛邪扶正，寒熱并用，可治于邪正相爭、寒熱錯雜、臟腑失和、陰陽氣血紊亂。四逆散之解郁、小柴胡之清膽和胃、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、三瀉心湯之辛苦寒熱互投，柴胡桂枝之兼汗，大柴胡之兼下，黃芩湯之兼清，可見和法可與諸法兼施。
溫法可歸結(jié)為三類，總為經(jīng)臟有寒而設(shè)。桂枝加附子、當(dāng)歸四逆、黃芪桂枝五物、烏頭湯等是溫經(jīng)散寒。理中湯丸、吳茱萸湯、真武湯是溫里祛寒。四逆諸湯治陽衰寒甚以回陽固脫。溫法常治在三陰。
清法隨病機病位不同立法組方?？倿榍逍估餆岫O(shè)。清膈熱的梔子豉湯、清胃熱的大黃黃連瀉心湯、清下焦膀胱的豬苓湯、清腸熱的白頭翁湯是病位不同。隨病機有清氣熱的白虎湯、清痰熱的小陷胸湯，有清熱滋陰的麥門冬湯、百合地黃湯、白虎加人參湯、黃連阿膠湯，清熱利濕的茵陳蒿湯、梔子柏皮湯，清熱涼血的大黃牡丹皮湯等。生津、除煩、化痰、泄痞、退黃、育陰、利水、止利等復(fù)法在其中。
消法用于治宿食、痰飲、瘀血、蟲積逐漸形成的積聚有形之邪。此類病勢較緩，無須急于去除的疾病適用于消法。一般認(rèn)為桂枝茯苓丸、大黃蟅蟲丸消瘀破血的是消法，其實行氣消脹的厚樸生姜半夏甘草人參湯、厚樸三物湯、梔子厚樸湯，滌痰化飲的小半夏、皂莢丸，排膿消癰的薏苡附子敗醬散、王不留行散、排膿湯都可視為消法。
補法按今日論方之例，有甘溫補中的小建中湯、黃芪建中湯，清養(yǎng)肺胃的麥門冬湯，養(yǎng)陰配陽的炙甘草湯，溫補腎陽的腎氣丸等。再如逐寒通陽的四逆類方、祛瘀補虛的大黃蟅蟲丸，清熱養(yǎng)陰的人參白虎、竹葉石膏，豬苓湯之育陰利水、豬膚湯之潤燥養(yǎng)陰、黃連阿膠湯之滋陰降火都可視為補法。
視病機八法常交互配合而用。如表里同治、攻補兼施、寒熱并用，你中有我，我中有里，相互滲透不拘一格，總是適病為要。柴桂與硝黃、枳撲與參術(shù)、芩連與姜夏、姜附與大黃常并行而不悖。
100.擔(dān)當(dāng)大任遣將軍
七月二十六日深夜，我正在做著好夢，一陣急促的門鈴聲驚醒了我。這半夜三更的有人來訪肯定是有急事。我趕忙起身，原來是二弟從家中趕來，說媽媽咳血不止，情況甚是危急，問我是不是要送醫(yī)院。我一聽頭就翁的一聲大了。母親自前年大病愈后身體就一直還在恢復(fù)之中（“腎炎”案有述），這一年多雖然沒啥問題，可我還是提心吊膽的怕舊病復(fù)發(fā)。前幾日在我這兒還好好的，咋說有問題就突然咳血了呢？真是人有旦夕禍福。看二弟急促火燎的樣子，問題大了。要是在別個人家，恐怕早就被120接走了。我腦袋急速轉(zhuǎn)圈，現(xiàn)在就是回去了，診病再來拿藥，這一去一返再快也得一個小時。救命如救火，容不得半點遲疑，想到現(xiàn)在的情況再結(jié)合原來的問題，遂決定去診所取藥。翻開原來的處方，依樣葫蘆加大劑量，杏仁20克、旋復(fù)花15克、桑白皮15克、葶藶子15克、蜜紫菀15克、茜草炭20克、炮姜10克、甘草10克。還有小半袋白茅根，大概二三百克的樣子，這個方子是我原來給母親治左心衰咳血的方子，現(xiàn)在雖然還沒見到病人，臨時救急還是有八成的勝算，萬一藥不對癥，那就只有看了再說了。為防不測，還是要再備藥。止血的針劑，我平時就不用，現(xiàn)在三更半夜到哪里去弄呢。想來想去，就抓了一大把大黃，沖筒中打成碎片帶上。
回到家中已是凌晨兩點了。見母親端坐床頭，不時費力的咳嗽，大口大口的血塊從口中吐出，根本就無法躺下。我簡直就快要崩潰了，心中酸楚不已，忐忑不安。開始懷疑自己的能力是否單薄?？苫剡^來一想，現(xiàn)在就是去醫(yī)院又如何呢，折騰幾個小時還不知有啥危險情況出現(xiàn)，，用了藥無非就是止血。好在氣息還算平穩(wěn)，神情也還是鎮(zhèn)定自若，畢竟是見過不少大病大災(zāi)的人，又有我這個兒子撐腰。品脈和緩從容無躁急之象，只是右寸關(guān)有上溢，咳出來的血無泡沫狀，懸著的心總算放了一半下來。急速大火煎藥，把那茅根全用了。二十分鐘后進藥一大杯。細問緣由，說前日夜中就有點咳嗽，口中有腥氣，昨日下午六點左右開始見有鮮血，本想天亮后再去找我吃藥，沒想到九點睡后就不行了，到現(xiàn)在痰盂已是換水三四次了，出的血不少。藥后半小時，咳勢稍減，血也不那么多了。但還是不放心，母親平日就有大便滯結(jié)的情況，總是吃吃檳榔四消丸或是麻仁丸，舌苔總是有少許如碎米般黃點，又這兩日就口中腥氣，必須用大黃下奪消瘀才行。肺與大腸為表里，瀉庚金既所以瀉辛金。于是放大黃于鍋中大火急炒，待黃煙冒盡，下火存性，鏟大半鍋鏟約一兩的樣子，入藥中再煎十幾分鐘，濾出藥汁約斤余。問現(xiàn)在還能再服藥吧，說沒問題，于是再慢慢溫服一大茶杯。藥后刻許，矢氣頻頻，解軟便不少，除少許咳嗽幾聲外再也沒出血。真可謂一服知，再服愈，可以說是達到了覆杯見效的地步了。我的心總算是全放了下來。聽著母親均勻的鼾聲，我怎么也睡不著，心中胡思亂想，萬千思緒，推測種種變證該如何用藥。童便、人中白、仙鶴草、牛膝、赭石、人參等等都拉出來問了一遍。上午跟我到診所，飯后九點第三次服藥，軟便一次，下午五點第四服藥盡。為防賊去復(fù)來，小其制再煎藥一劑，變茜草生熟各半共用10克、大黃也如此取15克以收功。準(zhǔn)備過幾日拍個胸片，看看到底還有無問題。
大黃素有將軍之稱，受父親影響，我也獨善其用。和附子救亡陽之逆一樣，大黃用之得宜，量大力專也可救命于頃刻?！堆C論》有謂“大黃一味，既是氣藥，也是血藥，止血而不留瘀，猶為妙藥”，“能推陳致新，既速下降之勢，又無遺留之邪”。血絡(luò)破損，肺氣逆上，總要降氣，止血而消瘀，大黃炭堪當(dāng)其任。藥后矢氣頻繁，大便溏下，可以說是給胃腸減了個壓，胃氣一降，胸腔也復(fù)空曠，肺氣自然下行不在逆上，張錫純先生說“降胃止血之藥，以大黃為最要”，確不虛言。再有諸藥排兵以助陣，將軍自可斬將奪關(guān)。杏仁，旋復(fù)花皆降氣之藥，可平肺氣沖逆之勢，靜可制動，不頻繁咳嗽即可達寧肺作用。桑白皮、葶藶子也瀉肺如神，可預(yù)防肺水腫之變局，就可救心臟之衰。用炮姜、甘草是仿效仲景甘草干姜湯，離經(jīng)之血就是瘀血，血澀不行，溫可消而去之。茜草炭止血消瘀是為輔助。白茅根諸衄皆可用，大量內(nèi)服有益無害，這個就不用說了。出血的脈象總要平和最好，《金鑒—雜病心法》說“失血身涼脈小順，大疾身熱臥難兇”，血癥若見脈疾數(shù)無倫，彈指無胃，浮大中空就是逆象。至于紫菀一藥，本想另題論說，在這里就順便說了?？肌督饏T》澤漆湯中紫參一藥，疑為紫菀之誤，其說可從。對紫菀的作用，焦樹德先生《用藥心得十講》說的很透徹。其性微溫，化痰降氣，清肺瀉熱，通條水道。蜜炙可增強潤肺止咳作用，妙在它可以用于血癥，肺癆、咳血猶在必需，辛而不燥，潤而不寒，補而不滯，勿論外感內(nèi)傷所致的咳嗽咯血，均可隨癥加減應(yīng)用。
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