【31】心悸(室性早搏)(一)

楊××，男，33歲，工人。1993年9月15日初診。

患者于一年前因連續(xù)加班，過于勞累，忽覺心悸不安、少寐、周身乏力。做心電圖，提示“頻發(fā)性室性早搏”，經(jīng)服用培他樂克，肌苷等藥物，心悸減輕，但停藥后其證復(fù)作。現(xiàn)心悸頻發(fā)、胸中發(fā)空、氣短而不接續(xù)、動則汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。觀其舌質(zhì)淡嫩，脈弦細而帶有結(jié)象。劉老辨為心胸陽氣不足，導(dǎo)致水氣上沖的“水心病”之證。治法：通陽化飲，補益心氣。疏方：

桂枝14g、茯苓20g、白術(shù)10g、炙甘草10g、丹參15g、黨參15g、沙參12g。

服至七劑后，心悸明顯減輕，胸中已不覺發(fā)空。守方又續(xù)進十余劑而病愈。

[按語]有關(guān)劉老指定的“水心病”的成因和證候已見于前。本案加入“三參”之意義，因兼宗氣虛弱之故。《靈樞·邪客篇》曰：“宗氣者，積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。如果宗氣虛弱，無力推動血脈運行，心脈遲緩，則必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂術(shù)甘湯的同時，加上黨參、沙參、丹參以補益心臟之氣，并通心臟之脈，名之為“三參苓桂術(shù)甘湯”，臨床療效為佳。

【32】心悸(心房纖顫)(二)

趙××，女，54歲。

發(fā)熱已兩月余，經(jīng)中西藥治療，發(fā)熱漸退，但從此出現(xiàn)心悸不安，每日發(fā)作數(shù)次之多。西醫(yī)診為“心房纖顫”，多方治療，病情時好時壞，遷延不愈。患者為工薪階層，不免債臺高筑，生活拮據(jù)而令人憂愁，從此病情逐漸加重，精神抑郁，整日呆坐，兩目直視，寢食俱廢。主訴：心中悸動、失眠少寐、時發(fā)低熱、月經(jīng)量少、血色淺淡。視其舌淡而苔薄白，切其脈細緩無力。劉老辨為憂思傷脾，心脾氣血不足之證。治當益氣養(yǎng)血，補益心脾。此病進歸脾湯加減為宜。

紅人參8g、白術(shù)10g、黃芪10g、炙甘草10g、當歸10g、茯神10g、遠志10g、酸棗仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生姜5片、大棗3枚。

服藥氣劑，心悸大減，發(fā)作次數(shù)明顯減少，夜間能睡眠。精神轉(zhuǎn)佳，諸癥亦隨之好轉(zhuǎn)。效不更方，又服十余劑，心悸不發(fā)，夜能安睡，逐漸康復(fù)。囑其安靜，將息調(diào)養(yǎng)。

[按語]本案心悸一證，起于發(fā)熱之后，又因思慮、憂愁等情志，損傷心脾，氣血不能奉養(yǎng)心主，故發(fā)生心悸不安之證?！鹅`樞·口問》說：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。食少、倦怠、虛熱，脾氣虛之象；形消、不寐，心血耗之征。況其月經(jīng)量少色淡，舌苔淡苔薄，脈細緩等候，均為氣血不足之反映。故治療當以健脾養(yǎng)心，氣血兩顧為主。歸脾湯方用人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、大棗甘溫以補心脾之氣虛；當歸、元肉味甘而潤，能補心脾之血虛；茯神、遠志寧心安神定悸；酸棗仁斂肝安魂；木香氣香領(lǐng)藥歸脾，以養(yǎng)憂思之所傷，又能促進脾胃之運化。加白芍助當歸以補血，加夜交藤助酸棗仁養(yǎng)心舍神而治不寐。

【33】心悸(三)

盛××，男，65歲。1994年12月8日就診

有冠心病史。每遇入冬，天氣嚴寒之時，出現(xiàn)心律過緩，不滿40次，心悸不安，胸中憋悶，后背惡寒。視其舌淡嫩、苔白；切其脈沉遲無力。辨證：脈沉遲為陰為寒，寒則血脈不溫，陰霾用事。背為陽府，而虛其護，則心肺功能失其正常，故見胸滿背寒之變。為疏：

附子12g、麻黃3g、細辛3g、紅人參12g、麥冬20g、五味子10g。

服盡三劑，脈增至一息四至。又服三劑，則心悸、氣短、胸滿、背寒等癥消除，脈搏增至一息五至而愈。

[按語]心主血脈，“為陽中之太陽”。臨床治療心臟病，不能局限于“心血管”的一個側(cè)面，當重視心陽不足，陰寒痹阻的病理變化。心臟病出現(xiàn)心搏頻率下降、脈來遲緩、心胸發(fā)滿、后背寒冷，反映了心之陽氣不足，陰寒之氣充盛，得以乘其陽位。本方為麻黃附子細辛湯與生脈飲合方。啟用力大氣雄的附子，直補離宮心陽之虛，振奮心臟機能，為治本之道；麻黃、細辛在附子的督促之下溫經(jīng)散寒，以掃長空之陰霾，溫煦離宮，復(fù)蘇心肺氣血之機能，而為佐使。生脈飲為《內(nèi)外傷辨惑論》方，方中三藥，一補、一清、一斂。功專益氣斂汗、養(yǎng)陰生津，善治熱傷元氣，氣陰兩傷，汗多體倦，氣短口渴，久咳傷肺，心悸短氣等癥。劉老在臨床治療心臟病的心律過緩、脈來遲澀、心悸氣短、胸滿背寒，常用麻黃附子細辛湯與生脈飲合方，在興奮心陽之余，以滋養(yǎng)心肺之陰。兩方合用，能起到頡頏與相互為用的作用，臨床療效極佳。

【34】胸痹(心肌梗塞)

楊××，女，70歲。1994年1月31日初診。

患者于兩月前因冠心病大面積心肌梗塞入某醫(yī)院搶救。出院后，因氣候突變，寒流襲來，又感胸部悶脹、氣短、心前區(qū)隱隱作痛、兩脅亦持痛不休、左手臂脹麻。伴有咳吐白濃痰、腹脹、大便干燥等癥。患者精神緊張，夜寐易發(fā)驚悸。視其舌苔白膩、脈來沉弦而滑。脈證合參，辨為心陽痹阻，痰濁凝聚，心胸脈絡(luò)不通則痛。治宜宣痹通陽，豁痰通絡(luò)止痛。疏方：

糖栝蔞20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋復(fù)花10g、紅花10g、茜草10g、桂枝10g、丹參20g、郁金10g、木香10g、紫降香10g。

服五劑后，胸滿、胸痛大為緩解，咳痰減少，夜睡已能成寐。又續(xù)服五劑，諸癥皆安。

[按語]“胸痹”一證，與西醫(yī)所謂的“冠心病”比較類似?！督饏T要略》將本證病因病機概括為“陽微陰弦”四字?！瓣栁ⅰ?，即寸脈來微，主胸中陽氣不足；“陰弦”，指尺脈見弦，主在下痰濁水邪方盛?！侗婷}法》云：“陽脈不足，陰往乘之”。故胸陽不振，反使下焦之陰邪乘虛犯上，使心脈痹阻，氣血不通?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血寧泣，凝則脈不通”，因此，導(dǎo)致了胸痹心痛的證候發(fā)生。至于兩脅疼痛之原委，亦屬胸痹脅逆氣沖之類。本證的治療用溫通胸陽，化痰宣痹，佐以疏肝理氣通絡(luò)之法。以栝蔞薤白半夏湯、旋復(fù)花躺和顛倒木金散三方結(jié)合。用栝蔞薤白半夏湯通陽開痹，宣化痰濁之邪；旋復(fù)花湯活血通絡(luò)止痛，斡旋胸脅之氣；顛倒木金散則專以疏肝理氣，而行氣血之滯為特長也。

【35】胸滿

王×，男，36歲。

自訴胸中發(fā)滿，有時憋悶難忍，甚或疼痛。每逢冬季則發(fā)作更甚，兼見咳嗽、氣短、四肢不溫、畏惡風寒等癥。脈來弦緩，舌苔色白。參合上述脈證，辨為胸陽不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證。治當通陽消陰。方用：

桂枝9g、生姜9g、炙甘草6g、大棗7枚、附子9g。

服五劑，胸滿氣短諸癥皆愈。

[按語]本案胸滿伴有四肢不溫、時惡風寒，顯為胸陽不振之象。胸為陽居人體高位，為心肺氣血之處，乃清靈陽和之地。若胸中清陽不足，則陰乘陽位，而使心肺氣血不利，故見胸滿與疼痛。治當振奮胸陽，蠲除濁陰。本方為《傷寒論》桂枝去芍藥加附子湯。桂枝配甘草，辛甘化陽，以溫補心胸陽氣；生姜、大棗隨之調(diào)和營衛(wèi)氣血；去芍藥者，恐其酸苦斂陰，反掣桂枝溫通之肘也；加附子者，辛熱氣厚，力雄性猛，“益火之源，以消陰翳”也。臨床用于胸陽不振，陰寒內(nèi)盛的心臟病“胸痹”，有較好的療效。

【36】舌麻(高血壓型冠心病)

錢××，女，66歲，內(nèi)蒙古人。1995年4月26日初診。

患高血壓型冠心病16年之久，一直用中、西藥治療，曾服復(fù)方降壓片、降壓靈、復(fù)方丹參片等，血壓不穩(wěn)，旋降旋升。測血壓160/100mmHg。近一年病情加重，頭目眩暈、心悸、胸悶、背部痠沉、少寐、口干、手足時發(fā)震顫。最為奇者，舌麻為甚，五味不辨。視其舌大而偏紅、舌苔白滑、脈沉。辨為心陽虛弱，水寒之邪上沖之證。治用苓桂術(shù)甘湯：

茯苓30g、桂枝12g、白術(shù)qog、炙甘草10g。

服十四劑藥后，胸悶、心悸、背沉減輕。然患者之舌麻反甚，血壓因舌麻旋即升高，頭眩、失眠、心悸、口干，手足瞤動亦隨舌麻而加重。再視其舌紅而少苔，脈沉細無力。細辨此證，前按陽虛水氣上沖反而加重，今舌紅少苔，脈來沉細，呈現(xiàn)陰虛而有手厥陰風火上燔之勢，此陰虛風動也，治以滋陰潛陽熄風為急。疏方：

麥冬30g、白芍30g、酸棗仁30g、生地20g、炙甘草14g、龜板12g(先煎)、牡蠣30g(先煎)、鱉甲16g(先煎)、阿膠10g(烊化)、太子參20g、桂枝3g、五味子10g。

此方服后，癥狀大為減輕。又照前方自進七劑，舌麻已愈其半，大便爽，心悸、失眠、口干、掉眩諸癥皆減。舌麻多在凌晨感覺明顯?！俺科鸲l(fā)者，陽動而陰未濟也”。仍守上方，繼服三十余劑，舌麻一癥痊愈。血壓120/80mmHg，冠心病亦得到控制。隨用羚羊鉤藤湯與黃連阿膠湯交替服之，以善其后。

[按語]本案之舌麻，為厥陰陰虛不能涵養(yǎng)肝木，水不制火，陰不潛陽而風陽發(fā)動之象，故伴有心悸、頭暈?zāi)垦！⑹肿阏痤?、舌紅少苔、脈來沉細等候。治當滋陰潛陽熄風為法，乃用吳鞠通“三甲復(fù)脈湯”加味。用“復(fù)脈湯”滋陰養(yǎng)血，加“三甲”潛陽熄風。

值得注意的是，本案患者脈來沉細無力，結(jié)合其心臟病史，其人亦有心陽不足的一面，所以在方中又加入太子參、桂枝等甘溫之品，扶助心陽之外，又有活潑氣機，協(xié)調(diào)陰陽之妙義。

臨床使用“三甲復(fù)脈湯”要緊扣厥陰陰虛，風陽內(nèi)動的病理特點。其辨證要領(lǐng)以頭暈?zāi)垦！⑿闹袘瀾灤髣?，肢體抽搐或瘛疭，舌紅絳少苔或無苔，脈弦細或見結(jié)代諸象為準。

【37】不寐(一)

李××，男，49歲，編輯。

患失眠已兩年，西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療，曾服多種鎮(zhèn)靜安眠藥物，收效不顯。自訴：入夜則心煩神亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能成寐。煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫，方覺舒暢。詢問其病由，素喜深夜工作。疲勞至極時，為提神醒腦起見，常飲濃厚咖啡，習(xí)慣成自然，致入夜則精神興奮不能入寐，晝則頭目昏沉，萎靡不振。視其舌光紅無苔，舌尖宛如草莓之紅艷，格外醒目。切其脈弦細而數(shù)。脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通。

黃連12g、黃芩6g、阿膠10g(烊化)、白芍12g、雞子黃2枚。

此方服至三劑，便能安然入睡，心神煩亂不發(fā)。續(xù)服三劑，不寐之疾，從此而愈。

[按語]失眠，《內(nèi)經(jīng)》謂之“不寐”、“不得臥”。成因有痰火上擾者；有營衛(wèi)陰陽不調(diào)者；有心脾氣血兩虛者；有心腎水火不交者。本案至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交于腎水而獨炎于上。陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過于熱則火炎于上，而不能下交于腎”。思慮過度，暗耗心陰，致使心火翕然而動，不能下交于腎；陽用過極，則腎水難以上濟于心。又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無苔，脈細而數(shù)，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黃連阿膠湯。方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。至于芍藥一味，既能上協(xié)芩連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血，且下通于腎，使水生木也；上通于心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了《難經(jīng)》的“瀉南補北”的精神。

使用本方還需注意兩點：1.舌脈特點：本證是舌質(zhì)紅絳，或光絳無苔，甚則舌尖赤如楊梅，脈多細數(shù)或弦細數(shù)；2.注意煎服方法：方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與它藥混煎。阿膠烊化后兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷后再加入雞子黃，攪拌均勻后服用。

【38】不寐(二)

孫××，女，60歲。1994年1月4日初診。

患者近日因情志不遂而心煩不寧，坐立不安，整夜不能入寐。白晝則體膚作痛，甚則皮肉瞤動。胸脅苦滿、口苦、頭眩、周身乏力，小便澀赤，大便干結(jié)。舌絳、苔白膩、脈沉弦。辨為肝郁化火，痰熱擾心之證。治以疏肝清熱，化痰安神之法。疏方：

柴胡18g、黃芩10g、半夏20g、梔子10g、陳皮10g、竹茹20g、枳實10g、炙甘草10g、黨參10g、龍骨30g、牡蠣30g、生姜8g、天竹黃12g、豆豉10g、大棗12枚。

服藥七劑，心煩、口苦、頭眩癥減，每夜能睡四小時。惟覺皮膚熱痛，二便少，舌苔白、脈沉。守方再進五劑，煩止寐安，諸癥霍然。

[按語]《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“氣至陽而起，至陰而止”，“夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰”。言人之寤寐與營衛(wèi)氣血陰陽的循環(huán)轉(zhuǎn)運有關(guān)。陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。今之治不寐一證，多從心神論治，鮮從氣機運轉(zhuǎn)角度考慮。殊不知少陽為營衛(wèi)氣血陰陽運轉(zhuǎn)之樞紐，喜條達，惡抑郁。若情志抑郁不遂，使少陽樞機不利，氣機不達，則陽不入陰而導(dǎo)致不寐?？砂橛锌诳?、頭眩、胸脅痞滿脈弦等肝膽氣機不利之證。又氣郁日久，必化火傷陰，煉津成痰，痰火上擾心胸，而使不寐加重，煩躁不寧。本案出現(xiàn)肌膚疼痛，瞤動，乃氣火交阻，痰熱內(nèi)擾，有動風之象，治療宗“火郁發(fā)之”、“木郁達之”之原則，一疏肝開郁為大法，兼以清火化痰，安神為佐。本方由小柴胡湯、梔子豉湯、溫膽湯三方加減而成，用小柴胡湯以疏利肝膽氣機；梔子豉湯則清熱除煩；溫膽湯而化痰安神。俾樞轉(zhuǎn)氣活，熱退痰化，則一身之氣機通利，營衛(wèi)氣血相貫如環(huán)，陽入于陰，神斂于心肝，則人自寐也。

【39】但欲寐(老年性腦癡呆)

劉×，女，66歲，住北京豐臺區(qū)。1994年1月19日初診。

病人既往有高血壓、腦血栓史，左側(cè)肢體活動不利，頭暈頭痛。一日晨起后，突然變得雙目呆滯、表情淡漠、神志時明時昧，呼之則精神略振，須臾又恍惚不清，言語含糊、不知饑飽、不知大便，時常在衣褲內(nèi)屙出。到某醫(yī)院做腦CT檢查提示：海綿狀腦白質(zhì)病，診斷為“老年性腦癡呆”。其人腹?jié)M下利，日行2~4次，小便色清，夜尿頻多，畏寒喜暖，手足不溫，周身作痛，舌苔滑，脈沉細無力。此為少陰寒化之證，急溫猶宜。處方：

附子12g、炙甘草10g、干姜10g、黨參14g。

服藥三劑，患者精神大增，神志明多昧少，言語不亂，能答復(fù)問題。仍手足逆冷，腹?jié)M下利。再以四逆湯與理中湯合方振奮脾腎之陽。服藥近二十劑，手足轉(zhuǎn)溫，腹?jié)M消失，二便正常，漸至康復(fù)。

[按語]《傷寒論》說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。仲景僅舉一脈一證，即揭示了少陰病的基本病理變化特點是以陽虛為主。本案但欲寐而見小便清長、四肢不溫、惡寒下利，為少陰陽虛寒化之證。仲景云：“若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”(《傷寒論》第282條)。今心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，神失所養(yǎng)，故見神志昏昧不清的“但欲寐”證候。脈細者，為陽虛損及于陰。治當急溫少陰為法，故用四逆湯回陽；加黨參者，在于益氣生津，于回陽氣之中，兼補少陰之陰也。

【40】癲癇(一)

尹××，男，34歲。

因驚恐而患癲癇病。發(fā)作時驚叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸脅發(fā)滿，夜睡囈語不休，且亂夢紛紜，精神不安，大便不爽。視其人神情呆滯，面色發(fā)青，舌質(zhì)紅，舌苔黃白相兼。脈象沉弦。辨為肝膽氣郁，兼有陽明腑熱，痰火內(nèi)發(fā)而上擾心神，心肝神魂不得潛斂之故。治宜疏肝瀉胃，滌痰清火，鎮(zhèn)驚安神。處方：

柴胡12g、黃芩9g、半夏9g、黨參10g、生姜9g、龍骨15g、牡蠣15g、大黃6g(后下)、鉛丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大棗6枚。

服一劑則大便通暢，胸脅之滿與囈語皆除，精神安定。唯見欲吐不吐，胃中嘈雜為甚。上方加竹茹16g、陳皮10g服之而愈。

[按語]病因驚恐等情志因素，發(fā)生癲癇。《臨證指南醫(yī)案》認為，癲癇“或由驚恐，……以致內(nèi)臟不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風猝焉暴逆”而發(fā)。所用之方為《傷寒論》的“柴胡加龍骨牡蠣湯”，本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成，治少陽不和，氣火交郁，心神被擾的胸滿、煩驚、驚恐、譫語、心煩、小便不利等癥。本方治肝膽氣郁，又兼陽明腑熱內(nèi)結(jié)。方中小柴胡湯和解少陽之邪；龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)肝安魂；大黃瀉內(nèi)結(jié)之熱；茯苓利三焦之水，務(wù)使內(nèi)外之邪熱能解，肝膽之氣得以調(diào)暢為宗旨。劉老常用本方治療精神分裂癥、癲癇、小兒舞蹈癥。在具體運用時，可隨證靈活加減化裁。如肝火偏盛者，加龍膽草、夏枯草、山梔子；病在血分，加白芍、桃仁、丹皮；頑痰凝結(jié)不開者，加郁金、膽南星、明礬、天竹黃。方中之鉛丹有毒，用量宜小不宜大，服之宜暫不宜久。并以紗布包裹扎緊入煎保險。