一、主動(dòng)脈瘤的概述

動(dòng)脈瘤的定義：血管擴(kuò)張超過正常管徑的50%。

(一)胸主動(dòng)脈瘤的概述：

升主動(dòng)脈直徑通常小于3.5cm，降主動(dòng)脈小于3cm。

升主動(dòng)脈內(nèi)徑大于4cm稱為主動(dòng)脈擴(kuò)張，大于5cm稱為動(dòng)脈瘤；降主動(dòng)脈內(nèi)徑大于4cm，稱為動(dòng)脈瘤。

在CT上，動(dòng)脈瘤可呈長梭形或囊袋狀（球形）

例 1.升主動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤。男，59歲，升主動(dòng)脈明顯增寬，呈梭形擴(kuò)張，管腔內(nèi)直徑約52mm，管壁光整，未見充盈缺損。

2.主動(dòng)脈弓梭形動(dòng)脈瘤并附壁血栓。男，70歲，反復(fù)胸悶不適8年，再發(fā)1周。主動(dòng)脈弓明顯梭形擴(kuò)張，管腔直徑約6.9cm，管腔內(nèi)密度不均，增強(qiáng)掃描側(cè)壁見新月形充盈缺損，最厚約2.4cm。另見腹主動(dòng)脈下段明顯梭形擴(kuò)張，管腔直徑約5.2cm

3.升主動(dòng)脈梭形瘤合并頭臂干擴(kuò)張、右鎖骨下動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤，右頸總動(dòng)脈起始部明顯迂曲，左側(cè)椎動(dòng)脈起始部明顯迂曲，降主動(dòng)脈走行迂曲。女，84歲，我院CT平掃示升主動(dòng)脈增寬。CTA示:升主動(dòng)脈明顯增寬，呈梭形擴(kuò)張，管腔內(nèi)直徑約50mm，降主動(dòng)脈走行迂曲。升主動(dòng)脈上段、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈壁欠光整，見多發(fā)鈣化斑。

4.升主動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤，頭臂干擴(kuò)張，左頸總動(dòng)脈起始部、右鎖骨下動(dòng)脈起始部迂曲，降主動(dòng)脈走行明顯迂曲。主動(dòng)脈粥樣硬化。女，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，氣促8年，加重4天。CTA示：升主動(dòng)脈明顯增寬，呈梭形擴(kuò)張，管腔內(nèi)直徑約53mm，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈壁欠光整，見多發(fā)鈣化斑。頭臂干擴(kuò)張，左頸總動(dòng)脈起始部迂曲，右鎖骨下動(dòng)脈起始部迂曲，降主動(dòng)脈走行明顯迂曲。

（二）、腹主動(dòng)脈瘤的概述

正常腹主動(dòng)脈直徑（外壁至外壁）不超過3cm

腹主動(dòng)脈瘤的定義：動(dòng)脈局部擴(kuò)張超過正常大小的50%。

大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腎動(dòng)脈起始部下方的腹主動(dòng)脈段，然后漸漸發(fā)展到一側(cè)或雙側(cè)的髂動(dòng)脈。

大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤呈梭形，或表現(xiàn)為整個(gè)血管管腔均勻擴(kuò)張。

CT平掃在評價(jià)動(dòng)脈瘤大小方面有優(yōu)勢，但需確定附壁血栓以及有無夾層，必須使用對比劑，進(jìn)行CTA檢查。在對比劑充盈的主動(dòng)脈瘤內(nèi)，附壁血栓表現(xiàn)為充盈缺損。如果軟組織包圍動(dòng)脈，應(yīng)考慮有動(dòng)脈瘤的破裂；如果見對比劑溢出，則可確診動(dòng)脈瘤破裂。

例 1.腹主動(dòng)脈下段動(dòng)脈瘤伴附壁血栓。男，75歲，進(jìn)行性排尿困難2年余，加重伴尿不出半天 臨床診斷：主動(dòng)脈夾層？膀胱占位，膀胱結(jié)石 。CTA示：腹主動(dòng)脈中段輕度膨大；腹主動(dòng)脈下段瘤樣擴(kuò)張，最寬約39.6mm，管腔壁左側(cè)見新月形稍高密度影，增強(qiáng)掃描管腔內(nèi)見新月形充盈缺損，最厚處約12.5mm。胸、腹主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈壁見多發(fā)斑點(diǎn)狀、弧形鈣化斑。

2.腹主動(dòng)脈及右側(cè)髂總動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤并附壁血栓。男，75歲，反復(fù)腰部疼痛2天余。CTA示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈壁及雙側(cè)髂總動(dòng)脈壁見多發(fā)鈣化斑。L3～5水平腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，長約7cm，最大寬徑約4.5cm，并延伸至S1水平右側(cè)髂總動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈壁不均勻增厚且見半月形密度減低影，大小約2.7cm×4.2cm×7.0cm，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。并延伸至右側(cè)髂總動(dòng)脈。

3.腹主動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤并附壁血栓。男，70歲，反復(fù)胸悶不適8年，再發(fā)1周。CTA示：腹主動(dòng)脈下段明顯梭形擴(kuò)張，管腔直徑約5.2cm，管腔內(nèi)密度不均，增強(qiáng)掃描側(cè)壁見新月形、環(huán)形充盈缺損，最厚約1.7cm。主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈管壁不光整，見多發(fā)鈣化斑塊。

4.腹主動(dòng)脈中下段動(dòng)脈瘤并附壁血栓；雙側(cè)髂總主動(dòng)脈瘤；左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始段動(dòng)脈瘤并附壁血栓。男，88歲，胸悶痛1天。CTA示：腹主動(dòng)脈中下段明顯擴(kuò)張，最寬約78mm，管壁見弧形、環(huán)形鈣化斑，管腔壁側(cè)見新月形等、稍高密度影，增強(qiáng)掃描管腔內(nèi)新月形充盈缺損，最厚處約19mm。雙側(cè)髂總動(dòng)脈擴(kuò)張，最寬約33mm（右髂總）、25mm（左髂總），管壁見多發(fā)弧形、環(huán)形鈣化斑。雙側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈壁見多發(fā)弧形、斑點(diǎn)狀鈣化斑。左髂內(nèi)動(dòng)脈起始段擴(kuò)張，最寬約24mm，增強(qiáng)掃描管腔壁側(cè)見新月形充盈缺損，厚約13mm。

5.腹主動(dòng)脈瘤（下段）并附壁血栓。腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈及左髂內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化。男，61歲，反復(fù)頭暈，視物模糊半年余。CTA示：腹主動(dòng)脈下段明顯擴(kuò)張，約32mm，管壁見弧形、環(huán)形鈣化斑，管腔壁側(cè)見新月形等、稍低密度影，增強(qiáng)掃描管腔內(nèi)新月形充盈缺損，最厚處約6.8mm。腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈及左髂內(nèi)動(dòng)脈見多發(fā)鈣化斑，腹主動(dòng)脈壁、雙側(cè)髂總動(dòng)脈及左髂內(nèi)動(dòng)脈見環(huán)形、弧形低密度影，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，相應(yīng)管腔內(nèi)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損，厚約3.8mm（左髂總）2.1mm（右髂總），1.2mm（左髂內(nèi)動(dòng)脈起始段）。

二、主動(dòng)脈夾層的概述

    主動(dòng)脈夾層的定義：指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。

    主動(dòng)脈有三層結(jié)構(gòu)組成，分別被稱作內(nèi)膜、中膜和外膜。所謂主動(dòng)脈夾層，是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е轮鲃?dòng)脈的內(nèi)膜和中膜發(fā)生破裂，動(dòng)脈血流經(jīng)這一裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中間，從而使主動(dòng)脈壁發(fā)生了分離。血流沿著主動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)、近端擴(kuò)展，可累及胸主動(dòng)脈全長甚至腹主動(dòng)脈及其分支。如果將原來的動(dòng)脈管腔稱作真腔的話，中膜分離形成的腔隙便是假腔。真腔與假腔即構(gòu)成主動(dòng)脈夾層的特征。

    撕裂入口常位于主動(dòng)脈瓣上方或主動(dòng)脈峽部;遠(yuǎn)端出現(xiàn)另一破口，即出口:入口和破口可為一個(gè)也可為多個(gè);入口和出口間形成一通道，即假腔;撕裂的管道由于受血流的沖擊作用常常為螺旋形剝離。

    主動(dòng)脈夾層分型：最常用的有DeBakcy分型及Stanford分型。

1. DeBakey分型

I型:撕裂內(nèi)膜瓣起源于主動(dòng)脈近端，伸展到主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈(上圖↑)。

II型:撕裂內(nèi)膜瓣起源于升主動(dòng)脈，終止于無名動(dòng)脈水平(上圖↑)

Ⅲ型:撕裂內(nèi)膜瓣起自主動(dòng)脈峽部(左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端)，可伸展至腹主動(dòng)脈。根據(jù)累及范圍又可分為2型: a型僅累及降主動(dòng)脈胸段。b型累及主動(dòng)脈全程，其至髂動(dòng)脈(上圖↑)。

2. Stanford分型

根據(jù)破口位置分類，以左鎖骨下動(dòng)脈為分界點(diǎn)分為兩型。

A型:撕裂內(nèi)膜瓣起源于升主動(dòng)脈，伴或不伴有降主動(dòng)脈累及。

B型:撕裂內(nèi)膜瓣起于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈。

Stanford分型臨床應(yīng)用相對更簡單實(shí)用，Stanford分型的A型相當(dāng)于DeBakeyI、II 型;

Stanford分型的B型即DeBakeyⅢ型。一般認(rèn)為，StanfordA型患者以急診外科手術(shù)治療為主，若不處理，48h 的病死率超過50%; StanfordB 型患者可采用內(nèi)科或腔內(nèi)支架隔絕術(shù)處理;當(dāng)出現(xiàn)以下情況需急診處理:主動(dòng)脈夾層破裂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、降主動(dòng)脈直徑> 6cm、胸腹主動(dòng)脈灌注差、內(nèi)臟器官缺血。

    主動(dòng)脈夾層的形成原因    主動(dòng)脈夾層的病因很復(fù)雜，常見的有：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷、醫(yī)源性損傷、妊娠、炎癥、遺傳因素（馬凡氏綜合征）等。其中，以高血壓最為重要。

    主動(dòng)脈夾層的臨床分期    主動(dòng)脈夾層可按發(fā)生時(shí)間進(jìn)行分期。一般認(rèn)為小于14天的夾層稱急性夾層，大于14天的夾層稱慢性夾層。有學(xué)者提出亞急性夾層的概念，主要考慮到這個(gè)時(shí)期的夾層病變有血管纖維化和炎性反應(yīng)的特點(diǎn)。一般指夾層后14天至兩個(gè)月這個(gè)時(shí)段。

    主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療成功后仍需要定期復(fù)查    主動(dòng)脈夾層的破口常常是多個(gè)，第一破口通常在降主動(dòng)脈峽部，遠(yuǎn)端有多個(gè)破口，且常常在重要內(nèi)臟動(dòng)脈旁邊。腔內(nèi)治療是將第一破口用支架型人造血管覆蓋，阻止血液繼續(xù)進(jìn)入假腔，降低假腔內(nèi)的壓力，使假腔內(nèi)形成血栓，以期達(dá)到假腔愈合的效果，但有時(shí)遠(yuǎn)端的破口仍然有血液流入假腔，雖然壓力已經(jīng)大大降低，但遠(yuǎn)端假腔仍然有繼續(xù)增大導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療成功后患者定期復(fù)查非常關(guān)鍵。如果遠(yuǎn)端夾層仍然存在，且逐漸增大，需手術(shù)治療。

主動(dòng)脈夾層的CTA表現(xiàn)

平掃:內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移是主動(dòng)脈夾層CT平掃典型表現(xiàn)，常可提示診漸?？梢娭鲃?dòng)脈管腔局限性或廣泛增寬、伴發(fā)的心包積液、胸膜增厚或胸腔積液等表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層破裂出血時(shí)可見縱隔、胸腔積液及積血表現(xiàn)。

CTA具體表現(xiàn)如下：

1.撕裂的內(nèi)膜瓣    增強(qiáng)薄層CT橫斷面圖像對內(nèi)膜瓣的顯示率高，不受其方向的影響，多表現(xiàn)為彎曲的線樣低密度影，部分患者可見多個(gè)破口，內(nèi)膜漂浮在管腔中;裂口位于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓時(shí)，有時(shí)因受大血管的搏動(dòng)影響，較難觀察，當(dāng)使用心電門控下主動(dòng)脈成像時(shí)，可克服心臟及大血管搏動(dòng)偽影，能清楚顯示撕裂的內(nèi)膜及破口所在位置

2.破口的顯示    表現(xiàn)為真腔和假腔之間溝通的管道，薄層橫斷面圖像、多平面重組、仿真內(nèi)鏡技術(shù)有助于破口的顯示，有時(shí)因血栓形成或撕裂情況復(fù)雜顯示困難。

3.真、假腔的顯示    真、假腔可同時(shí)顯影，或假腔強(qiáng)化和排空比真控延遲；假腔內(nèi)常有血栓形成可呈略高密度；當(dāng)多個(gè)破裂口存在時(shí)，真假腔較難區(qū)分。一般情況下假腔較大，真腔比較小，但并不能完全以大小來判斷真假腔，要結(jié)合破口的數(shù)目、位置及血流動(dòng)力學(xué)綜合分析判斷真假腔。

4.受累分支及范圍    確認(rèn)分支血管供血狀況，觀察主要器官的供血血管是發(fā)自真腔還是假腔。

5.主動(dòng)脈夾層滲漏或破裂    可見心包、縱隔和胸腔積液和積血、主動(dòng)脈瓣反流等一系列并發(fā)癥。觀察主動(dòng)脈夾層是否壓迫氣管、食管及上腔靜脈等而導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。

術(shù)后隨訪    主動(dòng)脈夾層隨訪主要觀察內(nèi)容如下：

1.非手術(shù)治療    對于非手術(shù)治療患者，需要觀察血栓機(jī)化情況和真假腔的變化等。

2.外科手術(shù)及介入腔內(nèi)支架隔絕術(shù)    (1)內(nèi)漏：是支架置入后主要并發(fā)癥之一，也是影響遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。根據(jù)發(fā)生不同原因，臨床上將胸主動(dòng)脈支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生的內(nèi)漏分為以下4型(下圖)

例1 主動(dòng)脈夾層（DeBakey Ⅲb型） 1.主動(dòng)脈夾層（DeBakey Ⅲb型），累及主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、左髂總動(dòng)脈、右髂總動(dòng)脈起始部、左髂內(nèi)動(dòng)脈起始部、左髂外動(dòng)脈上段。2.升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓附壁血栓。3.心包少量積液

男，68歲，腹痛腹脹排黑便10天。臨床診斷：1.主動(dòng)脈夾層？2.上消化道出血？CTA示：主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、右髂總動(dòng)脈起始部、左髂總動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈起始部、左髂外動(dòng)脈上段見真假雙腔形成，真腔小，密度低；假腔大，密度高，內(nèi)膜片呈弧形突向假腔，內(nèi)膜片破口位于主動(dòng)脈弓頂，左鎖骨下動(dòng)脈稍受壓。升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓后壁見半月形低密度影，未見造影劑充填。心包腔見少量積液

主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈增寬，未見明顯內(nèi)膜瓣鈣化內(nèi)移（↑上圖）