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病例回顧 患者男，72 歲，因排尿困難 20 余年，加重 4 天就診于我院泌尿外科，門(mén)診以前列腺增生收住院?；颊咭荒昵靶行呐K冠脈支架置入術(shù)，現(xiàn)術(shù)前評(píng)估心臟功能，查心臟彩超。 超聲檢查 超聲可見(jiàn)：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，于主動(dòng)脈弓鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處至降主動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)隔膜樣回聲，將管腔分為真假兩腔，管腔內(nèi)可探及雙向血流信號(hào)。  圖1 胸骨上窩掃查示：主動(dòng)脈弓左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處至降主動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)隔膜樣回聲 圖2 胸骨上窩切面示撕裂的內(nèi)膜將胸降主動(dòng)脈分為真腔（TL）和假腔（FL）,真腔受擠壓 圖3 彩色多普勒血流圖可見(jiàn)從真腔穿過(guò)入口處流向假腔的血流，且真腔中的血流信號(hào)顏色明亮，而假腔中的血流信號(hào)顏色相對(duì)暗淡超聲診斷：提示主動(dòng)脈夾層（建議進(jìn)一步檢查）患者行胸-腹主動(dòng)脈CTA 三維重建檢查 圖4-5 胸-腹主動(dòng)脈CTA三維重建：自主動(dòng)脈弓（右側(cè)頭臂干開(kāi)口水平胸3椎體水平）至腹主動(dòng)脈（左腎動(dòng)脈開(kāi)口水平腰2椎體水平）及腹腔干起始處可見(jiàn)雙腔影，開(kāi)口于主動(dòng)脈弓，真腔小，假腔大，內(nèi)膜內(nèi)移并可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化斑塊胸-腹主動(dòng)脈CTA 三維重建提示：胸-腹主動(dòng)脈夾層（Stanford B型），夾層累及腹腔干近端。典型的主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）為血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動(dòng)脈壁及其分支延伸一定的距離?；颊咴谂R床上常有劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀。如病變侵犯主動(dòng)脈大分支，則相應(yīng)的臟器可發(fā)生缺血癥狀。如瘤體繼續(xù)擴(kuò)大，可向動(dòng)脈壁外破裂引起大出血而危及生命。主動(dòng)脈夾層屬心血管危急病癥，起病急、變化快、死亡率高，早期診斷和治療對(duì)其預(yù)后非常重要。主動(dòng)脈夾層可發(fā)生于主動(dòng)脈的任一部位，但最常見(jiàn)的部位是主動(dòng)脈瓣上5cm處和左鎖骨下動(dòng)脈起源處的胸降主動(dòng)脈（本例患者就屬于后者）。超聲心動(dòng)圖因具有無(wú)創(chuàng)性、安全性，可作為診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法，其對(duì)主動(dòng)脈夾層的分型具有重要意義。此外，超聲心動(dòng)圖還能夠幫助臨床醫(yī)師判斷主動(dòng)脈夾層破口的位置、腔內(nèi)有無(wú)血栓、主動(dòng)脈瓣反流情況、是否存在心包積液以及剝脫的內(nèi)膜是否累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，從而為主動(dòng)脈夾層手術(shù)方式的選擇提供重要依據(jù)。檢查方法：檢查時(shí)，患者平臥，探頭置于胸骨左緣和胸骨右緣觀察主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈近端病變，在有些患者可觀察到位于心臟后方的胸降主動(dòng)脈。探頭置于胸骨上窩，可觀察升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變、主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈近端的病變。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖如檢出主動(dòng)脈近端擴(kuò)張或主動(dòng)脈瓣反流則有助于夾層的確診。診斷要點(diǎn)：二維超聲心動(dòng)圖上主動(dòng)脈增寬，其內(nèi)可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜反射，即可診斷為主動(dòng)脈夾層。1. 升主動(dòng)脈內(nèi)的偽像：升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)有時(shí)會(huì)在升主動(dòng)脈腔內(nèi)見(jiàn)到一橫置的帶狀回聲反射，此回聲并非真正的撕裂的內(nèi)膜反射，系多重反射等偽像引起，應(yīng)加以鑒別。鑒別點(diǎn)如下：（1）M型曲線，其活動(dòng)方向與幅度與主動(dòng)脈后壁一致，位置固定；而撕裂的內(nèi)膜活動(dòng)方向及幅度與主動(dòng)脈后壁無(wú)一定關(guān)系；（2）CDFI可見(jiàn)此回聲帶兩邊的血流一致；主動(dòng)脈夾層患者的血流信號(hào)兩側(cè)的血流信號(hào)色澤不一樣；（3）此回聲帶與主動(dòng)脈走向一致，而撕裂的內(nèi)膜反射走向不一致。2. 主動(dòng)脈瘤：如主動(dòng)脈夾層假腔中充滿血栓，并與撕裂的內(nèi)膜融為一體時(shí)，其聲像圖與單純主動(dòng)脈瘤伴附壁血栓形成類(lèi)似，應(yīng)注意鑒別。撕裂的內(nèi)膜常伴有鈣化，此時(shí)常可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜鈣化向主動(dòng)脈中心移位于血栓表面；而主動(dòng)脈瘤伴血栓形成時(shí)，鈣化的內(nèi)膜無(wú)中心移位，位于血栓的基底部。3. 主動(dòng)脈瓣脫垂：當(dāng)發(fā)生主動(dòng)脈瓣脫垂時(shí)，脫垂的瓣膜舒張期脫入左心室流出道內(nèi)，會(huì)造成大量的主動(dòng)脈瓣反流。連續(xù)多切面掃查，不難發(fā)現(xiàn)單純的主動(dòng)脈瓣脫垂，主動(dòng)脈管腔內(nèi)無(wú)剝脫內(nèi)膜。而主動(dòng)脈夾層在血管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜樣結(jié)構(gòu)，且長(zhǎng)度超過(guò)主動(dòng)脈瓣長(zhǎng)度。4. 主動(dòng)脈弓臨近血管：在經(jīng)胸骨上窩探查主動(dòng)脈弓時(shí)，有時(shí)會(huì)將左頭臂靜脈與主動(dòng)脈弓重疊的圖像誤認(rèn)為擴(kuò)張的升主動(dòng)脈夾層。彩色多普勒顯示似為撕裂的內(nèi)膜的兩側(cè)為不同性質(zhì)的血流，頻譜多普勒顯示較寬的一側(cè)為搏動(dòng)性血流，表明為主動(dòng)脈；而較窄的一側(cè)呈連續(xù)性靜脈頻譜，表明為左頭臂靜脈。此外，左上肢靜脈注射聲學(xué)造影劑有助于鑒別，圖像中造影劑出現(xiàn)的即為左頭臂靜脈。1.羅艷紅, 吳昊, 祝明華,等. 急診主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖和多層螺旋CT診斷對(duì)比分析[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2015(2):3.2.吳國(guó)超, 朱宜春, 安慶市立醫(yī)院超聲科 安徽省安慶市. 主動(dòng)脈夾層Ⅰ型超聲表現(xiàn)1例[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012.3.姜舒, 王小叢, 張艷麗,等. 床旁超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜撕脫一例[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版, 2021, 18(4):2.4.王新房. 《超聲心動(dòng)圖學(xué)》(第4版)出版[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2009(7):1.
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