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小腦梗死常表現(xiàn)為頭暈及共濟(jì)失調(diào)，臨床癥狀不典型。急性小腦梗死與其他部位腦梗死同時存在的情況常見，單獨發(fā)生小腦梗死，可能因僅出現(xiàn)頭暈等不典型癥狀而沒有引起關(guān)注。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小腦梗死占腦卒中的1.5%～20%。隨著MRI，尤其是彌散加權(quán)成像(DWI)序列的廣泛應(yīng)用，小腦梗死診斷率大大提高，也逐漸認(rèn)識到小腦梗死的不同模式，如小腦小梗死和雙側(cè)小腦梗死(BCI)。 有研究表明，BCI占所有后循環(huán)缺血性腦卒中的17.4%，且癥狀相對較重。BCI預(yù)后較差，復(fù)發(fā)概率較高。但是單一小腦供血區(qū)梗死的研究較多，BCI及其相關(guān)研究較少。BCI的相關(guān)研究卻很少。本研究以單側(cè)小腦梗死(UCI)為對照，觀察BCI危險因素、臨床癥狀、梗死分布，并分析其發(fā)病機(jī)制，為小腦梗死臨床預(yù)防和治療提供一定證據(jù)。 收集2016年3月～2018年3月神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性小腦梗死患者140例，其中男性101例，女性39例，平均年齡(66.48±12.33)歲；按小腦梗死灶累及單側(cè)和雙側(cè)分為UCI組98例和BCI組42例。急性小腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院期間行頭顱MRI、磁共振血管造影術(shù)(MRA)、DWI輔助診斷；(2)一般臨床資料和相關(guān)化驗檢查資料完整；(3)完成心電圖、心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重感染、心、肺、腎、肝臟等疾??；(2)由夾層動脈瘤、血液病、血管畸形等少見病所致的腦梗死。 記錄所有患者一般資料及心房顫動、腦卒中史、吸煙史等相關(guān)病史。入院48h內(nèi)完成心電圖、心臟超聲、頸部血管超聲、TCD、頭顱MRI+MRA+DWI檢查。觀察2組走路不穩(wěn)、視物旋轉(zhuǎn)、耳聾耳鳴、頭痛、單純頭暈(不伴有局灶神經(jīng)功能缺損癥狀)等臨床表現(xiàn)。 小腦血管供血區(qū)包括：小腦后下動脈(PICA)通常起源于椎動脈遠(yuǎn)端，供應(yīng)小腦后表面；小腦下前動脈(AICA)起源于基底動脈，供應(yīng)單葉、上葉和下半月小葉的前面以及絨球和小腦中腳；小腦上動脈(SCA)起源于基底動脈的末端附近，通常供應(yīng)小腦的上表面和前葉。 小腦大梗死(區(qū)域性梗死)：梗死直徑>1.5cm，常累及1支或多支小腦動脈(PICA、AICA和SCA)；小腦小梗死：梗死直徑≤1.5cm。小腦以外伴發(fā)的梗死灶包括中腦梗死、腦橋梗死、延髓梗死、其他后循環(huán)梗死(丘腦、胼胝體壓部、枕葉和顳葉內(nèi)側(cè)部)、前循環(huán)梗死。 顱外段椎動脈狹窄診斷采用雙側(cè)頸動脈、椎動脈超聲。顱內(nèi)段椎動脈及基底動脈狹窄采用TCD和MRA，狹窄程度測量參考華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈病變測量方法，狹窄率=[1-(狹窄處管腔直徑/正常處管腔直徑)]×100%，本研究中狹窄率≥50%為血管狹窄。 由于TCD存在顳窗穿透不良等情況，所以當(dāng)TCD與MRA結(jié)果不一致時，以MRA結(jié)果為準(zhǔn)。所有影像學(xué)評估及測量均由2名神經(jīng)科醫(yī)師共同完成，如有分歧，由第3名醫(yī)師進(jìn)行評估。 本研究140例急性小腦梗死患者中，BCI患者42例，占30%。BCI組腦卒中史比例較UCI組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組年齡、男性、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、吸煙史、入院時收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)、空腹血糖、血尿酸、纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。 UCI組單純頭暈和走路不穩(wěn)癥狀比例明顯高于BCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組視物旋轉(zhuǎn)、耳聾耳鳴及頭痛癥狀比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。 表1:2組一般臨床資料的比較 注：a以M(Q1，Q3)表示；1mmHg=0.133kPa 表2:BCI組與UCI組臨床癥狀比較[例數(shù)(%)] SCA區(qū)域性梗死患者DWI軸位顯示SCA供血區(qū)片狀高信號(圖1)，T1WI矢狀位顯示SCA供血區(qū)片狀低信號(圖2)；基底動脈狹窄患者M(jìn)RA顯示基底動脈中段未顯影(圖3)。 圖1:SCA區(qū)域性梗死患者DWI軸位成像 圖2:SCA區(qū)域性梗死患者T1WI矢狀位成像 圖3:基底動脈狹窄患者M(jìn)RA成像 2組PICA區(qū)域性梗死、PICA小梗死、AICA區(qū)域性梗死、AICA小梗死、分水嶺梗死、伴發(fā)的延髓梗死、右椎動脈狹窄比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。BCI組SCA區(qū)域性梗死、SCA小梗死、伴腦橋梗死、伴中腦梗死、伴其他后循環(huán)梗死、伴前循環(huán)梗死、伴左椎動脈狹窄、伴基底動脈狹窄比例明顯高于UCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01，表3)。 表3:2組影像學(xué)特征比較[例數(shù)(%)] 表4:多因素logistics回歸分析 本研究回顧性分析小腦梗死患者140例，其中BCI患者42例(30%)，與既往的研究結(jié)果相似。BCI組有腦卒中史、伴左側(cè)椎動脈狹窄、伴基底動脈狹窄明顯高于UCI組，BCI組多見于SCA區(qū)域性梗死和SCA小梗死，且合并小腦以外梗死灶比例高，癥狀也較UCI組復(fù)雜。 2008年Hong等發(fā)現(xiàn)，BCI組糖尿病患者比例高于UCI組，并且2006年Lee等對591例后循環(huán)腦卒中患者人口統(tǒng)計學(xué)資料研究還發(fā)現(xiàn)，BCI組高血壓的比例高于UCI組，而我們的研究表明，BCI組中既往腦卒中病史明顯高于UCI組，這可能說明BCI患者有更多的腦卒中危險因素。 本研究中BCI組多見于SCA區(qū)域性梗死和SCA小梗死，且BCI組伴腦橋梗死、伴中腦梗死、伴其他后循環(huán)梗死、伴基底動脈狹窄明顯高于UCI組，這支持雙側(cè)SCA供血區(qū)梗死的病因機(jī)制為栓塞。 心源性栓塞及動脈源性栓塞被認(rèn)為是后循環(huán)梗死的主要發(fā)病機(jī)制。本研究中BCI組心房顫動患者較少，可能因患者沒有進(jìn)行常規(guī)動態(tài)心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖檢查，而遺漏陣發(fā)性心房顫動。BCI組中基底動脈狹窄更多見，提示部分BCI患者病因為大動脈粥樣硬化性，斑塊表面血栓形成并脫落、不穩(wěn)定斑塊脫落或者斑塊破裂脫落的栓子隨血液流動至雙側(cè)SCA開口處或其遠(yuǎn)端，引起雙側(cè)SCA供血區(qū)及其遠(yuǎn)端供血區(qū)梗死。 此外，動脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄后，當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血壓波動時，引起基底動脈血流減少，其遠(yuǎn)端腦組織發(fā)生低灌注，嚴(yán)重時導(dǎo)致腦梗死。雖然SCA變異是3對血管中最少見的，但也不能排除SCA變異可能性，即單側(cè)SCA支配雙側(cè)SCA供血區(qū)等。 當(dāng)基底動脈內(nèi)不穩(wěn)定栓子移行至后循環(huán)其他部位，即引起基底動脈遠(yuǎn)端支配區(qū)梗死，因而BCI患者伴后循環(huán)其他部位梗死更常見。有研究認(rèn)為，眩暈及眼震在SCA供血區(qū)更常見。另有研究表明，PICA供血區(qū)梗死以步態(tài)不穩(wěn)和前庭功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。 本研究發(fā)現(xiàn)，UCI組表現(xiàn)為單純頭暈、走路不穩(wěn)癥狀的比例明顯高于BCI組，還可伴有視物旋轉(zhuǎn)、頭痛等，可能因BCI常伴發(fā)其他部位梗死而使其癥狀相對復(fù)雜，這與BCI發(fā)病機(jī)制有關(guān)。但未行基底動脈的高分辨MRI檢查，沒有進(jìn)行微栓子監(jiān)測為本研究的不足。 綜上所述，BCI臨床癥狀較復(fù)雜、以SCA供血區(qū)多見，多伴有小腦以外的后循環(huán)梗死灶及基底動脈狹窄；考慮病因機(jī)制為大動脈粥樣硬化型動脈-動脈栓塞、低灌注。所以，對于BCI患者要進(jìn)一步明確是否有基底動脈狹窄，針對大動脈狹窄和不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行干預(yù)治療，以期減少其復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn)（略） |
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