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要想成為一名出色的神經(jīng)科醫(yī)生，顱腦解剖基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)是必不可少的，筆者在這方面也走了很多彎路，經(jīng)過不斷的學(xué)習(xí)，筆者將顱腦解剖基礎(chǔ)入門知識總結(jié)如下，非常淺顯易懂（神經(jīng)大咖們的課程對于臨床小白難免有點不知所云），希望對同仁們有所幫助。由于內(nèi)容較多，信息量大，筆者將所有內(nèi)容分為3期來講解。圖1 腦干供血區(qū)域表面觀（腹側(cè)）（圖源程忻教授PPT）注：黃色PCA供應(yīng)顳葉底部、枕葉及大部分中腦、丘腦； 綠色SCA供應(yīng)小腦上半部分及腦橋被蓋上部； 藍色AICA供應(yīng)小腦下面前部、絨球、橋臂及腦橋被蓋下部； 青色PICA供應(yīng)小腦下面后部及延髓背外側(cè)； 紅色椎動脈旁中央支及脊髓前動脈供應(yīng)延髓中間； 淡紅色椎動脈側(cè)支供應(yīng)延髓兩側(cè)。圖3 中腦——上丘平面的核團（紫色）及傳導(dǎo)束（粉色）（圖源安紅偉教授PPT）1、Weber綜合征（動眼神經(jīng)交叉癱綜合征/大腦腳綜合征）損害部位：大腦腹側(cè)大腦腳（動眼神經(jīng)和錐體束）。臨床表現(xiàn)：動眼神經(jīng)交叉癱，即a.同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，眼球斜向外下方（滑車神經(jīng)支配的上斜肌使眼球向外下方運動），眼球向上、向下、內(nèi)收障礙，瞳孔散大，光反射消失，復(fù)視；b.對側(cè)中樞性面舌癱、肢癱。若雙側(cè)大腦腳梗死，MRI可見“米老鼠耳朵征”，系雙側(cè)皮質(zhì)腦干束/皮質(zhì)核束受損：雙側(cè)面癱、舌、咽及構(gòu)音、吞咽運動均有障礙，不能說話（完全性假性球麻痹）及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損：四肢癱、雙側(cè)病理征。圖4 大腦腳綜合征（Weber）（圖源安紅偉教授PPT）2、Benedit綜合征（動眼神經(jīng)和錐體外系交叉綜合征、紅核綜合征）損害血管：基底動脈腳間支或大腦后動脈阻塞或兩者均阻塞。核心特征：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹+對側(cè)不自主運動。臨床表現(xiàn)：同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大（中腦內(nèi)的動眼神經(jīng)根纖維中斷），對側(cè)觸覺、振動覺、位置覺及辨別覺減退（內(nèi)側(cè)丘系損害），運動過度（震顫、舞蹈樣動作、手足徐動癥，由于紅核損害引起），強直（黑質(zhì)受損）。
圖5 Benedit綜合征（圖源安紅偉教授PPT）3、Claude綜合征（動眼神經(jīng)和紅核交叉綜合征、紅核下部綜合征）病變部位：中腦被蓋部的紅核、動眼神經(jīng)及小腦結(jié)合臂/小腦上腳。核心特征為動眼神經(jīng)+小腦上腳（可以捎帶點紅核）。最主要的臨床表現(xiàn)為同側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹+對側(cè)共濟失調(diào)。有的書上還帶了點震顫。下圖為Claude綜合征病灶模式圖，病灶主要在紅核下一個層面，累及小腦上腳，紅核并非主要受累對象。（1為紅核，2為小腦上腳，二者不在同一層面，2為主要受累部位，染為深色）4、Parinaud綜合征（四疊體綜合征、中腦頂蓋綜合征）臨床表現(xiàn)：特征為兩眼垂直運動不能、兩側(cè)瞳孔散大或不等大、光反應(yīng)消失，調(diào)節(jié)反射存在。雙眼垂直運動障礙，有以下三種情況：1.雙眼上視癱瘓；2.雙眼向上向下均癱瘓；3.雙眼下視癱瘓。常見病因：顱內(nèi)腫瘤，如松果體腫瘤、胼胝體腫瘤、中腦腫瘤，以及血管病變損害皮質(zhì)頂蓋束等引起。
圖8 Parinaud綜合征（圖源安紅偉教授PPT）1、Foville綜合征（福維爾綜合征、腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征、橋腦下部被蓋綜合征）病變部位：腦橋基底內(nèi)側(cè)（圖10綠色部分）。累及：錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、側(cè)視中樞/內(nèi)側(cè)縱束、展神經(jīng)、面神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：對側(cè)中樞性偏癱、對側(cè)偏身深感覺障礙、眼球不能外展（雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，看向病灶對側(cè)）、同側(cè)周圍性面癱（下運動神經(jīng)元癱）。圖11 腦橋橫切面-經(jīng)面丘（下部層面）（圖源神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)）2、Millard-Gubler綜合征（腦橋基底外側(cè)綜合征）病變部位：腦橋基底外側(cè)（圖10黃色部分）。累及：錐體束、展神經(jīng)、面神經(jīng)、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束。臨床表現(xiàn)：對側(cè)中樞性偏癱、病灶側(cè)眼球不能外展、同側(cè)周圍性面癱（下運動神經(jīng)元癱）、對側(cè)偏身深淺感覺障礙。圖12 Millard-Gubler綜合征（圖源ANDs）3、Raymond-Cestan綜合征（腦橋被蓋綜合征）病變部位：腦橋上部三叉神經(jīng)切面之被蓋部（圖10藍色部分）。累及：前庭神經(jīng)核、展神經(jīng)核+內(nèi)側(cè)縱束、面神經(jīng)核、小腦中腳、小腦下腳、三叉神經(jīng)脊束核+脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系。臨床表現(xiàn)：雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹（看向病灶對側(cè)）、同側(cè)周圍性面癱、同側(cè)小腦性共濟失調(diào)、交叉性（痛溫）感覺障礙、對側(cè)偏身深感覺障礙。圖13 腦橋橫切面（圖源神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)）4、閉鎖綜合征（tucked-in syndrome)，又稱去傳出狀態(tài)受累血管：主要見于基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞。①患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識清醒，語言理解無障礙；②由于動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留，故能以眼球上下運動示意；③但雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損，患者出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓，眼球水平運動障礙（VI），雙側(cè)面癱（VII），不能講話，舌、咽、構(gòu)音及吞咽運動均障礙（IX、X、XI），不能轉(zhuǎn)頸聳肩（XI）；四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，常被誤認為昏迷。腦電圖正常或有輕度慢波有助于和真性意識障礙區(qū)別。延髓上部層面：前內(nèi)側(cè)是椎動脈旁正中支，背外側(cè)是PICA（小腦后下動脈）。延髓下部層面：前內(nèi)側(cè)是脊髓前動脈，外側(cè)是椎動脈，背側(cè)是脊髓后動脈。1、延髓外側(cè)梗死（LMI，Wallenberg）圖15 圖源神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)a.導(dǎo)致眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）；
b.同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或脊髓小腦束）；c.交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束及脊髓丘腦束）；d.同側(cè)Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)下行纖維）——瞳孔縮小、眼裂變小/上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部無汗；Wallenberg（真性球麻痹：疑核受損）分3型：單純延髓型、延髓小腦型、單純小腦型。事實上，僅10%由PICA引起，75%由一側(cè)椎動脈閉塞引起，余下由基底動脈閉塞引起。2、延髓內(nèi)側(cè)梗死（MMI，Dejerine）a.經(jīng)典的三聯(lián)征：同側(cè)舌肌無力、對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身深感覺障礙（內(nèi)側(cè)丘系）；c.感覺運動性卒中：無舌癱，只有二聯(lián)征；d.雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死（BMMI），影像上見心形梗死，表現(xiàn)為四肢癱，雙側(cè)深感覺障礙，吞咽、構(gòu)音困難。3、Jackson綜合征（舌下神經(jīng)交叉癱綜合征、延髓前側(cè)綜合征或橄欖前部綜合征）臨床表現(xiàn)：同側(cè)周圍性舌下神經(jīng)麻痹；對側(cè)偏癱（錐體束征）；還可見第Ⅹ、Ⅺ對腦神經(jīng)麻痹，但無內(nèi)側(cè)丘系損害所致的深感覺障礙。
a.小腦上動脈：內(nèi)側(cè)支：小腦蚓部上部、前髓帆等；外側(cè)支：小腦半球上面；還供應(yīng)腦橋被蓋上部。b.小腦前下動脈內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支：供應(yīng)小腦下面前部、絨球。大多數(shù)情況下，它還發(fā)出內(nèi)聽動脈，供應(yīng)內(nèi)耳（又聾又暈，迷路卒中）。還供應(yīng)小腦中腳/橋臂和腦橋被蓋下半部分。c.小腦后下動脈內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支：小腦下面后部（小腦蚓部和小腦半球下部）和延髓背外側(cè)。
注：藍色PICA：小腦后下動脈；紫色AICA:小腦前下動脈；灰色SCA：小腦上動脈在上圖中小腦中腳層面小腦中腳部分血供由小腦前下動脈供血，其余為小腦后下動脈供血；腦橋上半部分層面，主要為小腦上動脈供血，小部分由小腦后下動脈供血，邊緣部分由小腦前下動脈供血，腦橋上半部分以上的小腦層面由小腦上動脈供血；延髓層面基本由小腦后下動脈供血。
圖23 SCA供血區(qū)：小腦蚓部及腦橋上半部分被蓋部梗死（圖源唐偉教授PPT）1、小腦后下動脈（PICA）或椎動脈閉塞綜合征：見Wallenberg綜合征（1）AICA為外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)供血，包括內(nèi)耳、側(cè)腦橋、小腦中腳等部位。因此，AICA梗死通常會導(dǎo)致外周和中樞前庭病變。（2）AICA供血區(qū)梗死的患者主要表現(xiàn)為頭暈/眩暈、眼球震顫、聽力下降、肢體和面部感覺喪失、共濟失調(diào)和辨距不良的各種癥狀的組合。行走困難（小腦共濟失調(diào)）、構(gòu)音困難（言語斷續(xù)）、眩暈和面部無力是小腦前下動脈病變/橋臂梗死的常見臨床表現(xiàn)。（3）雖然AICA比PICA梗死要少見，但AICA梗死可導(dǎo)致突發(fā)性眩暈和同側(cè)感音神經(jīng)性耳聾，這是由于迷路動脈供應(yīng)的前庭蝸神經(jīng)和內(nèi)耳缺血造成的。（1）SCA梗死發(fā)生率高于AICA梗死，約70%為栓塞性（多為心源性，少數(shù)為動脈源性，為主動脈、鎖骨下動脈和基底動脈的粥樣硬化斑塊脫落），30%為血栓形成所致。
（2）臨床表現(xiàn)SCA閉塞可發(fā)生腦橋被蓋綜合征、中腦被蓋綜合征和小腦綜合征，但通常認為，SCA閉塞時多出現(xiàn)小腦皮質(zhì)梗死，較少引起腦干受累。（3）內(nèi)側(cè)縱束（由前庭神經(jīng)核發(fā)出，連接兩側(cè)眼球，管水平運動及眼震）受累出現(xiàn)眼震。a.同側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào)、協(xié)調(diào)不良和肌張力減低；b.可出現(xiàn)病側(cè)上肢靜止性震顫和舞蹈樣運動（紅核）；c.短旋動脈供血大腦腳底，與起自大腦后動脈近端和脈絡(luò)膜前動脈供血大腦腳底的分支有豐富的吻合，通常不出現(xiàn)梗死。a.同側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào)，小腦性語言；至此，顱腦解剖基礎(chǔ)的前兩部分內(nèi)容均介紹完了，相信大家對此已經(jīng)有了更深入的了解，但是真正想要融入到臨床當(dāng)中去，還要活學(xué)活用。下一期，我們將介紹最后一部分的內(nèi)容，也是最有意思的一期——小血管，大問題，重要的穿支動脈，不見不散哦！特別聲明：為了方便大家理解和記憶，筆者將既往閱讀所收集的各位專家老師的資料作為素材，不存在抄襲等行為。
本文來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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