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我是一個骨科醫(yī)生。 今天講的，是我自己腰痛的一個故事。 第 1 天 2020 年 8 月 8 號，周六，那天是我值班，我太太下班之后把晚飯帶過來跟我一起吃。我很開心地下樓去接老婆孩子。 當(dāng)我彎腰抱起我兒子的時候，出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛，也沒有辦法提晚餐，走路要撅著屁股，像個唐老鴨。 還好雙下肢及鞍區(qū)沒有什么不舒服，大小便也沒有異常。 我知道我出現(xiàn)了急性腰痛這個問題，那么我只能選擇站著撅著屁股站在那里吃晚飯了。 因?yàn)樘弁磳?shí)在很難受，我對于疼痛是很不耐受的，所以我選擇了飯后服用非甾體類抗炎藥，洛索洛芬鈉片（60毫克，口服）。 吃完藥之后，我就躺在了值班房的床上，屈髖屈膝側(cè)臥位，同時雙膝之間夾了一個枕頭。 不到 5 分鐘，果然舒服了非常多，但是翻身依然很困難。 當(dāng)時還用了我同事的護(hù)腰，但是在拱起屁股腰佩戴護(hù)腰的時候也是非常的艱難。 當(dāng)天晚上有個患者要求我給換藥，差點(diǎn)要了我的老命，那個疼啊。 趕緊又回到床上，老老實(shí)實(shí)的躺著，讓疼痛盡快緩解，就維持著這個姿勢。 第 2 天早上疼痛明顯的緩解，已經(jīng)可以比較自主的翻身，而沒有明顯的疼痛，但還是無法彎腰，也不敢彎腰。 第 2 天 我又嘗試了一下推拿，推拿的過程是有點(diǎn)效果的。 周日下夜班回家之后，基本上就是側(cè)躺著，除了吃飯洗澡上廁所，吃飯也是站著，就這樣又過了一天。 我老婆看著我整天就是躺著，疼痛就口服點(diǎn)止痛藥，很著急的帶著生氣的懟我，難道你就準(zhǔn)備靠著止痛藥撐著你么？ 我安慰她，「你放心啦，我是骨科醫(yī)生，請相信我的專業(yè)，就是這樣治療的，我知道你很擔(dān)心我，但是我有在好轉(zhuǎn)，不是么？要相信循證醫(yī)學(xué)的力量?！?/p> 第 3 天 周一我請了一天假，在家里休息。 經(jīng)過了前面 48 小時的堅(jiān)持臥床休息，屈髖屈膝側(cè)臥位，雙膝之間夾一個枕頭，我的疼痛緩解的非常明顯，已經(jīng)可以很靈活的翻身起床。 我依然不敢坐，吃飯站著，覺得不舒服就馬上躺下，屈髖屈膝側(cè)臥位。 第 4 天 周二早上我起床覺得癥狀已經(jīng)明顯的緩解了，起床沒有覺得有不舒服。 我就準(zhǔn)備去上班，踩著個共享單車，一路顛簸到醫(yī)院，站著交班，查房開醫(yī)囑，走到 9:30 左右的時候，就感覺腰部疼痛癥狀又比較明顯。 我趕緊又側(cè)臥在床上，癥狀很快的又消退了。 然后我沒有繼續(xù)佩戴護(hù)腰，因?yàn)槲矣X得作用不明顯。 周二下午只要沒有明顯的不舒服，我就會起來走一走，如果覺得有點(diǎn)累不舒服，我就躺下休息。上級醫(yī)師建議我完善磁共振檢查，但是我覺得不必要。 我的疼痛就已經(jīng)明顯的緩解了。然后我就寫了一篇科普文章，剛好就有朋友問我急性腰痛的問題，我把我的文章發(fā)給她，效果也是很好的。
所以今天，就讓我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)一下急性腰疼的診治。以下內(nèi)容來自 Uptodate 以及坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) 據(jù)估計(jì)，多達(dá) 84% 的成人會在人生中的某個時候出現(xiàn)腰痛。絕大多數(shù)(>85%)在初級保健機(jī)構(gòu)就診的患者會出現(xiàn)非特異性腰痛，大多數(shù)此類患者的腰痛發(fā)作都呈自限性。 急性期( 4 周)后持續(xù)存在的腰痛為亞急性腰痛(持續(xù) 4-12 周)，并且可能會繼續(xù)發(fā)展成慢性腰痛(持續(xù)> 12 周)。 腰痛的危險(xiǎn)因素 吸煙、肥胖、年齡、女性、重體力勞動、久坐工作、耗費(fèi)心力的工作、受教育程度低、工傷保險(xiǎn)、工作不如意和心理因素(如軀體化障礙、焦慮和抑郁) 初始評估 腰痛的臨床評估包括病史采集和體格檢查，根據(jù)體征或癥狀來判斷是否需要立即行影像學(xué)檢查和其他評估。 大多數(shù)急性腰痛(<4周)患者的初始評估都無需實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。 病史
可能提示潛在全身性疾病的特征包括癌癥史、年齡>50歲、不明原因體重減輕、疼痛持續(xù)>1個月、夜間疼痛以及既往治療無效。 體格檢查 一般來說，體格檢查是為了識別出有無需要進(jìn)一步評估的指征，而不是制定初步診斷。 體格檢查應(yīng)包括：
實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)急性腰痛患者都不需實(shí)驗(yàn)室檢查。懷疑感染或惡性腫瘤時，我們會檢測紅細(xì)胞沉降率(ESR)和/或C反應(yīng)蛋白( CRP)以及X線平片，以確定是否需要高級影像學(xué)檢查。 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查作用有限，腰痛無其他可疑癥狀時，較早期使用影像學(xué)檢查并不能改善結(jié)局，反而會增加侵入性操作。 2009 年的一篇系統(tǒng)評價(jià)/meta分析納入了 6 項(xiàng)比較立即成像(腰骶部脊柱MRI、CT或X線攝影)與常規(guī)處理的試驗(yàn)，研究對象為沒有感染或惡性腫瘤癥狀/體征的急性和亞急性腰痛患者。 結(jié)果疼痛和功能指標(biāo)的近期結(jié)局(3個月以內(nèi))以及遠(yuǎn)期結(jié)局(6-12個月)都無顯著組間差異。 隨后一項(xiàng)前瞻性觀察性研究納入了無神經(jīng)根病的 65 歲及以上腰痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是否早期行影像學(xué)檢查(初次就診 6 周內(nèi))不會影響 1 年時的失能情況。 我小時候有很多節(jié)日，五月一日是勞動節(jié)，六月一日是兒童節(jié)，七月一日是共產(chǎn)黨的生日，八月一日是共產(chǎn)黨軍隊(duì)的生日，十月一日是共產(chǎn)黨中國的生日，還有元旦和春節(jié)，因?yàn)槲腋赣H是北方人，這些日子我就能吃到包子或者餃子。 此外，無腰痛成人的影像學(xué)檢查常會發(fā)現(xiàn)異常，因此很難確定哪些影像學(xué)表現(xiàn)具有臨床意義。 例如，22%-67% 的無癥狀成人會通過 MRI 發(fā)現(xiàn)椎間盤突出，21%的 60 歲以上無癥狀成人會發(fā)現(xiàn)椎管狹窄。影像學(xué)檢查也常發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，但與癥狀沒有太大關(guān)系。 一項(xiàng)納入188例40-80歲對象的研究顯示，60%的男性和67%的女性經(jīng)腰椎CT發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎改變；影像學(xué)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率隨年齡而增加，但與腰痛無關(guān)。 此外，一篇納入33項(xiàng)無癥狀成人研究的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，CT或MRI顯示的腰椎退行性改變發(fā)生率隨年齡而增加。 我小時候有很多節(jié)日，五月一日是勞動節(jié)，六月一日是兒童節(jié)，七月一日是共產(chǎn)黨的生日，八月一日是共產(chǎn)黨軍隊(duì)的生日，十月一日是共產(chǎn)黨中國的生日，還有元旦和春節(jié)，因?yàn)槲腋赣H是北方人，這些日子我就能吃到包子或者餃子。 影像學(xué)結(jié)果即使與臨床表現(xiàn)一致，也不一定與臨床嚴(yán)重程度和結(jié)局吻合，臨床改善可能與影像學(xué)異常消退無關(guān)。例如，一項(xiàng)試驗(yàn)通過283例接受過手術(shù)的腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛患者發(fā)現(xiàn)，隨訪1年時的MRI顯示，35%的結(jié)局良好患者和33%的結(jié)局不良患者都有椎間盤突出。 評估方法 評估腰痛的主要成像方式為脊柱 MRI、CT 和 X 線平片，但許多腰痛患者都無需影像學(xué)檢查。 ● 高級成像 需要高級成像的腰痛患者一般最好選擇腰椎 MRI 平掃。其能提供橫斷面和矢狀面視圖，顯示椎間盤、韌帶、神經(jīng)根和硬膜外脂肪組織，以及椎管的形狀和大小。 MRI 檢測脊柱感染和惡性腫瘤的敏感性和特異性都優(yōu)于 X 線平片。疑似癌癥、感染或免疫抑制的患者應(yīng)接受平掃和靜脈對比增強(qiáng) MRI，以評估潛在的感染或腫塊。釓增強(qiáng)還能區(qū)分出既往腰背部手術(shù)的瘢痕與椎間盤。 如果患者需要高級成像但無法接受 MRI，那我們通常會行腰椎 CT 平掃。 ● X 線平片 需要該檢查時，通常拍攝腰椎前后位和側(cè)位片即可。 斜位片會顯著增加輻射劑量，但基本無法提供額外的診斷信息。屈伸位可能有助于判斷脊柱不穩(wěn)。 有感染或惡性腫瘤危險(xiǎn)因素但臨床風(fēng)險(xiǎn)不高的患者可以選擇 X 線平片，評估時通常需要結(jié)合 ESR 或 CRP。 如果骨質(zhì)疏松患者需重點(diǎn)檢測壓縮性骨折但不符合立即成像檢查的標(biāo)準(zhǔn)，那么也可選擇 X 線平片 影像學(xué)檢查指征 大多數(shù)腰痛持續(xù)不到 4 周的患者都無需影像學(xué)檢查。在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者大多都是存在非特異性疼痛，無其他癥狀，并且會迅速改善。 接受過影像學(xué)檢查的 18-50 歲急性腰痛患者中，約有 1/4 并無明確的檢查指征。 不適當(dāng)?shù)难党上窨砂l(fā)現(xiàn)不相關(guān)的異常，導(dǎo)致患者接受其他昂貴的檢查、不需要的治療和無根據(jù)的手術(shù)。 急性腰痛風(fēng)險(xiǎn)評估 在就診于初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者中，只有不到 1% 存在嚴(yán)重的全身性病因，需要立即接受高級成像檢查。 神經(jīng)功能障礙 有脊髓或馬尾受壓癥狀或者進(jìn)行性和/或重度神經(jīng)功能障礙的患者都應(yīng)立即接受MRI檢查，以便進(jìn)一步評估和緊急?？妻D(zhuǎn)診。 相關(guān)癥狀和體征包括新發(fā)尿潴留、膀胱充盈性尿失禁、新發(fā)大便失禁、鞍區(qū)感覺喪失，以及不局限于單側(cè)單一神經(jīng)根的顯著運(yùn)動功能障礙。 感染 臨床上高度懷疑有脊柱感染的患者應(yīng)立即接受影像學(xué)檢查。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)接受上述 MRI 檢查，而沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)高低來選擇檢查方式。 ●臨床上高度懷疑感染 臨床上高度懷疑有椎體骨髓炎或硬膜外膿腫的患者應(yīng)接受平掃和增強(qiáng) MRI。疑似感染的特征包括近期脊柱手術(shù)史或當(dāng)前注射吸毒，伴有高熱、局限性腰背疼痛和壓痛。 MRI 是最敏感的脊柱感染成像檢查，敏感性為0.96，特異性為0.92。無法接受MRI 的患者可換用 CT 來評估硬膜外膿腫，而放射性核素掃描可用于評估骨髓炎。 ●有感染可能但風(fēng)險(xiǎn)不高 此時可以通過 X 線平片和 ESR 或 CRP 來評估患者。平片陽性的患者應(yīng)進(jìn)一步接受感染評估。 后續(xù)評估的選擇取決于多種因素，例如血培養(yǎng)結(jié)果是提示硬膜外膿腫還是椎體骨髓炎。ESR 或 CRP 陽性但平片陰性的患者應(yīng)接受 MRI 評估。 平片判斷脊柱感染的敏感性低于 MRI，早期病程中尤其如此。平片檢測脊柱感染的敏感性為 0.82，特異性為 0.57。平片的敏感性和特異性較低，因此評估時還需結(jié)合 ESR 或 CRP。 骨髓炎或其他脊柱感染患者中，ESR 升高的敏感性為0.76-0.95，CRP升高的敏感性為0.82-0.98。 ESR<20 且至多只有1種全身性疾病危險(xiǎn)因素的患者不太可能存在感染。雖然白細(xì)胞增多提示感染，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高對脊柱感染的敏感性僅有0.35-0.61。 癌癥患者或有癌癥和神經(jīng)功能障礙危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)立即接受上述成像檢查。沒有神經(jīng)功能障礙的患者應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)來選擇影像學(xué)檢查。 1）當(dāng)前或近期癌癥 此時的影像學(xué)檢查隨多種因素而異，例如原發(fā)癌種類、患者最近行影像學(xué)檢查的時間以及有無骨轉(zhuǎn)移。 2）中至高度癌癥風(fēng)險(xiǎn) 這類患者的初始評估包括X線平片和ESR或CRP檢測。平片結(jié)果為陽性時應(yīng)安排恰當(dāng)?shù)膼盒阅[瘤評估，例如評估原發(fā)部位或其他轉(zhuǎn)移性疾病。ESR或CRP陽性但平片結(jié)果陰性的患者應(yīng)接受MRI評估。 3）癌癥風(fēng)險(xiǎn)低 我們不會對癌癥風(fēng)險(xiǎn)較低(如只有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素)的急性腰痛患者立即行影像學(xué)檢查。如果疼痛持續(xù)，我們會在 4-6 周后行成像檢查。 疑似椎體壓縮骨折患者應(yīng)接受平片評估。 提示椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的病史特征包括長期使用糖皮質(zhì)激素、高齡、嚴(yán)重創(chuàng)傷或挫傷/擦傷，或者存在骨質(zhì)疏松/其危險(xiǎn)因素的患者近期發(fā)生輕度創(chuàng)傷?；颊呖稍跊]有創(chuàng)傷的情況下發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。 有癥狀的骨質(zhì)疏松性骨折患者通常會述突發(fā)疼痛，檢查時有局部疼痛和壓痛。 患者要求成像檢查時的溝通 — 患者通常期望在首次就診期間就安排影像學(xué)檢查。 盡管大多數(shù)腰痛患者都無法得到明確的生理診斷，但沒有可疑病史和體格檢查表現(xiàn)時，醫(yī)生應(yīng)安慰患者病情預(yù)計(jì)會有改善，并說明： ●他們不太可能有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。 ●影像學(xué)檢查常會發(fā)現(xiàn)與疼痛無關(guān)的異常，可能導(dǎo)致不必要的其他檢查或干預(yù)。 ●無預(yù)期改善時可以行成像檢查。 一般治療方法急性腰痛患者的治療目標(biāo)是短期緩解癥狀，因?yàn)榛颊叽蠖喽紩?周內(nèi)改善。我們一般建議采取利用淺表熱療的非藥物治療。 對于更愿選擇藥物治療或非藥物治療效果不佳的患者，我們建議使用聯(lián)合或不聯(lián)合骨骼肌松弛藥的非甾體類抗炎藥（NSAID)行藥物治療，而不是使用對乙酰氨基酚。（筆者更喜歡冷療，對于本人似乎恢復(fù)更好） 我們不建議急性腰痛患者長時間臥床休息。臥床休息患者的疼痛比活動患者更嚴(yán)重，而且恢復(fù)更慢。 急性腰痛最簡單的治療方案是休息，臥床休息 2 天比長期臥床休息的效果好。 生物力學(xué)研究證明，半 Fowler 臥位（屈髖屈膝側(cè)臥位）并將一枕頭墊于兩腿之間能明顯解除椎間盤和神經(jīng)根壓力，按摩和冷敷可以緩解肌痙攣。大多數(shù)急性發(fā)作的腰痛對上述治療反應(yīng)良好。 疼痛消失后，就應(yīng)該鼓勵患者開始腹部和下肢的等長肌肉收縮練習(xí)。在感覺舒適的前提下，允許患者行走，但不主張坐，特別是開車。 尚無證據(jù)表明腰部支持(如，使用束身內(nèi)衣或支具)對大多數(shù)急性腰痛患者有效。 藥物治療 1）益處有限的對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚曾是腰痛的一線療法。但關(guān)于其有效性的既往證據(jù)并不一致，而且2016年的一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，有高質(zhì)量證據(jù)表明對乙酰氨基酚的急性腰痛治療效果并未優(yōu)于安慰劑。 對乙酰氨基酚的風(fēng)險(xiǎn)明確但效果存疑，因此我們在大多數(shù)急性腰痛患者的初始治療中都不推薦該藥。若沒有其他安全的選擇且對乙酰氨基酚可能是副作用最小的藥物，那么我們認(rèn)為可以在初始治療中考慮嘗試對乙酰氨基酚。 2）二線治療 初始藥物治療難以緩解疼痛時，我們建議加用非苯二氮卓類肌肉松弛藥。無法耐受或禁用肌松藥的患者可聯(lián)合使用NSAID和對乙酰氨基酚，但支持這種方法的數(shù)據(jù)極少。 3）聯(lián)合使用肌肉松弛藥 肌肉松弛藥是各種具有相似生理作用的藥物，作用包括鎮(zhèn)痛和一定程度的骨骼肌松弛或肌肉痙攣緩解效果。肌松藥包括苯二氮卓類藥物、環(huán)苯扎林、美索巴莫、卡立普多、巴氯芬、氯唑沙宗、美他沙酮、奧芬那君和替扎尼定。 預(yù)后 急性腰痛的預(yù)后極佳，選擇就診的患者僅有 1/3。在就診的患者中，70%-90%會在 7 周內(nèi)改善。 患者常見復(fù)發(fā)，6 個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%，12 個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為 70%。與初次發(fā)作類似，復(fù)發(fā)也預(yù)后良好。 排版 | Seaweed |
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