骨科精讀 | 最新指南：腰痛患者選擇影像學(xué)檢查的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)！

百度見(jiàn)賢思齊 2022-10-22 發(fā)布于河南

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無(wú)論是否存在神經(jīng)根性痛，大多數(shù)急性腰痛患者在發(fā)病后前4周內(nèi)癥狀會(huì)顯著改善，不需要影像學(xué)檢查。對(duì)經(jīng)過(guò)6周規(guī)范的內(nèi)科治療和物理治療后腰痛很少或幾乎沒(méi)有改善的患者，可以考慮影像學(xué)檢查。對(duì)于懷疑有嚴(yán)重潛在疾病的患者，如馬尾神經(jīng)綜合征、惡性腫瘤、骨折和感染，也可以考慮影像學(xué)檢查。

近年來(lái)，我國(guó)提出了基于證據(jù)的影像學(xué)檢查的臨床適用性評(píng)價(jià)（Evidence-Based Medical Imaging Clinical Appropriateness，EB-MICA）這一理念，即：針對(duì)臨床診療需求（某一特定疾病、綜合征等的診斷或評(píng)估），影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿，共同慎重評(píng)價(jià)某種影像學(xué)檢查的必要性及檢查選擇的合理性。必要性是前提，合理性是核心，臨床需在必要性前提下選擇合理的影像學(xué)檢查。

在此理念引導(dǎo)下，2022年，【中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組；北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組；中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)放射學(xué)分會(huì)；北京市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制和改進(jìn)中心】制定了《腰痛伴/不伴根性癥狀初診患者影像學(xué)檢查臨床適用性評(píng)價(jià)指南》。

本指南借鑒國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）書(shū)寫，適用于與腰痛伴/不伴根性癥狀患者診治相關(guān)的臨床醫(yī)生和研究人員，計(jì)劃目標(biāo)人群為腰痛伴/不伴根性癥狀初診患者。

通過(guò)回答如何為“腰痛伴/不伴根性癥狀初診患者選擇合理的影像學(xué)檢查方法”這一關(guān)鍵臨床問(wèn)題，以期提高患者診療效果和效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和使用。

應(yīng)用美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）使用的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，等級(jí)A-D代表研究質(zhì)量由高到低（表1）；

以共識(shí)會(huì)議法形成各檢查方法的適用性評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)，以“紅綠燈式”3 種底色形象地代表該影像學(xué)檢查的臨床適用性。

根據(jù)ACR、北美脊柱學(xué)會(huì)（North American Spine Society，NAAS）建議，確定臨床常見(jiàn)的腰痛相關(guān)危險(xiǎn)因素、根性癥狀相關(guān)危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2、表3。

本指南凝練了腰痛伴/不伴根性癥狀初診患者診療關(guān)注的5個(gè)常見(jiàn)臨床需求。

本指南涉及的幾個(gè)定義包括：

腰痛：源自low back pain（LBP），為背部12肋以下、髂嵴以上區(qū)域的疼痛，常合并臀部牽涉痛（髂嵴以下、臀溝以上）。

急性：癥狀持續(xù)6周以內(nèi)；亞急性：癥狀持續(xù)6-12周；慢性：癥狀持續(xù)超過(guò)12周。

根性癥狀：存在比較明確的神經(jīng)根體表支配區(qū)的疼痛，遠(yuǎn)端放射痛范圍超過(guò)膝關(guān)節(jié)水平。

初診：1年內(nèi)首次發(fā)作并就診，且未進(jìn)行過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查。

對(duì)不同臨床需求中常涉及的影像學(xué)檢查開(kāi)展臨床適用性評(píng)價(jià)，總結(jié)如下：

2.1 急性/亞急性腰痛、不伴根性癥狀（無(wú)危險(xiǎn)因素）

影像學(xué)檢查為非必需（A，A）。

超過(guò)70%由肌肉拉傷或扭傷、韌帶損傷、腰椎退行性變等原因引起（A）。

初診患者的影像學(xué)檢查不能改善包括疼痛、功能、生活質(zhì)量、心理健康等在內(nèi)的臨床結(jié)局（B，C）。

影像異常表現(xiàn)常缺乏特異性（A），常與增齡所致退行性變相關(guān)（A，B）。

急性腰痛患者與無(wú)癥狀對(duì)照組的MRI表現(xiàn)無(wú)明顯差異（D）。即使影像檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出，對(duì)腰痛原因的判斷價(jià)值依然有限（C），因?yàn)?9%-43%的無(wú)癥狀人群也可發(fā)現(xiàn)椎間盤突出（A）。

對(duì)于無(wú)癥狀者5年隨訪，當(dāng)腰痛癥狀出現(xiàn)時(shí)，僅4%的患者可見(jiàn)有臨床意義的影像改變，多數(shù)新出現(xiàn)的影像表現(xiàn)與急性腰痛癥狀無(wú)明確相關(guān)，而與增齡有關(guān)（B）。

缺乏基于增強(qiáng)檢查的相關(guān)研究；椎間盤CT造影目前臨床應(yīng)用較少。

基于診治醫(yī)生的專業(yè)技能、經(jīng)驗(yàn)和/或患者意愿，可選用腰椎X線平片或腰椎MRI平掃，過(guò)伸過(guò)屈位X線平片有助于觀察腰椎穩(wěn)定性。不常規(guī)考慮腰椎CT檢查，MRI禁忌患者可選用。

急性/亞急性腰痛、不伴根性癥狀（無(wú)危險(xiǎn)因素）的檢查方法建議見(jiàn)表4。

2.2 慢性腰痛、不伴根性癥狀（無(wú)危險(xiǎn)因素）

60%以上的急性腰痛可發(fā)展成慢性或復(fù)發(fā)性（A，A）。

影像檢查常無(wú)法使患者獲益，MRI可能有助于發(fā)現(xiàn)具有臨床價(jià)值的征象（A，A）。

基于MRI，50歲以下慢性腰痛患者的腰椎間盤膨出、突出、脫出、退變和峽部裂及Modic 1型改變發(fā)現(xiàn)率均高于無(wú)癥狀者（A），MRI平掃所示峽部T2WI異常高信號(hào)可能是疼痛原因之一（D）。

基于CT檢查的一項(xiàng)研究表明，慢性腰痛患者椎管狹窄出現(xiàn)率高于無(wú)癥狀者（B）。同時(shí)，CT可協(xié)助評(píng)估骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)峽部裂、骶髂關(guān)節(jié)炎（A）。

然而也有研究表明，影像學(xué)所見(jiàn)的異常征象常與臨床癥狀出現(xiàn)與否、癥狀嚴(yán)重程度不匹配（A，A）。

一項(xiàng)隨訪2年的研究表明，初診接受腰部MRI或CT檢查無(wú)法顯著影響臨床診療決策（A）及疼痛、功能和生活質(zhì)量評(píng)分等臨床結(jié)局（A）。

椎間盤CT造影檢查適用于考慮椎間盤源性疼痛的患者。

基于診治醫(yī)生的專業(yè)技能、經(jīng)驗(yàn)和/或患者意愿，可選用腰椎MRI平掃、CT平掃或腰椎X線平片。缺乏基于增強(qiáng)檢查的相關(guān)研究。

慢性腰痛、不伴根性癥狀（無(wú)危險(xiǎn)因素）的檢查方法建議見(jiàn)表5。

2.3 腰痛、不伴根性癥狀（有危險(xiǎn)因素）危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。

常需要開(kāi)展影像學(xué)檢查，主要目的是明確是否存在危險(xiǎn)因素所致病變。

對(duì)于骨質(zhì)疏松、骨折危險(xiǎn)因素：

可應(yīng)用雙能X線吸收測(cè)量?jī)x（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）或定量 CT（QCT）定量骨密度、診斷骨質(zhì)疏松癥（A，A，A）。

腰椎X線檢查是懷疑椎體壓縮性骨折患者的首選檢查（A，A）。

腰椎CT平掃矢狀位重建也有助于診斷椎體壓縮性骨折（A，A）。

腰椎MRI平掃有助于顯示骨髓水腫（A）。

對(duì)于腫瘤危險(xiǎn)因素：

腰椎MRI平掃是病變檢出、定位的首選，鑒別轉(zhuǎn)移瘤所致病理性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為85%-100%、79%-100%、86%-95%（C）。

腰椎MRI平掃+增強(qiáng)有助于鑒別診斷腫瘤良惡性（A，A）。

99mTc放射性核素骨掃描可評(píng)估全身骨質(zhì)受累情況。

腰椎CT平掃可協(xié)助評(píng)估骨質(zhì)破壞，但對(duì)神經(jīng)、椎間盤和周圍軟組織的觀察作用有限（A）。

對(duì)于免疫抑制、感染危險(xiǎn)因素：

腰椎MRI平掃檢出感染性疾病的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為96%、92%和 94%（A）。腰椎CT平掃可協(xié)助評(píng)估患者骨質(zhì)情況，但發(fā)現(xiàn)硬膜外膿腫和脊髓病變的作用有限（A）。腰椎X線平片評(píng)價(jià)感染所致椎體骨質(zhì)改變的敏感度略低，為43%-75%（A，A）。

腰痛、不伴根性癥狀（有危險(xiǎn)因素）的檢查方法建議（明確是否存在危險(xiǎn)因素所致病變）見(jiàn)表6。

2.4 腰痛、伴根性癥狀（無(wú)危險(xiǎn)因素）

常需要開(kāi)展影像學(xué)檢查，主要目的是明確根性癥狀的原因。

腰椎間盤突出是主要原因（A，C），常需要影像學(xué)檢查。

首選腰椎MRI平掃（A），判斷椎間盤突出的敏感度為75%，特異度為 77%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84%，陰性預(yù)測(cè)值為64%（A）。此類患者 69%可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受壓征象（C），橫斷位T2WI 序列是判斷神經(jīng)根受壓的關(guān)鍵，準(zhǔn)確度為81.8%（B）。

必要時(shí)可使用腰椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查，有助于鑒別椎管內(nèi)致壓物的來(lái)源（D）。

腰椎CT平掃臨床常用，判斷椎間盤突出的敏感度、特異度分別為77.4%、73.7%（A），判斷神經(jīng)根受壓的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度與MRI的一致性較好（B），可協(xié)助評(píng)估骨質(zhì)改變及致壓物有/無(wú)鈣（骨）化及嚴(yán)重程度。

腰椎X線平片無(wú)法直接顯示椎間盤情況。

椎間盤CT造影為有創(chuàng)檢查，不適用于初診患者，且目前臨床應(yīng)用較少。

腰痛、伴根性癥狀（無(wú)危險(xiǎn)因素）的檢查方法建議見(jiàn)表7。

2.5 腰痛、伴根性癥狀（有危險(xiǎn)因素）

常需要開(kāi)展影像學(xué)檢查，主要目的是明確神經(jīng)受壓或受損的原因。

首選腰椎MRI平掃檢查，也可應(yīng)用腰椎CT平掃。常規(guī)應(yīng)包括橫斷面圖像和矢狀位圖像，以利于評(píng)估中央椎管、側(cè)隱窩和椎間孔狹窄程度。

腰椎MRI平掃診斷神經(jīng)壓迫的敏感度、特異度分別為 93%、98%（A，A），MRI 彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）能可視化神經(jīng)根受壓情況并定量評(píng)估損傷程度（D）。

腰椎MRI平掃+增強(qiáng)有助于評(píng)價(jià)非特異性病理?yè)p傷或獲得性神經(jīng)改變（如創(chuàng)傷、缺血、炎癥、脫髓鞘、軸突變性等）（A），且有助于鑒別椎管內(nèi)致壓物的來(lái)源（D）。

腰椎CT重建有助于評(píng)估致壓物對(duì)椎管和椎間孔壓迫情況，但CT對(duì)脊髓及神經(jīng)根受累的評(píng)估存在局限性（A）。

脊髓CT造影可彌補(bǔ)CT平掃對(duì)脊髓、神經(jīng)根受累的局限性，但為有創(chuàng)操作，需要腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射對(duì)比劑（B），現(xiàn)已少用。

腰椎CT增強(qiáng)檢查、腰椎X線平片、骨掃描、18F-FDG PET/CT均無(wú)法準(zhǔn)確顯示神經(jīng)根（A，A）。

腰痛、伴根性癥狀（有危險(xiǎn)因素）的檢查方法建議見(jiàn)表8。

影像學(xué)評(píng)估為腰痛患者精確診療方案的制定提供了重要依據(jù)。

但是，影像學(xué)檢查是造成腰痛治療成本上升的重要驅(qū)動(dòng)因素，不僅產(chǎn)生檢查的直接成本，不必要的影像學(xué)檢查還可能導(dǎo)致額外檢查、隨訪和轉(zhuǎn)診，并可能導(dǎo)致患者接受一些療效有限或療效不確定的手術(shù)治療。

除非有證據(jù)懷疑患有潛在嚴(yán)重疾病，非特異性腰痛患者的影像學(xué)檢查應(yīng)在起病6周后才進(jìn)行。

進(jìn)行重復(fù)影像學(xué)檢查應(yīng)基于臨床癥狀的發(fā)展或出現(xiàn)新的癥狀，如新的或進(jìn)行性神經(jīng)癥狀或新的外傷。

內(nèi)容來(lái)源于脊柱e學(xué)！

作者介紹：

張萬(wàn)乾

Zhang WanQian

甘肅省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士，主攻脊柱退行性疾病的發(fā)病機(jī)理和防治研究。目前參研省市級(jí)課題6項(xiàng)，發(fā)表國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)論文20余篇，SCI、EI收錄4篇，參編著作1部?！凹怪鵨學(xué)”公眾號(hào)創(chuàng)建者，專注于脊柱相關(guān)疾病的文獻(xiàn)研究與健康科普。

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