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一定義 下腰部通常指的是腰椎至骶髂關(guān)節(jié)之間的區(qū)域，而下腰痛（Low Back Pain，LBP）指的就是該區(qū)域出現(xiàn)的疼痛，可以為急性的下腰痛，也可以為慢性的下腰痛。下腰痛不是疾病的病理診斷，而是臨床常見的癥狀綜合征。 二流行病學(xué)研究 根據(jù)Cassidy等在加拿大薩斯喀徹溫省人群的研究，84%的研究人群承認(rèn)在他們的一生中至少出現(xiàn)過一次腰背痛的情況。 2002年美國健康協(xié)會(huì)調(diào)查了30000人，研究報(bào)道有26.4%的研究對(duì)象在過去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過一次全天候的腰背部疼痛。還有一項(xiàng)研究報(bào)道了各個(gè)階段的腰背痛的發(fā)生率。 此外，研究還發(fā)現(xiàn)，在30歲-40歲之間，下腰痛的發(fā)生率最高，直至60歲以后下腰痛的發(fā)生率出現(xiàn)下降。 三分型 （一）急性下腰痛 急性下腰痛通常發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)過后，由于椎旁肌或者韌帶的撕脫等引起的疼痛。 急性的下腰痛一般不涉及下肢的癥狀，僅表現(xiàn)為下腰部的疼痛。 但是值得注意的是，臨床上還有另一類下腰痛：急性椎間盤突出。此類患者通常有慢性腰痛伴有下肢癥狀的病史，由于搬運(yùn)重物等誘因出現(xiàn)了腰背痛的急性加重，有/沒有伴有下肢癥狀，有時(shí)也可伴有馬尾神經(jīng)綜合征。 MRI是鑒別有無椎間盤突出最好的檢查。 （二）慢性下腰痛 腰背部疼痛超過3個(gè)月，一般認(rèn)為存在慢性腰背痛。 最常見的下腰痛的原因是腰骶椎骨骼及韌帶結(jié)構(gòu)的退變性改變，包括：椎旁肌、椎間盤、棘間/棘上韌帶、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等。 四病因 區(qū)別下腰痛是單純的非特異性機(jī)械性疼痛還是下腰痛伴有下肢的癥狀，有助于尋找下腰痛的原因。 據(jù)報(bào)道，97%的下腰痛是由機(jī)械性因素引起的。在臨床上，我們很難去精確確定引起患者機(jī)械性腰背痛的位置。根據(jù)Deyo和Weinstein的報(bào)道，85%的下腰痛的患者其實(shí)是不能得到準(zhǔn)確的診斷，因?yàn)樵谙卵吹幕颊咧?，癥狀、體征、病理表現(xiàn)及影像學(xué)之間的相關(guān)性非常微弱。 還有很多非機(jī)械性因素導(dǎo)致的下腰痛，包括：腫瘤、感染或者其他炎性因素。有這些情況引起的下腰痛通常伴有明顯的臨床癥狀，且可能出現(xiàn)癥狀的進(jìn)行性加重。但是，非機(jī)械性的下腰痛比其機(jī)械性的下腰痛來說，發(fā)生率還是較低的。 一些常見的下腰痛的病因 背部肌肉勞損（腰肌勞損） 腰肌勞損是較常見的下腰痛的病因。急性的腰肌勞損往往有明確的外傷史或者誘因；而慢性的腰肌勞損常常是由于急性腰肌勞損處理不當(dāng)所引起的后遺癥（3個(gè)月后）。 疼痛通常在下腰部，不伴有下肢癥狀，在平躺或者休息時(shí)緩解，久站或者久坐時(shí)加重。腰背部肌肉勞損導(dǎo)致肌肉無法維持正常的脊柱站立時(shí)的平衡，引起的疼痛，研究發(fā)現(xiàn)可能還與腰背部肌肉中的炎性介質(zhì)有關(guān)。 因此，鍛煉腰背部肌肉，是治療腰肌勞損的關(guān)鍵。 脊間/脊上韌帶損傷 同樣的，急性外傷或者慢性勞損引起棘間/棘上韌帶的損傷也是導(dǎo)致下腰痛的常見原因。對(duì)于棘間/棘上韌帶處的按壓觸診可提示病變部位。但是脊柱的影像學(xué)上沒有明顯改變。 腰椎退變性疾病 腰椎退變性疾病是最常見的引起下腰痛的原因，包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、退變性脊柱側(cè)凸等。這類疾病通常伴有明顯的下肢癥狀。X線、CT或者M(jìn)RI等影像學(xué)檢查有助于鑒別這類疾病。 腫瘤 腫瘤是引起下腰痛的另一類原因。反復(fù)持續(xù)的下腰部疼痛，夜間明顯，既往有腫瘤病史的患者極有可能出現(xiàn)腫瘤脊柱的侵犯，需引起足夠的重視。老年人群出現(xiàn)反復(fù)的頑固性的下腰痛也需要考慮脊柱腫瘤的可能性。 感染 急性感染（如化膿性椎間盤感染）、慢性感染（如結(jié)核、及其他一些較少見的致病菌感染）也可引起下腰痛。這時(shí)，病史、血培養(yǎng)、MRI影響學(xué)檢查、及穿刺培養(yǎng)等是診斷脊柱感染的常用手段。 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松引起的下腰痛是頑固性的，有時(shí)患者主訴為全身性的疼痛。老年患者的骨質(zhì)疏松性疼痛需要與腫瘤性疼痛相鑒別。 五診斷 通常情況下，下腰痛的診斷是一個(gè)排除性的診斷。下腰痛的診斷主要是為了診斷出能影響下肢神經(jīng)功能或者其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如腰椎間盤突出、腰椎管狹窄或者腰椎腫瘤等。 （一）、病史 詢問疼痛的特點(diǎn)，包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、誘發(fā)因素、緩解因素以及伴隨癥狀等。大多數(shù)突發(fā)的急性下腰痛往往會(huì)有明顯的受傷史或者有慢性下腰痛病史伴有急性加重的誘發(fā)因素。 腫瘤的慢性下腰痛往往以夜間疼痛明顯，詢問病史時(shí)需要注意。大多數(shù)的機(jī)械性下腰痛在平躺休息后能明顯緩解，像腫瘤或者炎癥等引起的下腰痛則在平躺后無明顯緩解。此外，脊柱的炎癥也可能有脊柱注射藥物或者手術(shù)的病史并伴有發(fā)熱等癥狀。 機(jī)械性的下腰痛通常位于椎旁肌兩側(cè)，偶爾放射到臀部，但不會(huì)放射到下肢。放射到下肢的疼痛也可能會(huì)導(dǎo)致下肢的麻木、肌萎縮、感覺異常等。疼痛及下肢其他的癥狀可用來判斷累及到的神經(jīng)根的定位。 下腰痛伴有行走困難或者間歇性跛行時(shí)，應(yīng)該考慮腰椎管狹窄引起的神經(jīng)源性的間歇性跛行，但是需要進(jìn)一步檢查來排出血管源性的間歇性跛行。 巨大的中央型的L5/S1的椎間盤突出可能會(huì)導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征，即大小便功能障礙及性功能障礙。但是腫瘤等也會(huì)引起馬尾神經(jīng)的壓迫，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)綜合征。需要注意的是，馬尾神經(jīng)綜合征是手術(shù)的明確適應(yīng)癥。 （二）、體格檢查 下腰痛的體格檢查包括：全身系統(tǒng)檢查和脊柱?？茩z查。 全身系統(tǒng)檢查包括：心肺腹神經(jīng)系統(tǒng)等。此外，腹部器官病變引起的疼痛可能放射到脊柱需要進(jìn)行鑒別。同時(shí)不能對(duì)涉及脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的系統(tǒng)性原發(fā)性腫瘤（前列腺癌、乳腺癌、肺癌等），應(yīng)進(jìn)行全身的系統(tǒng)檢查及評(píng)估。 脊柱的專科檢查包括：視診（脊柱的形態(tài)，是否存在側(cè)凸、后凸等；皮膚是否存在咖啡斑等）、脊柱活動(dòng)度（下腰痛的患者脊柱活動(dòng)度通常明顯降低）、觸診（脊柱是否存在壓痛：明確的單一的固定壓痛點(diǎn)常提示下腰痛的原因來自棘間/棘上韌帶）、測(cè)量（雙下肢是否等長(zhǎng)、雙下肢皮溫是否正常、足背動(dòng)脈是否正常等）。 下腰痛的患者常常需要進(jìn)行下肢功能的檢查，來判斷病變是否累及到下肢的神經(jīng)根。最重要的是雙下肢的直腿抬高試驗(yàn)。在椎間盤突出的患者中，其靈敏度很高（73%-98%），但是特異度較差（11%-61%）。交叉直腿抬高試驗(yàn)：抬高健康肢體，出現(xiàn)另一側(cè)的下肢放射痛（特異度較高：90%）。 （三）、影像學(xué)檢查 雖說影像學(xué)檢查是診斷下腰痛病因的常用方法，但是有幾點(diǎn)需要注意；1.大多數(shù)非特異性下腰痛的患者可能在4-6周時(shí)自愈。2.影像學(xué)上的改變可能與臨床表現(xiàn)不符。 此外，還有研究報(bào)道，約20%的無下腰痛的“正常人群”也可能存在影像學(xué)上的改變。因此，就算影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)了病理性的改變，也不代表患者一定存在癥狀，而且往往會(huì)引起患者的焦慮情緒。 因此，美國理療協(xié)會(huì)（American College of Physicians，ACP）和美國疼痛協(xié)會(huì)（American Pain Society）建議：“對(duì)于非特異性下腰痛的患者，醫(yī)生沒有必要進(jìn)行影像學(xué)檢查或者其他診斷性的檢查”。 他們建議：只有那些有伴有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的或者有明顯基礎(chǔ)疾病的患者需要接受影像學(xué)檢查（表6）。對(duì)于其他下腰痛的患者來說，若癥狀在4-6周后無明顯改善或者出現(xiàn)了其他伴隨癥狀（Red Flags）時(shí)，需要接受影像學(xué)檢查。 常見的影像學(xué)檢查方法 包括正側(cè)位平片、斜位片、懸吊牽引位片等。在X線上主要可以發(fā)現(xiàn)腰椎是否存在滑脫及不穩(wěn)、退變的程度、有時(shí)候還能發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)的骨質(zhì)破壞等。斜位片主要觀察椎弓根峽部是否存在斷裂。左右Bneding位片及懸吊牽引位片主要永駐脊柱側(cè)凸柔韌性的診斷。 比X線能更好更清晰的顯示細(xì)微的骨骼改變。通過腰椎CT平掃，可觀察到狹窄的椎管、突出的椎間盤。對(duì)于那些不能進(jìn)行MRI檢查的患者來說，CT是重要的檢查手段。 MRI 磁共振檢查主要用于腰椎各個(gè)軟組織的檢查，包括椎間盤、韌帶以及腫瘤等。此外，MRI還能顯示感染等征象。需要注意四的是，根據(jù)指南，CT和MRI的檢查只是針對(duì)伴有進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀的下腰痛患者，或者4-6周腰痛無明顯緩解的患者。 其他 對(duì)于腫瘤等全身性疾病的患者，需要完善其他相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。肌電圖檢查有時(shí)能用來區(qū)別由于壓迫引起的神經(jīng)功能的改變還是神經(jīng)肌肉自身病變引起的癥狀。 六治療 （一）、急性下腰痛的治療 在治療之前，醫(yī)生需要再一次確認(rèn)下腰痛的患者是否伴有下肢神經(jīng)癥狀。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的急性下腰痛的患者在4-6周以后癥狀會(huì)自愈性的緩解。 對(duì)于有神經(jīng)癥狀的下腰痛的患者，癥狀的恢復(fù)較慢：1/3的患者大概在2周內(nèi)恢復(fù)；75%的患者將在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。對(duì)于腰椎管狹窄的患者來說，許多患者可能進(jìn)展到慢性下腰痛。 一項(xiàng)研究對(duì)32名腰椎管狹窄的患者在不進(jìn)行任何干預(yù)的情況下進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)49個(gè)月的隨訪。研究結(jié)果顯示：15%的患者出現(xiàn)了癥狀的加重；70%的患者癥狀無明顯改變；15%的患者癥狀有改善。 對(duì)于急性腰痛，休息是最好的治療方法。休息平躺能減少肌肉的受力，讓椎旁肌得到充分的休息；緩解椎旁肌疲勞帶來的疼痛。同時(shí)，減少椎間盤站立或坐位時(shí)的壓力，利于突出的椎間盤的回縮。 對(duì)于疼痛明顯的患者，還可以應(yīng)用NSAIDS等止疼藥，來緩解癥狀。此外，NSAIDS類藥物還有消除炎癥，減少炎癥等化學(xué)性刺激對(duì)于神經(jīng)根的損害。 此外，肌松藥、理療熱敷也是較常用的非手術(shù)治療方法。 （二）、慢性下腰痛的治療 很多慢性腰痛的患者是由于急性腰痛期間治療不當(dāng)演變而來的。因此我們需要重視初發(fā)的急性腰痛的治療。此外，對(duì)于沒有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的慢性下腰痛的患者，治療的目的應(yīng)從緩解疼痛向疼痛管理轉(zhuǎn)變，提高患者的生活質(zhì)量，防止相關(guān)并發(fā)癥。 慢性下腰痛的治療同樣包括保守治療和手術(shù)治療。具體參見以前各個(gè)病種的治療方法。 楊明園師從國際著名脊柱外科醫(yī)師李明教授，以第一或共同第一作者發(fā)表SCI論文25篇，總影響因子達(dá)60.23分，其中，在脊柱外科最權(quán)威雜志《Spine》發(fā)表論文6篇，影響因子>5分的論文6篇。完成申請(qǐng)相關(guān)專利5項(xiàng)，其中發(fā)明專利1項(xiàng)。研究成果2次在全國大會(huì)上發(fā)言。參與編寫論著共7部。 福利 應(yīng)廣大讀者要求，我們開設(shè)了脊柱外科專業(yè)交流群，用于醫(yī)生之間的專業(yè)交流。掃描以下二維碼備注加群，我們的主編會(huì)加你進(jìn)相應(yīng)的群。
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