這是一則糖尿病合并高血壓、高脂血癥的患者，在使用氟伐他汀控制血脂的同時(shí)，予以二甲雙胍、維格列汀及硝苯地平控釋片降糖及降壓治療。復(fù)查結(jié)果提示血脂水平控制理想，值得臨床借鑒。

點(diǎn)評(píng)專家

楊海濤 主任

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 、醫(yī)學(xué)博士。廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏學(xué)會(huì)會(huì)員，從事心血管內(nèi)科工作26年，熟悉各種類型的心律失常、高血壓、高血脂、冠心病、結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌病心力衰竭等心血管疾病的診斷與治療， 重視心理健康對(duì)心血管疾病的影響，擅長(zhǎng)心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)、起博器植入術(shù)。

糖尿病合并血脂異常，降脂同時(shí)保證藥物安全性

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2 型糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，血脂譜特征為脂質(zhì)三聯(lián)征，即高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高/小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多。

英國(guó)前瞻性研究UKPDS[1]為評(píng)估糖尿病對(duì)于心血管疾病（CVD）發(fā)病率的影響，納入3055例近期診斷為2型糖尿病且無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病證據(jù)的白人患者（平均52歲），隨訪7.9年后發(fā)現(xiàn)，血脂異常是糖尿病患者發(fā)生CVD的首要危險(xiǎn)因素，其中LDL-C和HDL-C分別是排名第一、二位的危險(xiǎn)因素。另有一項(xiàng)包含29項(xiàng)西方前瞻性研究、262525例受試者的薈萃分析[2]表明，高TG是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

一項(xiàng)通過(guò)檢索MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)（1966-2016）[3]，入組49項(xiàng)研究312175例對(duì)象的薈萃分析結(jié)果顯示：在一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件發(fā)生率就可降低1.5％（95％ CI，0.5％-2.6％，P =0.008）；而在二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，每降低1 mmol/L LDL-C，心血管事件發(fā)生率降低4.6％（95％CI，2.9％-6.4％，P <0.001）。

而TNT研究的一項(xiàng)事后分析，通過(guò)評(píng)估9770例患者（含DM患者）使用他汀治療3個(gè)月時(shí)HDL-C水平的主要心血管事件預(yù)測(cè)作用，得出結(jié)論：HDL-C水平是心血管事件獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

《2017 中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]推薦，糖尿病患者應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，并根據(jù)危險(xiǎn)分層，設(shè)定不同目標(biāo)值：極高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L。

在用藥方面，《2017 中國(guó)二型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》[5]則推薦，所有二型糖尿合并血脂異?；颊呔鶓?yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；此外，《2019 ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》

[6]

也建議對(duì)于40~75歲的糖尿病患者，無(wú)論估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何，都應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。

在他汀藥物的選擇方面，多項(xiàng)國(guó)際注冊(cè)研究[7-10]已證實(shí)，氟伐他汀緩釋片可降低LDL-C 38%，療效與阿托伐他汀20 mg相當(dāng)，且治療糖尿病患者的LDL-C降幅超過(guò)我國(guó)糖尿病患者達(dá)標(biāo)所需平均降幅。LIPS研究[11]糖尿病亞組分析更是表明，

氟伐他汀緩釋片顯著降低了糖尿病患者主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)51%，是糖尿病合并血脂異?；颊叩睦硐脒x擇。

此外，對(duì)于他汀類藥物停藥率高的問(wèn)題，一項(xiàng)納入107835名服用他汀類藥物的成年人的回顧性隊(duì)列研究得出[12]，59.2%患者暫停過(guò)服用他汀，他汀不良反應(yīng)是停藥的重要原因之一。

而氟伐他汀獨(dú)特的緩釋片劑型[13]，80mg可8–12小時(shí)緩慢釋放，有效避免肝酶飽和減少系統(tǒng)暴露達(dá)50%，減少肌肉相關(guān)不良反應(yīng)。同時(shí)，多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示[14-16]，氟伐他汀緩釋片安全性與安慰劑相當(dāng)，在常用他汀中，氟伐他汀緩釋片不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低、與常用降糖藥物相互作用最少，且不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。2011 歐洲血脂指南也指出[17]，氟伐他汀是慢性腎臟疾病

（CKD）患者優(yōu)選他汀之一，減少糖尿病患者的腎臟功能顧慮。

中年女性糖尿病合并血脂異?；颊撸?/strong>

該如何安全降脂？

病例資料

（本病例由汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病專科翁煥副主任醫(yī)師提供）

▎基本情況：女性，52歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，血糖控制不佳半年”于2020年07月25日首次就診。

▎現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，血糖控制不佳半年。2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約11.0mmol/L，診斷為“糖尿病”，服用二甲雙胍片0.5 tid控制血糖，較少監(jiān)測(cè)血糖。半年前，于外院查空腹血糖10mmol/L，改二甲雙胍片1.0 bid，多次監(jiān)測(cè)空腹指尖血糖仍為10mmol/L左右，起病后有注意飲食控制運(yùn)動(dòng)鍛煉，無(wú)肢端麻木，無(wú)視力下降等不適。

▎既往史：有血脂異常病史，服用國(guó)產(chǎn)辛伐他汀 20 mg qn 治療。有高血壓病史，服用硝苯地平控釋片 30mg qd治療。

▎個(gè)人史及家族史：母親有糖尿病史10余年。否認(rèn)有煙酒嗜好。

▎當(dāng)前治療方案：降糖治療措施 二甲雙胍 1.0 bid；其他治療措施（藥物種類，劑量，給藥時(shí)間等）辛伐他汀 20 mg qn、硝苯地平控釋片 30 mg qd 。

▎體格檢查：心率76次/分、體溫36.5 °C、血壓132/78 mmHg、呼吸20次/分。身高162cm、體重71kg、BMI 27.05 kg/m2。神清、精神一般，脫水征陰性，步行入院。自主體位、體查合作。發(fā)育正常、體型中等、營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)皮下出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大。甲狀腺無(wú)腫大、雙肺呼吸音清、雙肺未聞及啰音。心界無(wú)明顯向左下擴(kuò)大、節(jié)律規(guī)整、心音有力、各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟、無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢肌力Ⅴ級(jí)、肌張力正常。雙下肢無(wú)浮腫、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射存在，雙側(cè)Babinski征陰性。

▎血糖檢測(cè)：糖化血紅蛋白偏高、空腹及餐后2小時(shí)血糖偏高。

圖1 患者入院血糖指標(biāo)情況

▎血脂檢測(cè)：HDL-C及Apo-A正常，LDL-C、TG偏高。

圖2 患者入院血脂指標(biāo)情況

★輔助檢查

▎實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常。

圖3 患者入院血生化情況

▎心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。

▎胸部X線檢查：心影稍大。

▎初步診斷：2型糖尿病、血脂異常、高血壓病。

①初步診療方案。患者有混合性高脂血癥，予以氟伐他汀緩釋片 80mg qn治療，此外患者合并高血壓、糖尿病，給予二甲雙胍 1.0 bid 、維格列汀 50 mg bid及硝苯地平控釋片30 mg qd降糖及降壓治療。

表 患者初始治療方案

②隨訪結(jié)果。糖化血紅蛋白、空腹及餐后2小時(shí)血糖依舊偏高，為控制達(dá)標(biāo)。

▎血脂檢測(cè)：LDL-C、TG控制下降。

③病史小結(jié)。對(duì)二甲雙胍單藥運(yùn)用血糖控制不良的2型糖尿病患者，加用維格列汀，可改善血糖。糖尿病伴血脂異?；颊咝难芗膊“l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注。糖尿病伴血脂異常患者，多表現(xiàn)為多種血脂異常，需要綜合考慮。氟伐他汀緩釋片綜合降脂，且同時(shí)保證患者治療的安全性，是糖尿病合并血脂異常患者的優(yōu)選他汀。

★專家點(diǎn)評(píng)

翁醫(yī)生通過(guò)對(duì)一個(gè)T2DM合并血脂異常患者的血脂管理，由于做了合理的降脂、降糖藥物的調(diào)整，最后實(shí)現(xiàn)了血脂、血糖的完全達(dá)標(biāo)。一方面說(shuō)明T2DM患者合并血脂異常非常普遍，二是血糖血脂的達(dá)標(biāo)也非常重要合理的藥物選擇可達(dá)到血脂血糖的完全達(dá)標(biāo)。

主訴清晰，病史描述完善清晰，單高血壓病史交待年限血壓具體高低不詳，為血脂達(dá)標(biāo)的目標(biāo)值確定造成了一定的障礙。

檢查項(xiàng)目血脂、血糖方面安排合理全面。但對(duì)于一個(gè)合并有高血壓的T2DM患者，尚需要評(píng)估患者的心血管功能，特別是動(dòng)脈血管和心臟狀況，如患者是否有外周動(dòng)脈及冠狀動(dòng)的粥樣硬化。患者的心血管狀況及心肌功能等，這樣更有利于患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的確定。

診斷明確，但高血壓的診斷方面可更規(guī)范一些，建議進(jìn)行高血壓的分級(jí)及分組。

治療方案的更改非常合理，也正因?yàn)檎_的方案調(diào)整直接導(dǎo)致了后來(lái)的血糖血脂的達(dá)標(biāo)。由于T2DM患者血脂紊亂的特點(diǎn)（TG升高，HLD-C降低，LDL-C升高），因此選擇氟伐他汀緩釋片替代辛伐他汀就顯得非常合理。

治療結(jié)果描述真實(shí)客觀，由于氟伐他汀緩釋片良好的降脂療效以及安全性，一般來(lái)說(shuō)，隨訪中需要特別關(guān)注的東西很少。但是由于患者是并存高血壓的T2DM患者，需要更多地關(guān)注血壓的變化及心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生變化。

患者目前狀況下，由于用藥數(shù)量?jī)H四個(gè)藥物且病情穩(wěn)定如維格列汀不是細(xì)胞色素P450酶的底物，與其他藥物發(fā)生相互作用小。尚無(wú)藥物相互作用的發(fā)生存在。維格列汀做為選擇性的二肽基肽酶抑制劑，同時(shí)低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小。

參考文獻(xiàn)：

[1] Turner RC, et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8

[2] Sarwar N, et al., Circulation, 2007, 115:450-458.

[3] Silverman MG,et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12)1289-97F

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)脂代謝學(xué)組.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(11):925-935.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)脂代謝學(xué)組.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(11):925-935.

[6]Circulation. 2018 Nov 10:CIR0000000000000625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.

[7] Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92

[8] Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004, 65(4):330-44

[9] Atherosclerosis Supplements, 2005, 6(1): 115.

[10] Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Jul;65(4):330-44.

[10] Arampatzis CA et al. Am Heart J. 2005;149(2):329-35.

[11] Carter AA, et al. BMJ 2013, 346: f2610.

[12] Zhang H, et al.Ann Intern Med 2013;158:526–534.

[13]Barilla D, et al. Biopharm Drug Dispos. 2004; 25(2):51-9

[14]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57

[15]Silva MA，et al. Clin Ther. 2006 Jan;28(1):26-35.

[16]Carter AA, et al. BMJ 2013, 346: f2610.

[17]Reiner Z, et al. European Heart Journal. 2011; 32 1769–1818.

- End -