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良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種臨床上常見的周圍性前庭疾病，是最常見的源于內(nèi)耳的眩暈病。當(dāng)頭部運動到某一特定位置時可誘發(fā)短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀?？梢娪诟髂挲g段，老年人多見。該病具有自限性。 最常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%～90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是上半規(guī)管（占2%）。 眩暈規(guī)范診療首先應(yīng)當(dāng)掌握的技能是耳石癥（良性陣發(fā)性位置性眩暈，BPPV）的診斷和治療。 檢查方法： 后半規(guī)管管內(nèi)結(jié)石癥（Canalolithiasis of the posterior canal pc-BPPV） A、反復(fù)發(fā)作，可由平躺或仰臥位水平翻身誘發(fā)； B、持續(xù)時間＜1min； C、Epley或Semont手法復(fù)位可引出眼震，多為快相朝向下方的旋轉(zhuǎn)性眼震合并快相朝向前額的垂直眼震； D、除外其他可能的疾病。 Dix-Hallpike試驗中患耳向地時出現(xiàn)略帶扭轉(zhuǎn)成份的垂直上跳性眼震提示結(jié)果陽性。 A、反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)； B、半Dix-Hallpike手法復(fù)位可立即或數(shù)秒內(nèi)引出眼震，持續(xù)時間＞1min，眼震多為旋轉(zhuǎn)眼震，快相向下，合并向上的垂直眼震； C、除外其他可能的疾病。 A 受檢者端坐于檢查床上；B 將受檢者頭部向右側(cè)轉(zhuǎn) 45°；C 檢查者位于患者側(cè)方，雙手持頭，迅速移動受檢者至仰臥側(cè)懸頭位，頭應(yīng)保持與矢狀面成 45°。觀察受檢者眼球活動 30s 或至眼震停止后，頭部和上身恢復(fù)至端坐位，然后，進行向?qū)?cè)的側(cè)懸頭位檢查（見下圖） 1.病人坐在檢查臺上 2.頭部從身體中線向被檢側(cè)轉(zhuǎn)45° 3.檢測者將病人頸部托住仰躺下并與水平面大約成30° 復(fù)位方法 后半規(guī)管復(fù)位方法包括Epley法，改良的Epley法或Semont法等。 Epley 手法復(fù)位是后半規(guī)管 BPPV 的主要復(fù)位手法，主要為逐步將受檢者頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn) 90°。 總共分為 5 步，前兩步同 Dix-Hallpike 試驗，將受檢者頭部轉(zhuǎn)向患側(cè) 90°，快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置于床上面，患耳向下，保持 30 秒以上或直至眼震消失。 第三步，將頭逐步轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn) 45°，保持頭位 30 秒以上；第四步，頭與軀干同時轉(zhuǎn)向健側(cè) 90°，維持此位置 30 秒以上；第五步，頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。至此，Epley 手法復(fù)位已經(jīng)全部完成（見下圖）。
2.頭部從身體中線向被檢側(cè)轉(zhuǎn)45° 3.檢測者將病人頸部托住仰躺下并與水平面大約成30° 4.頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90度 5.頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，面朝地面 6.坐起，低頭保持15-20分鐘 Epley法 Semont 手法復(fù)位是 Epley 手法復(fù)位的替代手法，特別是對于背痛患者。在此過程中，患者從患側(cè)至健側(cè)快速轉(zhuǎn)換，所以手法需快，因此對于老年患者及肥胖患者操作難度系數(shù)較大。 Semont 手法復(fù)位：受檢者呈端坐位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè) 45°；快速向患側(cè)躺下，保持頭位 30 秒以上；隨后快速向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn) 180°后躺下，保持頭向下轉(zhuǎn) 45°，維持 1 分鐘后坐起（見下圖）。
要點 如果能理解耳石在Dix-Hallpike試驗里面怎么翻滾的自然最好。不過就算不理解，記住動作和診斷要點也不難。 由于后半規(guī)管BPPV可單側(cè)，可雙側(cè)，即使先做一個陽性，我們診斷時兩側(cè)也都要做一遍。以右耳為例，患者先坐位，初始位置頭面向正前方。第一步，頭右轉(zhuǎn)45度。第二步，保持頭向右45度不變，快速躺下，并且頭后仰約20～30度左右。為了便于大家理解準(zhǔn)確，我們呈現(xiàn)兩個角度的圖片。一個是從側(cè)方看患者，另一個是在前后方看患者。
上圖是側(cè)方看的效果，先右轉(zhuǎn)45度，再躺下后仰
上圖是從前后位看，先右轉(zhuǎn)45度，再躺下頭后仰 兩組圖結(jié)合起來，對手法會有更好的理解，如果有興趣，可以留心下耳石在半規(guī)管里如何運動。 大概動作是這樣，但要注意以下幾點： ? 1. 眼震的出現(xiàn)有潛伏期，通常2～5秒。 ? 2. 眼震持續(xù)時間短，保持這個姿勢不變，基本上半分鐘可以消失，通常不超過1分鐘。 ? 3. 眼震為旋轉(zhuǎn)性，主方向看向患耳（比如右耳病變，眼震快相向右）。 ? 4. 坐起來時可出現(xiàn)反向眼震。 ? 5. 重復(fù)做Dix-Hallpike試驗時，上述現(xiàn)象減弱，有疲勞性。 值得注意的是，約四分之一的后半規(guī)管BPPV患者，Dix-Hallpike試驗眼震可能陰性。所以即使誘發(fā)試驗陰性，如果臨床很典型，也不一定排除BPPV。 后半規(guī)管耳石最流行的復(fù)位為Epley法。以患側(cè)Dix-Hallpike試驗開始，再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)的Dix-Hallpike位，然后轉(zhuǎn)下就坐起來了。我們結(jié)合圖示做細(xì)一點的講解。 ? 1、2兩步，即下圖A、B、C，純粹就是上面的Dix-Hallpike試驗。 ? 3. D，從右側(cè)Dix-Hallpike位，頭左轉(zhuǎn)90度，換到左側(cè)的Dix-Hallpike位。 ? 4. E，身體向左轉(zhuǎn)90度，標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥，臉幾乎朝下看地面。 ? 5. 坐起來。
上圖主要是側(cè)位，下面咱們再來個前后位的。
注意下，這個圖A就是患側(cè)的Dix-Hallpike位， B為對側(cè)的Dix-Hallpike位，C為側(cè)臥臉朝下，D坐起來 ? 1. 每一步（上圖的ABCD）都應(yīng)該適當(dāng)停留，直到誘發(fā)的眩暈和眼震緩解。通常不少于30s。 ? 2. 完成后，應(yīng)該保持頭直立位休息約15至20分鐘。接下來怎么做取決于醫(yī)生。有的醫(yī)生看患者狀態(tài)還可以就直接放回家了，一周后復(fù)查。有的醫(yī)生會讓患者再來次Dix-Hallpike試驗，如果沒有誘發(fā)出眼震，再重復(fù)次Epley法復(fù)位鞏固下，然后回家?？墒侨绻鐾甑谝淮螐?fù)位、休息、再次Dix-Hallpike陽性怎么辦呢？繼續(xù)復(fù)位、休息，Dix-Hallpike檢測，陰性，鞏固一次，回家?；丶液筮€要注意當(dāng)天避免頭過仰位、或頭的快速運動，最好高枕甚至半坐位入睡。 到底是一次復(fù)位就結(jié)束治療，還是有個檢查、鞏固的過程，各地的醫(yī)生做法不一。研究表明，僅做一輪Epley法復(fù)位，有效率就已經(jīng)高達80%左右，如果2～4次的話，有效率可進一步升到92%。區(qū)別并不是很大，可能有的地方忙不過來，一次就放回家，有問題復(fù)查再來。如果醫(yī)生一上午約不了幾個病人，也可以慢慢的做了查，查了做，重復(fù)下更保險。具體大家怎么做，可以根據(jù)經(jīng)驗選個合適的流程。 P.S.：我感覺Dix-Hallpike試驗是BPPV（后半規(guī)管）的核心，診斷靠它。會了Dix-Hallpike試驗后，治療也能迅速掌握。 |
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