為什么變位試驗時出現(xiàn)的下旋眼震

在復(fù)位治療后變成了上旋眼震？

2015年 ICVD版的BPPV診斷標準在經(jīng)典BPPV之外，還第一次包括了一些新報告的可能還有些爭議的BPPV類型。在這類新出現(xiàn)還有些爭議的BPPV中提到了前半規(guī)管管石癥和后半規(guī)管頂石癥。

前半規(guī)管管石癥的重要體征是經(jīng)變位試驗誘發(fā)出下向捎帶旋轉(zhuǎn)的眼震。但診斷標準提到后半規(guī)管BPPV治療后進行Dix-Hallpoke手法檢查時也可觀察到一過性下向位置性眼震，可能由于耳石易位進入前半規(guī)管或在治療過程中耳石沒能完全離開后半規(guī)管，在Dix-Hallpike手法檢查時又落回到后半規(guī)管來，因此產(chǎn)生抑制性下向眼震。

后半規(guī)管頂石癥很少報告。ICVD診斷標準提到后半規(guī)管頂石癥的重要體征是經(jīng)變位試驗誘發(fā)出上向并帶旋轉(zhuǎn)的眼震。PC頂石癥時PN眼震方向與PC管石癥的PN眼震一致（ Imai et al. 2009）。

以上兩種BPPV臨床少見，但近年來不斷有臨床研究報告發(fā)表。其中比較引人注意的是，有些病人Dix-Hallpike變位試驗誘發(fā)出下旋性眼震而診斷為AC-BPPV管石癥，但在AC-BPPV管石癥復(fù)位后變位試驗復(fù)查時眼震方向變?yōu)樯闲匝壅?，最后按照后半?guī)管復(fù)位癥狀消失。這是一種什么情況呢？究竟是前半規(guī)管耳石還是后半規(guī)管耳石？對我們在臨床認識新類型BPPV方面有什么啟示呢？這里簡單介紹一些相關(guān)信息。

Vannucchi et al. (2012)對45例符合AC-BPPV（約占同期BPPV病人3%）診斷中的6例做了詳細研究。所有6位病人經(jīng)必要檢查排除了中樞性病變，Dix-Hallpike變位試驗受檢側(cè)出現(xiàn)下旋位置性眼震，并經(jīng)頭懸位變位試驗驗證。檢查后按照AC-BPPV管石癥復(fù)位治療（Epley反向復(fù)位以及Vannucchi復(fù)位）。一周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)：有些病人變位試驗誘發(fā)出的位置性眼震方向改變，出現(xiàn)提示對側(cè)PC-BPPV的上旋眼震，對這些病人按PC-BPPV復(fù)位（Semont復(fù)位）后復(fù)查正常。對那些復(fù)查仍為AC-BPPV的病人繼續(xù)按AC-BPPV復(fù)位。再次復(fù)查時發(fā)現(xiàn)位置性眼震方向改變，出現(xiàn)提示對側(cè)PC-BPPV的上旋眼震，對這些病人按PC-BPPV復(fù)位后復(fù)查正常。最后所有6例均在復(fù)查時變?yōu)閷?cè)PC-BPPV并按PC-BPPV復(fù)位后正常。

Califono 等人(2014) 也報告了這樣的病例，眼震方向發(fā)生變化后，經(jīng)按后半規(guī)管管石癥復(fù)位治療眼震消失。來自非壺腹側(cè)遠端臂PC管石癥相比較壺腹側(cè)近端臂PC管石癥多表現(xiàn)為：1）眼震強度差，2）持續(xù)時間長。

變位試驗時一側(cè)前半規(guī)管與另一側(cè)后半規(guī)管形成共軛半規(guī)管，病程過程的變化提示這些最初診斷為一側(cè)前半規(guī)管管石癥的病人可能實際是對側(cè)后半規(guī)管遠端（非壺腹端）的管石癥。當頭后懸時后半規(guī)管遠端的位置高于壺腹端，如果耳石位于后半規(guī)管遠端則會從遠端向壺腹端移動形成對側(cè)后半規(guī)管的抑制性反應(yīng)，產(chǎn)生下旋性眼震，造成后半規(guī)管的所謂“背地性眼震”現(xiàn)象。有人稱之為“假性前半規(guī)管管石癥” （Imai2013）。 不過也有人認為這可能是耳石復(fù)位過程中造成了半規(guī)管轉(zhuǎn)換，耳石從前半規(guī)管易位進入了后半規(guī)管的遠端臂（Dispenza et al. 2015）。

產(chǎn)生上述現(xiàn)象可能與垂直半規(guī)管的解剖形態(tài)空間走向有關(guān)。垂直半規(guī)管由于其形態(tài)和空間走向使位于不同位置的耳石產(chǎn)生不同方向的移動。垂直半規(guī)管可以壺腹為界分為短臂（橢圓囊側(cè)）和長臂（半規(guī)管側(cè)）。長臂又可分為兩部分：1）壺腹端也稱壺腹臂，2）非壺腹端（即后管遠端）也稱非壺腹臂。常見的后半規(guī)管管石癥大多數(shù)位于靠近壺腹端一段的管道，可能跟后半規(guī)管的解剖形態(tài)有關(guān)，在靠近嵴頂處可能有一段與嵴頂平行但比嵴頂較低的管道，直立位時是底部，耳石容易在此停下來。而作Dix-Hallpike時頭后懸就把底部變高，耳石產(chǎn)生離壺腹運動。

由于與嵴頂距離較近處于一個平面，嵴頂耳石對嵴頂產(chǎn)生的重力與管石癥一致。這個部位的耳石可能與頂石癥沒有多大區(qū)別都產(chǎn)生上旋眼震（ICVD2015），只有在遠端臂耳石時才會產(chǎn)生向壺腹流動，發(fā)生抑制性電反應(yīng)，因此眼震強度差時間長。

如何鑒別PC-BPPV中的管石癥和頂石癥呢？PC頂石癥時位置性眼震的方向與PC管石癥一致（Imai et al. 2009），由于在HC-BPPV中發(fā)現(xiàn)頂石癥的TC比管石癥的TC長（Imai et al. 2008），因此考慮使用3D向量分析計算TC的方法來鑒別PC的管石癥和頂石癥。

研究發(fā)現(xiàn)：1) PC管石癥TC< 20s,="">頂石癥TC>40S。由于耳石粘附在嵴頂上造成SPV衰減率緩慢。2）同時當頭轉(zhuǎn)到中性位置（嵴頂垂直于地平面）時，不再影響嵴頂?shù)钠D(zhuǎn)，眼震停止。因此可以發(fā)現(xiàn)這個中性頭位。3）由于一側(cè)前與另一側(cè)后半規(guī)管的空間位置，處于同一個旋轉(zhuǎn)平面。因此一側(cè)PC和另一側(cè)AC的位置性眼震旋轉(zhuǎn)軸一致。

Imai等人（Imai et al. 2013）通過分析真假前半規(guī)管管石癥案例各一個報告，討論了兩者之間鑒別問題。具體如下。

真前半規(guī)管管石癥：

1）L-1^st D-H表現(xiàn)為下旋（順時針-右側(cè)外旋）提示R-AC BPPV管石癥。

2）右側(cè)Epley反向復(fù)位時眼震方向不變，3D旋轉(zhuǎn)軸向量仍舊位于左前管LA軸上。第二次就診位置性眼震完全消失。

3）TC 短暫（16.7秒）符合外周性以及管石癥。

假前半規(guī)管管石癥：

1）R-1^st D-H表現(xiàn)為下旋（逆時針-左側(cè)外旋）提示L-AC BPPV管石癥。3D位置性眼震旋軸軸位于左前管。

2）左側(cè)Epley反向復(fù)位時眼震方向變化，第二次D-H檢查3D旋轉(zhuǎn)軸向量位于右后管RP軸上。

3）反向復(fù)位失敗，經(jīng)改為EpleyPC管管石癥復(fù)位，位置性眼震消失。

4）TC 短暫（9.2秒）符合外周性以及管石癥。假性前半規(guī)管管石癥實際可能是后管遠端臂結(jié)石產(chǎn)生向壺腹流動。反向復(fù)位可能造成其停留在后管底部，因此第二次DH檢查時表現(xiàn)為右后管石癥。

綜上所述，在變位試驗發(fā)現(xiàn)眼震為下旋眼震符合AC管石癥時要注意是否是對側(cè)后半規(guī)管遠端管石癥。

識別的方法有幾種：1）復(fù)查變位試驗眼震是否發(fā)生改變：從原先的下旋轉(zhuǎn)變?yōu)樯闲?/span>2）按AC管石癥復(fù)位后復(fù)查眼震是否發(fā)生變化；3）眼震SPV的衰減時間常數(shù)（TC）低于20秒多為管石癥，高于40秒多為頂石癥；4）有條件的話，可以進行眼震旋轉(zhuǎn)軸分析，眼震旋轉(zhuǎn)軸位于哪個半規(guī)管旋轉(zhuǎn)軸平面。5）眼震強度與持續(xù)時間。

什么原因造成耳石可以在后半規(guī)管遠端臂（非壺腹臂）停留呢？解剖形態(tài)上的原因：1）總角比較寬大，接近總角的半規(guī)管管道比較狹窄，2）這段管道有一些相對的彎度缺少斜度，這些可能造成耳石容易停留。3）當PC遠端臂處于下坡而且有足夠垂直度推動耳石向下移動。但這些推測還需要更多的研究和臨床實證案例的證實。