糖皮質(zhì)激素妙用寶典，臨床必備！

板橋胡同37號 2020-11-27

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一文總結(jié)糖皮質(zhì)激素使用要點(diǎn)！

正確“解鎖”糖皮質(zhì)激素（GC）

▌ 前世今生

在人體兩側(cè)腎臟上方，坐落著兩處形如月芽的“工廠”，名為腎上腺。上午8時左右，蟄伏一夜的“腎上腺”開始緊鑼密鼓地工作，生產(chǎn)一種叫作“糖皮質(zhì)激素”的重要激素。

盡管糖皮質(zhì)激素一直在為人類做著奉獻(xiàn)，但長期以來卻默默無聞。直到上世紀(jì)50年代，英國藥學(xué)家亨奇和肯德爾因發(fā)現(xiàn)并確定糖皮質(zhì)激素在治療風(fēng)濕性疾病上的優(yōu)異表現(xiàn)而一舉摘得“諾貝爾醫(yī)學(xué)獎”的桂冠，糖皮質(zhì)激素才開始聲名大噪。

▌ 佛與魔

糖皮質(zhì)激素神通廣大：生理劑量糖皮質(zhì)激素不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，而且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡至關(guān)重要；藥理劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。如今，糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證日益擴(kuò)大，免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多個系統(tǒng)都有糖皮質(zhì)激素的用武之地。

糖皮質(zhì)激素變得家喻戶曉，人們認(rèn)為它是治病利器、救命法寶、無所不能的仙丹……然而，水能載舟亦能覆舟，人類在享受糖皮質(zhì)激素帶來的福利時，各種問題也接踵而至。滿月臉、水牛背、高血壓、高血脂、高血糖、骨質(zhì)疏松、憂悶易怒等不良反應(yīng)伺機(jī)而出，令人望而生畏。糖皮質(zhì)激素跌落神壇，究竟是佛還是魔？

▌ 一念成魔，一念成佛

盡管糖皮質(zhì)激素的弊端已經(jīng)昭然若揭，口誅筆伐之聲絡(luò)繹不絕，但糖皮質(zhì)激素依然難以取代。是佛還是魔，往往在于一念之間。不“濫用”、不“畏用”，合理增減、換算劑量及停藥，可助糖皮質(zhì)激素放下屠刀，立地成佛。

▌ 放下屠刀，立地成佛

糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇（甾體），由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成。

糖皮質(zhì)激素?fù)碛旋嫶蠹易澹?/span>根據(jù)來源分為：①內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素：體內(nèi)自行分泌，包括可的松和氫化可的松；②外源性糖皮質(zhì)激素：體外合成，包括潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍，甲基潑尼松龍，甲強(qiáng)龍）、倍他米松和地塞米松。

根據(jù)生物效應(yīng)期分為：短效、中效和長效，其中短效糖皮質(zhì)激素為內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，中長效糖皮質(zhì)激素為外源性糖皮質(zhì)激素。根據(jù)給藥途徑分為：口服、注射、吸入、局部外用。

口服/注射糖皮質(zhì)激素

一、常用糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

1、短效激素：

抗炎效力弱，作用時間短（多在8-12 h），具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，水鈉潴留不良反應(yīng)明顯，結(jié)合球蛋白的能力強(qiáng)，游離激素水平較低，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）危害較輕。

主要用于腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療，不適于治療慢性自身免疫性疾病。氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水，氫化可的松注射液溶媒為酒精，后者用于酒精過敏者可能引起過敏反應(yīng)，與部分頭孢類抗生素存在“雙硫倫樣”反應(yīng)。

2、中效激素：

加強(qiáng)抗炎作用，降低水鈉潴留，作用時間延長（多在12-36h），主要用于治療自身免疫性疾病。

3、長效激素：

加強(qiáng)抗炎作用，進(jìn)一步降低水鈉潴留，作用時間更長（多在36-54h），但HPA軸抑制作用長而強(qiáng)，不宜長期使用，只適合短期使用，不適用于治療慢性的自身免疫性疾病。

注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)

二、糖皮質(zhì)激素的換算

臨床工作中，常需面臨不同激素之間的換算，涉及“等效劑量”的概念。等效劑量指的是，雖然劑量不同，但療效等同，即不同種類的糖皮質(zhì)激，雖然抗炎活性不同，但服用等效劑量，可以發(fā)揮相同程度的抗炎作用。即：

劑量換算（mg）：氫化可的松20=可的松25=潑尼松5=潑尼松龍5=甲潑尼龍4=曲安西龍4=地塞米松0.75=倍他米松0.6

為了方便換算與記憶，不同激素的等效劑量即是目前市售各種激素片劑每片的劑量，即“一片對一片”的換算原則：一片氫化可的松與1片可的松或潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、地塞米松、倍他米松的抗炎活性是相同的。

吸入性糖皮質(zhì)激素

一、吸入性糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

1、丙酸倍氯米松：

前體藥物，酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-單丙酸倍氯米松而發(fā)揮藥理作用，其裂解所需的酯酶在肝臟、結(jié)腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等多個部位有表達(dá)。因此，在肺外組織中活化、且與受體高親和力的17-單丙酸倍氯米松潛在的全身不良反應(yīng)風(fēng)險需要警惕。

丙酸倍氯米松的水溶性較低，在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，其肺部吸收過程受限于黏液溶解速率。丙酸倍氯米松和17-單丙酸倍氯米松的口服絕對生物利用度分別為13%和26%，首過消除在70%左右，其混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10.0μm的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能。

2、布地奈德：

吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，16α和17α位的親脂性乙酰基團(tuán)增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加在氣道的攝取和滯留，全身消除快，氣道選擇性更強(qiáng)，具有較高的局部／系統(tǒng)作用比。

獨(dú)特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風(fēng)險。布地奈德適度的脂溶性和水溶性，更易通過氣道上皮表面的黏液層和細(xì)胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，口服絕對生物利用度為11％，首過消除達(dá)90%，其混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.0-3.0μm的細(xì)小類圓形表面不規(guī)則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。

3、丙酸氟替卡松：

別名二丙酸倍氯米松，脂溶性較大，不易溶于水，難滲透氣道黏膜的親水層，表觀分布容積大，半衰期長，血漿蛋白結(jié)合率較高，主要被細(xì)胞色素P450酶CYP3A4代謝為一種無活性的羧酸代謝物。丙酸氟替卡松口服絕對生物利用度≤1%，吸入后的生物利用度因吸入裝置而異，首過消除99%。

二、常用吸入性糖皮質(zhì)激素成人每日劑量與互換關(guān)系

如：二丙酸倍氯米松1000μg=布地奈德800μg=氟替卡松500μg

三、5歲以下兒童常用吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量與換算關(guān)系

局部外用糖皮質(zhì)激素

一、皮膚科常用外科糖皮質(zhì)激素

二、眼科局部常用糖皮質(zhì)激素

特殊人群

一、兒童

1、全身用藥：

抑制患兒生長和發(fā)育，長期服用會使患骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加。

建議采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑；口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退的患兒，用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如按體重計(jì)算易發(fā)生過量。

2、局部用藥：

①布地奈德：世界衛(wèi)生組織兒童基藥目錄（適用于12歲以下兒童）中唯一推薦的抗哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素；也是目前批準(zhǔn)的唯一可用于≤4歲兒童的霧化吸入性糖皮質(zhì)激素。

②丙酸氟替卡松：僅適用于4-16歲兒童輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療。

二、妊娠期

妊娠女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能增加胎兒發(fā)生腭裂的風(fēng)險，但是絕對危險度很可能較低。尚缺乏有說服力的證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。布地奈德是唯一被FDA定為妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸入制劑）。

糖皮質(zhì)激素的胎盤通過特性和安全性

三、哺乳期

1、全身給藥：

由乳汁痕量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%-25%，經(jīng)乳汁攝入的藥量＜0.1%的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%。

①短效激素：內(nèi)源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)。

②中效激素：母乳中微量分泌，可于服藥3-4小時后哺乳，以減少嬰兒攝入量。

③長效激素：缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，推測地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長期使用或用藥期間停止哺乳。

2、局部給藥：

吸入性糖皮質(zhì)激素（尤其是布地奈德）妊娠期長期應(yīng)用相對安全。

四、肝功能不全

可的松和潑尼松為前藥，需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故肝功能不全者宜選擇氫化可松、潑尼松龍或甲潑尼龍、倍他米松、地塞米松。

療程與撤藥

1、沖擊治療：

療程多小于5天，適用于危重癥患者的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。

2、短程治療：

療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療，適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。

3、中程治療：

療程3個月以內(nèi)，適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

4、長程治療：

療程大于3個月，適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

5、終身替代治療：

適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。

6、給藥時間

糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，一日上午8時左右為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮。

臨床應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素時可遵循內(nèi)源性分泌節(jié)律進(jìn)行，對某些慢性病的長期療法中，采用隔日一次給藥方法，將48h用量在早晨8時一次服用，這樣對下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)抑制較輕，不良反應(yīng)較少。隔日服藥以潑尼松、潑尼松龍較好。

參考文獻(xiàn)：

1.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011年）

2.糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識（2020年）

3.霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年)

4.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2018年修訂版）

5.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識（2016年）

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：唯唯一笑

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