  專欄主編 穆士卿 醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師,副教授。首都醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。 北京醫(yī)學(xué)會神經(jīng)介入學(xué)組委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會腦血管病學(xué)專業(yè)委員會委員。目前主要從事神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的臨床診斷及介入治療，每年進(jìn)行診治顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形、顱內(nèi)及顱外血管狹窄等神經(jīng)系統(tǒng)血管病500余例。并通過血流動力學(xué)對顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展及愈合的機(jī)制進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)已在國內(nèi)外雜志上發(fā)表文章四十余，其中二十余篇被SCI收錄。現(xiàn)任北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心治療組組長。主持國家自然科學(xué)基金及局級科研課題各一項，參與國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金及國家重點研發(fā)計劃共五項。  第32期  作者：劉赫* 汪陽* 穆士卿 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心 （*首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)外科） 病情簡介 術(shù)前影像學(xué)檢查 外院CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1） 圖1 外院DSA 顯示右側(cè)小腦后下動脈瘤；考慮夾層可能(圖2） 圖2 術(shù)前診斷: 術(shù)前用藥: 手術(shù)方案: 右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤支架植入術(shù)+微彈簧圈栓塞術(shù) 手術(shù)指征: 患者有出血病史；動脈瘤有再破裂風(fēng)險，家屬同意手術(shù)。 手術(shù)風(fēng)險： 動脈瘤破裂；支架微導(dǎo)管不能通過或支架打開困難；血管內(nèi)夾層 急性亞急性血栓形成 手術(shù)經(jīng)過： 1.患者取平臥位，全身麻醉成功后，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾單，右側(cè)股動脈行Seldinger穿刺，置入8F動脈鞘；6F Neuron Max送入右側(cè)鎖骨下動脈，5F 115 cm Navien送至右側(cè)椎動脈V2段，接高壓肝素鹽水持續(xù)穩(wěn)定滴注。行三維血管顯示右側(cè)小腦后下動脈瘤，動脈瘤遠(yuǎn)心段狹窄(圖3）。 圖3 2. Synchro-14微導(dǎo)絲攜帶Echelon10微導(dǎo)管超選進(jìn)入PICA，因路徑迂曲，經(jīng)反復(fù)嘗試進(jìn)一步進(jìn)入動脈瘤遠(yuǎn)端(圖4）。 圖4 3.由于血管迂曲，為避免留置彈簧圈后，微導(dǎo)管不能通過，擬行支架植入術(shù)。即通過Echelon10微導(dǎo)管送入Atalas 3.0 mm*15 mm支架一枚，使其覆蓋動脈瘤及載瘤動脈狹窄部分（圖5）。 圖5 4.術(shù)后造影見支架貼壁良好。動脈瘤內(nèi)造影劑滯留，遠(yuǎn)端狹窄亦略有改善?；颊呗樽硖K醒后平安返回病房。術(shù)后給予拜阿司匹林腸溶片100 mg Qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg Qd等治療（圖6）。
圖6 5.術(shù)后第四天，患者無不適，神經(jīng)查體正常。復(fù)查CTA顯示右側(cè)PICA通常，動脈瘤未見明顯顯影（圖7）。
圖7 心得體會 1.患者曾有蛛網(wǎng)膜出血病史，其部位與PICA動脈瘤（lateral medullary segment）相吻合。造影顯示：Ⅲ型動脈瘤性質(zhì)可能為夾層動脈瘤,遠(yuǎn)端伴有動脈硬化性狹窄考慮。 2.PICA在臨床解剖學(xué)上分為髓前段，髓側(cè)段，髓后段及其以后的脈絡(luò)膜支、半球及蚓支、扁桃體支；一般過了髓后段即可以進(jìn)行載瘤動脈閉塞而不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。而本病例動脈瘤位于髓后段，不考慮動脈瘤及載瘤動脈閉塞術(shù)。 3.血流導(dǎo)向裝置可能是治療夾層動脈瘤的較好的方法，但由于PICA迂曲而且較細(xì)，血流導(dǎo)向裝置治療風(fēng)險較高。 4.本病例初步治療計劃擬行支架輔助彈簧圈栓塞。但PICA動脈直徑為1.2 mm，且血管迂曲，不允許雙微管同時進(jìn)入或先栓一枚彈簧圈再行支架植入，所以，本病例僅進(jìn)行支架植入。 5. Atalas支架具有良好的支撐力及通過性，可以通過Echelon-10微導(dǎo)管釋放，因此，本病例選用Atalas 3.0 mm*15 mm支架植入，效果良好。  |
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