病例簡(jiǎn)介

患者王某，女，66歲。

主訴：頭痛頭暈不適半年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者半年前感全頭脹痛，伴有頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊，未在意未就診。半月前患者感頭暈頭沉較前加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)感，一過性發(fā)作，無(wú)耳鳴不適，無(wú)惡心嘔吐，伴有輕度行走不穩(wěn)，于當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮為腦梗，給予輸液治療，自訴輸液后癥狀好轉(zhuǎn)。后就診于汶上縣人民醫(yī)院，行顱腦MRA檢查懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。為求進(jìn)一步診治來(lái)濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院。

2019年8月1日行腦血管造影：3型弓，血管迂曲，全程西蒙導(dǎo)管造影。

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位

左側(cè)椎動(dòng)脈正側(cè)位

工作角度

1. 后循環(huán)動(dòng)脈瘤，首選介入栓塞。但患者主動(dòng)脈弓血管迂曲，栓塞導(dǎo)管無(wú)法到位可能性大，家屬拒絕嘗試。

2. 開顱夾閉動(dòng)脈瘤。患者沒有小腦前下動(dòng)脈（AICA），小腦后下動(dòng)脈代償向AICA供血區(qū)供血。因此PICA動(dòng)脈瘤位置高、深，相當(dāng)于小腦上動(dòng)脈位置。雖然乙狀竇后入路可暴露動(dòng)脈瘤，并且創(chuàng)傷小，但操作空間相對(duì)小，小腦牽拉嚴(yán)重。并且術(shù)中一旦動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)操作將會(huì)很困難。因此，我們選用遠(yuǎn)外側(cè)入路顯露，骨窗大，但術(shù)中應(yīng)對(duì)動(dòng)脈瘤破裂等緊急情況比較有利。

2019年8月6日，開顱夾閉手術(shù)體位（Park bench）與切口（正中外拐）

皮瓣顯露 環(huán)椎棘突、椎動(dòng)脈壓跡、乳突

打開硬膜，顯露小腦半球、枕大池、延髓

小腦自然下垂，顯露巖骨后面與小腦幕移行處

顯露后組顱神經(jīng)（舌咽、迷走、副）、椎動(dòng)脈。循椎動(dòng)脈向上追蹤小腦后下動(dòng)脈

由上到下，巖靜脈、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)

三叉神經(jīng)腹側(cè)的動(dòng)脈瘤，椎動(dòng)脈及PICA起始部

顯露三叉神經(jīng)麥?zhǔn)夏?/strong>

顯露動(dòng)脈瘤

瘤頂與三叉神經(jīng)粘連

動(dòng)脈瘤夾閉后熒光造影，PICA清晰可見

術(shù)后第一天復(fù)查顱腦CT

1. 后循環(huán)動(dòng)脈瘤，首選介入栓塞。

2. 患者沒有小腦前下動(dòng)脈（AICA），小腦后下動(dòng)脈代償向AICA供血區(qū)供血。因此PICA動(dòng)脈瘤位置高、深，相當(dāng)于小腦上動(dòng)脈位置。雖然乙狀竇后入路可暴露動(dòng)脈瘤，并且創(chuàng)傷小，但操作空間相對(duì)小，小腦牽拉嚴(yán)重。并且術(shù)中一旦動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)操作將會(huì)很困難。因此，我們選用遠(yuǎn)外側(cè)入路顯露，骨窗大，但術(shù)中應(yīng)對(duì)動(dòng)脈瘤破裂等緊急情況比較有利。

3. 乙狀竇的骨化，乙狀竇和硬腦膜瓣的向外側(cè)懸吊牽拉擴(kuò)大了進(jìn)入小腦橋角的入路，形成了與巖骨齊平的軌跡，減少了對(duì)小腦半球的牽拉。

4. 3/4側(cè)腹臥位或公園椅子位，頭向?qū)?cè)肩膀下垂并屈曲下頜，牽拉手術(shù)側(cè)肩膀，可擴(kuò)大手術(shù)側(cè)空間，增加術(shù)中方便及舒適性。

5. 術(shù)中巖靜脈撕破出血，可采用骨蠟涂抹封堵或明膠海綿壓迫止血。如果巖靜脈確實(shí)阻擋手術(shù)入路，無(wú)法松解，可以電凝后切斷。但應(yīng)注意小部分患者可能造成小腦半球的腫脹，甚至小腦扁桃體下疝。

缺點(diǎn)

1. 有可能開放乳突氣房，有腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 對(duì)乙狀竇的牽拉，有靜脈竇血栓形成。

3. 如果對(duì)稱乙狀竇發(fā)育不全或沒有，牽拉手術(shù)側(cè)乙狀竇，靜脈壓力可能增加，并導(dǎo)致實(shí)質(zhì)腫脹或出血或延遲竇血栓形成。