作者：顧建文教授，解放軍306醫(yī)院

引言：斜坡或橋前有四種入路：枕下，中顱窩，經(jīng)巖骨，經(jīng)迷路。雖然經(jīng)巖入路提供了廣泛的視野，但是，中巖錐的磨除會(huì)導(dǎo)致聽力的永久喪失。Trautman‘s 三角的切除（上為巖上竇，下為面神經(jīng)管，后為乙狀竇）的乙狀竇前入路對(duì)下斜坡暴露好，但是由于弓狀隆起的存在，對(duì)上斜坡操作空間有限。同時(shí)乙狀竇前入路會(huì)帶來(lái)暴露乙狀竇和labbe靜脈的手術(shù)并發(fā)癥。所以，切除前巖錐的中顱窩開顱術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

適應(yīng)癥：位于內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)的上斜坡或橋前腫瘤：腦膜瘤，三叉神經(jīng)鞘瘤，斜坡脊索瘤，橋前表皮樣囊腫。尤其適用于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)和啞鈴型腫瘤?；貏?dòng)脈上干，小腦前下動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈連接處動(dòng)脈瘤?？梢钥吹絼?dòng)脈瘤和腦干之間的穿支動(dòng)脈。對(duì)于超過(guò)內(nèi)聽道外側(cè)的腫瘤，部分迷路需要被額外切除。對(duì)于后床突以上的腫瘤，需要切除顴弓。該入路的下限是中斜坡，椎基底動(dòng)脈交界處。

術(shù)前準(zhǔn)備：腰穿，仰臥位，上身高20度，耳麥檢測(cè)腦干聽覺(jué)電位。鋪單前用耳廓覆蓋耳機(jī)。必要時(shí)給予面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤需要雙側(cè)椎動(dòng)脈導(dǎo)管球囊置入防止破裂。

手術(shù)方法：前緣：耳前1公分，豎直向上，防止面神經(jīng)損傷；上界為蝶鱗縫，長(zhǎng)度要夠，便于將來(lái)修補(bǔ)。如果要結(jié)合翼點(diǎn)入路和顴弓切除，可采用問(wèn)號(hào)皮瓣。筋膜瓣從顳肌上分離，基地在下方，肌肉向前翻開。顴弓，外耳道，鱗狀縫為標(biāo)記。下頜關(guān)節(jié)上方，鱗狀縫外側(cè)為骨瓣邊緣，骨瓣前下緣要磨除，以暴露棘孔。

硬膜外暴露巖椎，直到巖骨邊緣被確定。腦脊液引流對(duì)此很有幫助。識(shí)別棘孔后，電凝腦膜中動(dòng)脈，并切斷。卵圓孔處的靜脈出血需壓迫。卵圓孔后方可識(shí)別巖大神經(jīng)和巖小神經(jīng)，他們粘在硬膜上，骨頭上可見淺痕。要將他們從硬膜上分離，可以考慮將兩層硬膜切開，而將神經(jīng)留在骨膜硬膜上。不要牽拉巖淺大神經(jīng)，避免損傷面神經(jīng)。硬膜可以牽至巖椎定點(diǎn)。將下頜神經(jīng)從骨膜上分離可以降低硬膜的進(jìn)展度。巖椎表面可觀察到2個(gè)骨性標(biāo)記，弓狀隆起和三叉神經(jīng)壓跡。內(nèi)聽道在弓狀隆起稍前方，距骨表面7mm深度。膝狀神經(jīng)節(jié)在內(nèi)聽道和外耳道的交界處。耳蝸在這兩條線的夾角處。頸內(nèi)動(dòng)脈和咽鼓管在巖大神經(jīng)的外側(cè)。圖4顯示了保留聽力的最大截骨范圍。在巖大神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，弓狀隆起的前方，內(nèi)聽道的上方為避免損傷巖上、下竇，通過(guò)松質(zhì)骨的去核術(shù)，巖椎后表面的骨頭被保留。diamond bur，向后磨內(nèi)聽道前壁是也要注意小心，不要損傷內(nèi)聽道硬膜。徹底磨除骨墜直到邊緣，暴露第5第7顱神經(jīng)之間的用腦膜。

用尖刀在后顱窩硬膜上做一小切口，暴露橋小腦角池的巖靜脈和AICA。往往這里可以看見巖斜區(qū)的腫瘤。中顱窩基底下硬膜向巖上竇切開50px，腦壓板牽開顳葉后，將硬腦膜切口沿竇的方向做T形延長(zhǎng)，結(jié)扎巖上竇并剪開，巖靜脈應(yīng)連接后半部分被剪開的巖上竇，以保證靜脈回流。剪開小腦幕。在巖斜腦膜瘤時(shí)，硬膜切口應(yīng)盡可能靠近腫瘤后緣附著處。切開小腦幕時(shí)注意避免損傷滑車神經(jīng)。小腦幕向2側(cè)牽開。三叉神經(jīng)被Meckel’s囊的口所固定，所以切開meckel's囊入口處硬膜25px，可以游離三叉神經(jīng)，并看見外展神經(jīng)核基底動(dòng)脈主干。

基地動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤

基地動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤往往位于4-5神經(jīng)之間，故三叉被分向下方。AICA分叉處動(dòng)脈瘤往往位于5-6之間，故三叉往往被分向上方。椎動(dòng)脈結(jié)合處往往位于骨切除窗最下方，在6-7顱神經(jīng)之間。腦干不能被牽向后方，在處理向前生長(zhǎng)與斜坡粘連的前方動(dòng)脈瘤時(shí)。對(duì)于，向后生長(zhǎng)的動(dòng)脈瘤，其頂端被埋入腦橋中，并被穿支動(dòng)脈所包繞。向后生長(zhǎng)的椎動(dòng)脈結(jié)合處動(dòng)脈瘤也被穿支動(dòng)脈所包繞，夾閉時(shí)應(yīng)注意保留穿支動(dòng)脈。

巖斜腫瘤

分為四型：上斜坡，海綿竇，小腦幕，巖尖。上斜坡和海綿竇腫瘤，三叉神經(jīng)會(huì)被推向側(cè)方，而巖尖和小腦幕腦膜瘤則會(huì)將其推向內(nèi)側(cè)。大多數(shù)巖斜腦膜瘤會(huì)沿小腦幕生長(zhǎng)，并且50%會(huì)侵入meckel‘s囊。所以，小腦幕需從腫瘤后緣切開。如果腫瘤長(zhǎng)入了中顱窩，應(yīng)在切開小腦幕之前將其切除（可能是怕斷了巖上竇后腫瘤出血會(huì)增加）。切開小腦幕時(shí)要小心被壓在巖上竇下方的三叉神經(jīng)。通常，第3，4顱神經(jīng)會(huì)被推向上方。打開meckel’s囊切除腫瘤時(shí)，要小心囊里的三叉神經(jīng)被分為多串，并與腫瘤混合。牽開小腦幕將三叉神經(jīng)和滑車神經(jīng)分開，將腫瘤從斜坡硬膜上切下。腫瘤的滋養(yǎng)動(dòng)脈，腦膜動(dòng)脈可以與4、5神經(jīng)之間電凝切開，之后的手術(shù)基本就不出血了。小腦上動(dòng)脈往往被包繞在腫瘤中，而AICA和基底動(dòng)脈僅于巨大腫瘤中被包繞。外展神經(jīng)往往在切完腫瘤后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。腫瘤切完后，神經(jīng)的張力會(huì)下降。4、5神經(jīng)穿透硬膜處往往被腫瘤波及。如果術(shù)前T2相磁共振顯示腦干上有瘤周水腫，那么薄層腫瘤應(yīng)被保留，因?yàn)檫@種情況下蛛網(wǎng)膜平面可能已經(jīng)不存在于腫瘤和腦干之間了。三叉神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤、表皮樣囊腫，與顱神經(jīng)和腦干粘連并不緊密。這和腦膜瘤相反。后方海綿竇可以被打開，如果必要的話，通過(guò)切開meckel's囊內(nèi)壁。Parkinson三角通過(guò)向下牽開三叉神經(jīng)，和向上牽開滑車神經(jīng)被擴(kuò)大。可以通過(guò)止血紗布對(duì)海綿竇和巖下竇止血。頸動(dòng)脈環(huán)（c4/5）和動(dòng)眼神經(jīng)穿過(guò)Dorello’s管處可被觀察到。由于海綿竇腦膜瘤和周圍組織分界不清，故應(yīng)通過(guò)Doppler microsonography探測(cè)。

關(guān)顱

通過(guò)顳部筋膜瓣和纖維蛋白膠覆蓋巖尖，暴露的乳突氣房也可被其覆蓋，巖尖大的氣房可以被腹部脂肪所填充。將硬膜與筋膜瓣縫合防止皮瓣下腦脊液漏。常規(guī)關(guān)顱。

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