圖20.9 A  48歲女性，左側(cè)PICA動脈瘤位于延髓外側(cè)區(qū)，舌下神經(jīng)下方三角內(nèi)。小腦后下動脈的尾側(cè)袢位于雙側(cè)小腦扁桃體間，很容易識別，輕微牽拉左側(cè)小腦扁桃體即可打開小腦延髓裂。在小腦延髓裂內(nèi)，舌下神經(jīng)位于動脈瘤遠端瘤頸的上方，并覆蓋在左側(cè)VA上方。B VA遠端容易顯露，將動脈瘤從延髓橄欖處牽開以暴露動脈瘤頸內(nèi)側(cè)。分離是在延髓外側(cè)區(qū)副神經(jīng)根深部進行。C用一枚下彎的動脈瘤夾可很簡單的將動脈瘤夾閉，瘤夾葉片頂端避開舌下神經(jīng)根。D 通過左側(cè)VA遠端的前方，舌下神經(jīng)上部三角上可看見位于椎基底動脈結(jié)合部近端的右側(cè)椎動脈。

圖20.10： 46歲女性患者，左側(cè)遠端PICA動脈瘤破裂導致SAH，經(jīng)過血管內(nèi)介入栓塞治療后。血管造影隨訪顯示彈簧圈壓實。A 左側(cè)遠外側(cè)入路開顱，打開硬膜后，可見枕大池周圍的蛛網(wǎng)膜保留完好，蛛網(wǎng)膜下腔無出血。B 齒狀韌帶覆蓋在VA之上并穿入硬腦膜，剪開齒狀韌帶來暴露VA以便控制近端血管。從術(shù)者操作角度來看，副神經(jīng)位于齒狀韌帶的上方。需要注意的是齒狀韌帶終止于枕骨大孔周圍的硬膜，而副神經(jīng)繼續(xù)向上走行。也需要注意二者顏色的不同，齒狀韌帶為白色，而副神經(jīng)為灰白色。C 此小腦后下動脈遠端動脈瘤位于離PICA起點大約2cm處的小腦后下動脈拐彎處，（在圖片的右邊側(cè)可見此動脈彎曲）。彈簧圈從動脈瘤頂向外突出，與覆蓋在VA之上的舌下神經(jīng)粘在一起。D 彈簧圈呈壓實狀態(tài)，因此便可從彈簧圈下方夾閉瘤頸。E這個動脈瘤位于舌下神經(jīng)上三角與的舌下神經(jīng)下三角的交界處。此類PICA遠端動脈瘤經(jīng)常位于扁桃體延髓區(qū)，后組顱神經(jīng)的表面。

圖20.11： A 49歲男性，左側(cè)PICA遠端動脈瘤并發(fā)SAH，動脈瘤位于舌下神經(jīng)下三角。B 動脈瘤位于延髓外側(cè)區(qū)，副神經(jīng)根的深部。C以兩個略彎的動脈瘤夾從副神經(jīng)根之間夾閉瘤頸，夾閉方向與小腦后下動脈平行。

圖20.12： (A）63歲老年女性，左小腦后下動脈瘤位于。延髓前方及舌下神經(jīng)上方三角區(qū)域。牽拉左側(cè)扁桃體即可顯露第11、第10和第9對顱神經(jīng)的匯合處。來源于Luschka孔的脈絡(luò)叢組織位于舌咽神經(jīng)的上方。迷走和副神經(jīng)夾角內(nèi)可顯露舌下神經(jīng)，其表面被左側(cè)椎動脈所覆蓋。只有打開這些三角形手術(shù)通道后，方可顯露PICA動脈瘤（B）。將迷走神經(jīng)根部向后方牽拉，便可擴大舌下神經(jīng)上方三角，PICA位于此三角區(qū)域的中央，沿PICA逆行向后即可顯露其與椎動脈的交匯處。（C）小腦后下動脈—椎動脈相交處可暴露出向上突起的動脈瘤。（D）動脈瘤被一個簡單的向下彎曲的動脈瘤夾夾閉。

圖20.13：(A)這是個59歲女性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，其小腦后下動脈起源于椎動脈的遠側(cè)端，與之相關(guān)的動脈瘤。位置比較典型，位于延髓前方，在舌下神經(jīng)上方三角深部，動脈瘤頂指向上方，右側(cè)小腦后下動脈，由舌下神經(jīng)根部下方向術(shù)者方向發(fā)出。椎動脈遠端轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)方向直至椎基底動脈結(jié)合部（VBJ）,并被延髓遮擋。（B）。以6號剝離子將動脈瘤頸向外側(cè)稍微牽拉，沿動脈瘤遠端椎動脈的內(nèi)側(cè)面，在延髓前外側(cè)面附近，即可暴露椎動脈的遠端部分。（C）動脈瘤用直夾夾閉，（D）動脈瘤夾的葉片平行于遠端椎動脈。

圖20.14： (A)一些位于延髓前方的的小腦后下動脈瘤通過舌下神經(jīng)三角下方便可達到最佳顯露。這位61歲老年女性病人，其右側(cè)小腦后下動脈瘤，分為兩葉，分別位于PICA起源點的兩側(cè)。動脈瘤位于舌下神經(jīng)深面，PICA的下方，PICA-VA交匯處位于下舌下神經(jīng)三角區(qū)的中央，椎動脈遠端在延髓前方彎向內(nèi)側(cè)走行（B）向內(nèi)側(cè)牽拉PICA可顯示動脈瘤的外側(cè)葉，（C）用直夾夾閉該外側(cè)葉。（D）以一彎夾夾閉動脈瘤的內(nèi)側(cè)葉，該夾平行于VA遠端和另外一個動脈夾，整個手術(shù)操作通道位于舌下神經(jīng)根部的下方，其位于手術(shù)視野的左下方。