心臟急診重點(diǎn)超聲

1.探頭采集心臟成像的最佳探頭為相控陣探頭(圖5)?采集成人超聲心動(dòng)圖所用的頻率范圍通常為1.5~4MHz?

圖5 心臟超聲檢查的相控陣探頭

2.超聲影像方向每個(gè)探頭的某側(cè)上(通常在凹痕?凹槽或凸起處)都會(huì)有一個(gè)定位標(biāo)記;探頭上的定位標(biāo)記相當(dāng)于超聲診斷儀上的定位標(biāo)記;通常情況下,在采集回波圖像時(shí),超聲診斷儀上的定位標(biāo)記都位于超聲影像的右方或上方?上圖中,探頭的定位標(biāo)記指向患者的右上方,因此,患者右上方部分將呈現(xiàn)在超聲影像的左邊定位標(biāo)記的一方(圖6)?

圖6 心臟超聲檢查時(shí)探頭標(biāo)記指向和超聲影像定位標(biāo)記示意圖

3.患者體位患者應(yīng)為仰臥或左側(cè)臥位;在可能的情況下,在對(duì)胸骨旁及心尖進(jìn)行圖像采集時(shí),要將患者的身體轉(zhuǎn)向左側(cè),可使心臟更加貼近胸壁?必要時(shí)可在患者的右肩處放置一個(gè)或多個(gè)靠墊,用來支撐患者;將患者的左臂伸展開來,這樣可以擴(kuò)大肋間間隙?

4.急診重點(diǎn)心臟評(píng)估與超聲心動(dòng)圖的區(qū)別急診重點(diǎn)心臟評(píng)估主要包括:

評(píng)估心包積液情況;評(píng)價(jià)相對(duì)心室腔大小;評(píng)價(jià)整體心臟功能;評(píng)價(jià)患者血容量狀態(tài)?

評(píng)估血管內(nèi)血容量狀態(tài)時(shí),可以依據(jù)左心室(left ventricular,LV)大小?心室功能?以及下腔靜脈(inferiorvenacava，IVC)直徑與呼吸的變化關(guān)系來綜合評(píng)定?此外,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估也用于引導(dǎo)急診侵入式手術(shù)(如心包穿刺術(shù)),或者用于評(píng)價(jià)起搏器的置放位置?急診重點(diǎn)心臟評(píng)估檢查發(fā)現(xiàn)疑似的其他病理學(xué)診斷(心臟占位性病變?左心室血栓?瓣膜功能障礙?節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常?心內(nèi)膜炎贅生物?主動(dòng)脈夾層等),建議轉(zhuǎn)診為綜合超聲心動(dòng)圖或心臟病學(xué)咨詢?若要對(duì)心內(nèi)壓?心瓣膜病及心臟舒張功能作進(jìn)一步的評(píng)估,則需要進(jìn)行額外培訓(xùn)其他綜合超聲心動(dòng)圖技術(shù)?

一旦發(fā)現(xiàn)急診重點(diǎn)心臟評(píng)估檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符,則推薦采用綜合超聲心動(dòng)圖檢查或采用其他成像方式?在急診情況下評(píng)估心臟超聲所獲得信息會(huì)完全不同于使用綜合超聲心動(dòng)圖時(shí)獲取到的信息,但這些有限的信息對(duì)優(yōu)化治療有非常重要的意義?

5.心臟急診重點(diǎn)超聲評(píng)估的臨床目標(biāo)

(1)心包積液多項(xiàng)研究表明,不管是內(nèi)科患者還是創(chuàng)傷患者,使用急診重點(diǎn)心臟評(píng)估檢測(cè)心包積液時(shí)都表現(xiàn)出了高度的敏感度和特異性?超聲心臟多切面的成像可以精確的檢測(cè)心包滲出物?導(dǎo)致心包填塞的原因有心包積液?心包積血或心包血栓等,此外還有血壓過低?心動(dòng)過速?奇脈逆脈及頸靜脈怒張等臨床表現(xiàn),超聲可快速?可視化觀察心包狀況?但是當(dāng)臨床高度懷疑存在心包積液,而急診重點(diǎn)心臟評(píng)估無法看到時(shí),則應(yīng)求助于綜合超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查技術(shù)?

對(duì)于創(chuàng)傷患者,即使心包內(nèi)的少量積液也可能會(huì)發(fā)展為凝血塊,但血液動(dòng)力學(xué)可能是穩(wěn)定的?對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者,在提供初始治療之前,通常沒有時(shí)間去請(qǐng)專業(yè)超聲心動(dòng)圖醫(yī)師做完整超聲心動(dòng)圖檢查?

如果決定施行急救心包穿刺術(shù),則可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行:最先在劍突下聲窗或其他經(jīng)胸聲窗中獲取積液超聲影像,據(jù)此確定最佳穿刺路徑?危重患者實(shí)施超聲導(dǎo)引式心包穿刺術(shù)則并發(fā)癥少,成功率高?穿刺過程中,同時(shí)注射生理鹽水有助于界定穿針位置?如儀器具備穿刺針增強(qiáng)功能,則能更好地確定穿刺針的位置?

(2)整體心臟收縮功能急診重點(diǎn)心臟評(píng)估可用于從整體評(píng)估左室的收縮功能?這種評(píng)估基于對(duì)心肌的收縮舒張運(yùn)動(dòng)的移動(dòng)幅度和心肌增厚的整體評(píng)估,可以通過胸骨旁視圖?肋下視圖及心尖視圖等多個(gè)切面判斷?描述整體心臟收縮功能,根據(jù)心臟射血能力的高低,分為:收縮功能正常(LVEF50% ~70%)?收縮功能增加(LVEF >75%);收縮功能輕度降低(LVEF30% ~49%)?收縮功能重度降低(LVEF<30%)?

急診重點(diǎn)心臟評(píng)估檢查的目是促進(jìn)臨床決策的及時(shí)制定,判斷急性呼吸困難患者或胸患者是否出現(xiàn)心臟收縮功能受損,并由此決定將會(huì)采用的藥物療法或其他干預(yù)療法?節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及其他導(dǎo)致呼吸困難原因(如瓣膜功能障礙)的評(píng)估難度較大,應(yīng)該請(qǐng)專業(yè)的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師加以評(píng)估?

(3)右心室擴(kuò)大在急性大面積肺栓塞中,右心室會(huì)擴(kuò)張(RV/LV>1∶1) 并伴隨收縮功能減低及室間隔異常運(yùn)動(dòng)?急診重點(diǎn)心臟評(píng)估肺栓塞患者,判斷右心室擴(kuò)大,功能降低非常重要,這些表現(xiàn)與患者病死率密切相關(guān)?肺動(dòng)脈血栓的直接觀察及肺動(dòng)脈壓力的評(píng)估難度較大,應(yīng)該請(qǐng)專業(yè)的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師加以評(píng)估?對(duì)疑似肺栓塞而言,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估的意義在于:劃分后續(xù)檢查的優(yōu)先次序;改變鑒別診斷的評(píng)估方式;幫助醫(yī)師為那些功能嚴(yán)重受損患者做出治療決策?所以臨床一旦疑似大面積肺栓塞,就應(yīng)推薦利用完整超聲心動(dòng)圖來進(jìn)一步評(píng)估右室大小及功能?

(4)循環(huán)容量評(píng)估從劍下切面檢查下腔靜脈(IVC)應(yīng)當(dāng)作為急診重點(diǎn)心臟評(píng)估一部分(圖7)?采用長(zhǎng)軸切面,在距IVC與右心房交界處1.0~2.0cm的位置測(cè)量IVC直徑?為了準(zhǔn)確起見,測(cè)量時(shí)應(yīng)與IVC長(zhǎng)軸垂直?吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致體靜脈向RV回流增多,IVC直徑會(huì)隨之變小?吸氣過程中的IVC直徑和直徑減小百分比與RA壓力相關(guān)?這種關(guān)系被稱為塌陷指數(shù)?評(píng)估吸氣反應(yīng)常需受檢者短暫的用力吸氣,因?yàn)槠椒€(wěn)吸氣可能不會(huì)觸發(fā)該反應(yīng)?

掃描查看IVC直徑大小與呼吸的變化關(guān)系,可以估算出右心房壓(等于中央靜脈壓)?RA壓力正常時(shí)(0~5mmHg),IVC內(nèi)徑<1.7cm,吸氣塌陷可>50%?IVC擴(kuò)張(>1.7cm)伴正常吸氣塌陷(>50%)時(shí),提示RA壓力有輕度升高(6~10mmHg)?如果吸氣塌陷<50%,RA壓力通常為10~15mmHg?最后,如IVC擴(kuò)張,且無吸氣塌陷,則提示RA壓力顯著升高,超過15mmHg(參考ASE指南)?相反,伴有自發(fā)性塌陷而IVC內(nèi)徑過小(通常<1.2cm),常見于血管內(nèi)容量不足的患者?

圖7 下腔靜脈超聲掃查探頭位置?解剖結(jié)構(gòu)及超聲影像示意圖

6. 急診重點(diǎn)心臟超聲的臨床適應(yīng)證

(1)心臟創(chuàng)傷評(píng)價(jià)心臟周圍?胸腔內(nèi)及腹膜內(nèi)是否存在積液?急診重點(diǎn)心臟評(píng)估是FAST創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評(píng)估?檢查的組成部分,它用于評(píng)價(jià)心包積液的存在情況(因此也會(huì)辨識(shí)出可能需要立即做手術(shù)的心臟受傷情況)?此外,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估也可以評(píng)估心室收縮能力是否存在損害?急診重點(diǎn)心臟評(píng)估減少了心臟創(chuàng)傷患者的診斷時(shí)間,從而改善了手術(shù)治療的效果?

(2) 心搏驟停心搏驟?；颊咝枰獑?dòng)《Advanced CardiacLife Support(高級(jí)心臟救命術(shù))》中的治療流程及快速診斷評(píng)價(jià)法,以應(yīng)對(duì)潛在可治療的或可避免的心搏驟停病因?在心搏驟停情況中,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估的目標(biāo)是提高心肺復(fù)蘇療效,其途徑有: 

(1) 辨別出心臟收縮能力,幫助醫(yī)師區(qū)別開無收縮?無脈性電活動(dòng)(pulseless electrical activity,PEA)及偽PEA; 

(2)判定出心搏驟停的心臟原因;

(3)引導(dǎo)床旁的急救手術(shù)操作?利用急診重點(diǎn)心臟評(píng)估可以直觀觀察心室收縮現(xiàn)象?因此,作出偽PEA診斷具有重要的診斷意義及預(yù)后意義?偽PEA患者會(huì)有一些盡管極細(xì)微?但可觀察到的心臟輸出,并有著較高的存活率,其部分原因在于,這類患者的心搏驟停通常有著可辨別的?可治療的原因?利用急診重點(diǎn)心臟評(píng)估找出PEA的根源,同時(shí)完全不會(huì)干擾或極少干擾心肺復(fù)蘇術(shù),這么做可以最大限度縮短復(fù)蘇時(shí)間,減少了自發(fā)循環(huán)恢復(fù)時(shí)間,明顯提高了療效?

(3)血壓過低/休克對(duì)血壓過低患者而言,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估的首要優(yōu)勢(shì)在于,它能判定休克是否為心源性的?休克需要積極主動(dòng)的早期干預(yù),才能避免因組織灌注不充分而導(dǎo)致的器官功能障礙?因此,區(qū)分心源性休克與其他原因?qū)е碌男菘司蜆O其重要?對(duì)這樣的患者,急診醫(yī)師使用急診重點(diǎn)心臟評(píng)估技術(shù)評(píng)價(jià)心包積液?整體心臟功能?右心室大小?以及IVC大小/坍塌性(作為中央靜脈壓標(biāo)記)?這些評(píng)估項(xiàng)目可以引導(dǎo)臨床醫(yī)師做出重要的后續(xù)治療干預(yù),提高診斷的效率以及評(píng)估施行干預(yù)后的反應(yīng)情況?

對(duì)于心包積液的患者,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估可以給出其存在情況?范圍及心臟功能影響相關(guān)性等重要信息,并能快速行心包穿刺術(shù)而實(shí)現(xiàn)減少并發(fā)癥及提高成功率?急診重點(diǎn)心臟評(píng)估如果看到右心室擴(kuò)大可能暗示了大面積肺栓塞,因此對(duì)心臟休克中的患者評(píng)價(jià)其右心室大小,這可以引導(dǎo)醫(yī)師考慮溶栓術(shù)?急診重點(diǎn)心臟評(píng)估可以精確地評(píng)估整體心臟收縮功能,辨識(shí)出微弱但可檢測(cè)的左室收縮功能,這意味著需要更多的強(qiáng)心劑支持或機(jī)械支持?

(4)呼吸困難/呼吸短促急診重點(diǎn)心臟評(píng)估對(duì)出現(xiàn)急性呼吸困難/呼吸短促的患者來說,三個(gè)主要目標(biāo)是:判斷心包積液的存在,辨識(shí)整體左室收縮功能,評(píng)估右心室的大小?

(5)胸痛一些威脅生命的胸痛綜合征可以使用急診重點(diǎn)心臟評(píng)估,其用處在于評(píng)價(jià)那些在血液動(dòng)力學(xué)上明顯異常的肺栓塞患者,或者篩選那些疑似主動(dòng)脈夾層者?完整超聲心動(dòng)圖檢查可以提供主動(dòng)脈夾層程度/并發(fā)癥的相關(guān)信息,而急診重點(diǎn)心臟評(píng)估對(duì)于疑似主動(dòng)脈夾層患者的意義在于,尋找心包及胸腔積液?并評(píng)估主動(dòng)脈根的直徑?主動(dòng)脈根的直徑大于4cm即意味著A型主動(dòng)脈夾層的可能,此時(shí)應(yīng)提升疾病的臨床疑似程度?但是陰性的急診重點(diǎn)心臟評(píng)估檢查結(jié)果,甚至包括陰性的完整經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,都不能排除主動(dòng)脈夾層的診斷,應(yīng)該考慮進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以明確診斷?對(duì)因疑似急性心肌缺血導(dǎo)致胸痛的患者,急診重點(diǎn)心臟評(píng)估判斷節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及室壁增厚分析對(duì)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求比較高?在評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)時(shí),建議由超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來進(jìn)行完整的超聲心動(dòng)圖檢查?

7. 心臟急診重點(diǎn)超聲成像設(shè)備便攜式或手持式的設(shè)備小巧,移動(dòng)方便,易于使用,同時(shí)也更經(jīng)濟(jì)(多次重復(fù)檢查)?這種輕巧便攜的超聲系統(tǒng)允許其用于任何急診狀況中,并且可以用于院前緊急評(píng)估及突發(fā)災(zāi)難的醫(yī)療救援?急診醫(yī)師使用便攜式超聲可以提高心血管異常的識(shí)別能力(相對(duì)于單純物理檢查),并提高患者處理的精確性?