|
The RUSH Exam 2012: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically Ill PatientPhillips Perera, MD, RDMSa,*, Thomas Mailhot, MD, RDMSa,David Riley, MD, MS, RDMSb, Diku Mandavia, MD, FRCPCa休克病人的診治是急診醫(yī)學(xué)中最具挑戰(zhàn)性的難題之一。站在處于絕境中的患者的床邊，即使是最有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，可能也不能馬上明確休克的原因和最佳初始治療方案。休克的復(fù)雜病理生理機(jī)制可能誤導(dǎo)傳統(tǒng)的檢查方案1。休克患者有較高的死亡率，并且死亡率與低血壓的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。因此，快速診斷和正確的初始治療可以改善休克患者的預(yù)后。錯(cuò)誤的診斷和治療可能會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果和病情進(jìn)一步惡化。
在過(guò)去的十年時(shí)間中超聲技術(shù)已經(jīng)迅速融入急重癥醫(yī)療救治的全過(guò)程。更多的急診醫(yī)師（EPS）正在接受目標(biāo)導(dǎo)向的床邊超聲訓(xùn)練。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦這種超聲技術(shù)及培訓(xùn)，美國(guó)資格認(rèn)證委員會(huì)也將它作為急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生的正式課程3-5。美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACEP）和急診醫(yī)學(xué)資格認(rèn)證委員會(huì)（CORD）已經(jīng)正式批準(zhǔn)和認(rèn)可由急診醫(yī)師實(shí)施的多用途床旁超聲。這項(xiàng)技術(shù)非常適合診治出現(xiàn)休克的危重患者，并且最近的ACEP指南進(jìn)一步增加了新的目錄：超聲導(dǎo)向的“復(fù)蘇”。第一版的RUSH方案于2010發(fā)表后，早期治療方案不斷改進(jìn)，逐漸出現(xiàn)了一些診斷更準(zhǔn)確的超聲導(dǎo)向的復(fù)蘇方案。臨床醫(yī)師不斷擴(kuò)展超聲方案，包括超聲評(píng)估不明原因的呼吸困難，綜合了許多用于評(píng)估超聲的類(lèi)似檢查內(nèi)容?，F(xiàn)在床旁超聲可以直接“看見(jiàn)”病理學(xué)狀態(tài)或者異常的生理學(xué)狀態(tài)，而不像傳統(tǒng)技術(shù)那樣，如通過(guò)聽(tīng)診來(lái)自患者體內(nèi)聲音的變化來(lái)提示某些特定的病理學(xué)改變。因此，在 2012 年，超聲正發(fā)生根本性地變化，從只關(guān)注患者解剖的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛑攸c(diǎn)評(píng)估危重患者生理的新模式，并成為休克患者評(píng)價(jià)的重要組成部分。
最權(quán)威的分類(lèi)法是將休克分為4個(gè)類(lèi)型。第一種類(lèi)型是低血容量性休克。低容量休克通常出現(xiàn)在創(chuàng)傷出血或非創(chuàng)傷原因?qū)е碌幕顒?dòng)性出血患者，例如消化道出血或者主動(dòng)脈瘤破裂。低容量休克也可以發(fā)生在非出血情況下的大量體液丟失，比如，由于嘔吐和腹瀉導(dǎo)致的消化道液體流失。休克的第二種類(lèi)型是分布性休克。這類(lèi)休克的典型范例是膿毒癥休克，因血管系統(tǒng)擴(kuò)張，以至于有效血容量不足以維持終末器官灌注。分布性休克還包括神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過(guò)敏性休克，（嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)造成）。第三種類(lèi)型休克是心源性休克，泵衰竭導(dǎo)致心臟無(wú)力將所需要的氧合后血液泵入重要器官。心源性休克可以出現(xiàn)在心肌病晚期、心肌梗塞、或者急性瓣膜衰竭的病人中。最后類(lèi)型的休克是梗阻性休克。梗阻性休克通常由心包填塞、張力性氣胸或大塊肺栓塞導(dǎo)致。許多梗阻性休克的患者需要緊急的干預(yù)，比如心包穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，抗凝或溶栓。
在重癥患者的床旁，常常難以確定哪種休克類(lèi)型最符合患者目前的臨床狀態(tài)。在休克的不同類(lèi)型之間，癥狀和體征常是重疊的。例如，心包填塞、心源性休克以及存在心肌抑制的膿毒癥患者都可以表現(xiàn)為頸靜脈怒張和呼吸窘迫。由于診斷困難，醫(yī)生通常在低血壓患者中置入Swan-Ganz導(dǎo)管，直接獲取血管內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。盡管在床旁從這些導(dǎo)管獲得的數(shù)據(jù)很詳盡且很有用，但是大量研究表明在接受這種持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的重癥患者中死亡率沒(méi)有下降。因此Swan-Ganz導(dǎo)管的使用逐漸減少，而目前應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估正在逐漸普及。
鑒于床旁超聲的早起整合在休克患者診斷中的優(yōu)勢(shì)，本文概述了一個(gè)簡(jiǎn)便易學(xué)并可快速操作的休克超聲檢查3步法。筆者把這個(gè)新的超聲方案稱(chēng)為RUSH方案（超聲導(dǎo)向的休克快速診斷方案）。該方案包括3個(gè)床旁簡(jiǎn)化的生理評(píng)估步驟：
該檢查方案使用的是目前在許多急危癥科室使用的通用超聲設(shè)備。筆者推薦了一種能夠勝任胸腹部及肋間掃描的相控陣列探頭（3.5–5 MHz），以及靜脈檢查和評(píng)估氣胸所需的線陣式探頭（7.5–10 MHz) 。
首先也是最關(guān)鍵的步驟是明確休克患者的心臟狀態(tài)，俗稱(chēng)，“泵”（表1）。休克患者的臨床診治應(yīng)首先進(jìn)行重點(diǎn)心臟超聲檢查，重點(diǎn)是3個(gè)方面。首先檢查心包腔，以直觀地確定患者是否存在心包填塞壓迫心腔，并導(dǎo)致梗阻性休克。第二，評(píng)估左心室的收縮性。評(píng)估左心室大小及其收縮狀態(tài)，快速識(shí)別患者是否存在心源性休克。第三個(gè)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲檢查重點(diǎn)確定左右心室的相對(duì)大小。對(duì)于低血壓患者，右心室比左心室大提示可能存在大面積肺栓塞導(dǎo)致的右室急性擴(kuò)張。
 RUSH方案的第二步著重了解有效血容量（即“容量池”）的狀態(tài)。將探頭放于劍突下，沿著下腔靜脈（IVC）長(zhǎng)軸和短軸移動(dòng)可以準(zhǔn)確地測(cè)定IVC管腔的大小。通過(guò)觀察IVC隨呼吸動(dòng)力學(xué)變化而產(chǎn)生的管徑的變化可以評(píng)估患者的容量狀態(tài)，即回答“容量池有多滿？” 33-38臨床醫(yī)生也可以把探頭放在頸內(nèi)靜脈，觀察其大小及其直徑隨呼吸的變化，進(jìn)一步評(píng)估容量39-40。同時(shí)，對(duì)“容量池”狀態(tài)的評(píng)估還包括那些可能影響血管容量的肺、胸膜腔及腹腔病變。整合肺部超聲技術(shù)可以幫助醫(yī)生快速甄別氣胸。氣胸伴低血壓提示可能存在張力性氣胸，需要立即排氣減壓。張力性氣胸會(huì)使胸腔內(nèi)壓力升高，限制靜脈回心血量。肺臟超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)B線，這是可能存在容量過(guò)負(fù)荷和肺水腫的標(biāo)志。也可以進(jìn)一步檢查胸膜腔，發(fā)現(xiàn)胸腔積液。最后，可以通過(guò)FAST檢查方案（創(chuàng)傷的重點(diǎn)超聲評(píng)估）尋找腹腔積液，明確“容量池中容量丟失”的部位。
RUSH方案的第三步，即最后一步，是對(duì)全身大動(dòng)脈及大靜脈，也就是所謂的“管路”進(jìn)行評(píng)估。 臨床醫(yī)生首先可以通過(guò)評(píng)估動(dòng)脈，特別是檢查腹主動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈是否存在動(dòng)脈瘤或夾層，來(lái)回答“管路是破了還是堵塞了？”這樣的臨床問(wèn)題。接下來(lái)是評(píng)估靜脈?？梢酝ㄟ^(guò)高頻線探頭加壓檢查股靜脈及腘靜脈。直接壓迫靜脈而不出現(xiàn)坍陷時(shí)，應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓(DVT) 。靜脈血栓伴低血壓提示可能存在大面積肺栓塞。
目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲是一項(xiàng)急診醫(yī)師易于學(xué)習(xí)，并獲得急診醫(yī)學(xué)及心臟醫(yī)學(xué)界一致推薦的技術(shù)。對(duì)心臟的評(píng)估通常包括4個(gè)基本切面：胸骨旁長(zhǎng)軸及短軸切面，劍下切面，及心尖四腔心切面（見(jiàn)圖1）。獲得胸骨旁切面需將探頭置于胸骨左緣第3、4肋間隙。獲得劍下四腔心切面應(yīng)將探頭置于胸骨的劍突下，探頭向上指向左肩（見(jiàn)圖2）。獲得心尖四腔切面時(shí)最好將患者轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位，探頭置于乳頭平面稍下的心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處。這四個(gè)切面對(duì)于EP來(lái)說(shuō)是非常重要，因?yàn)楫?dāng)某個(gè)切面在某些患者身上不能清晰顯示時(shí)，可能需要其它的切面來(lái)幫助評(píng)估目前遇到的臨床問(wèn)題。 圖1. 超聲導(dǎo)向的休克快速診斷方案（RUSH）第一步 泵的評(píng)估。A:Parasternal Views Long/Short Axis：胸骨旁長(zhǎng)/短軸切面；B:Subxiphoid View：劍下切面；C:Apical View：心尖切面。 圖2. 劍下切面：心肌病合并心臟增大。LA，左房；LV，左室；RA，右房；RV，右室應(yīng)首先對(duì)心包積液進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檫@可能是患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的一個(gè)原因。心臟的評(píng)估應(yīng)在下面所述的幾個(gè)切面中進(jìn)行，并應(yīng)密切注意心包腔內(nèi)有無(wú)液體，心包積液超聲下的表現(xiàn)通常為心臟旁的無(wú)回聲區(qū)或暗區(qū)（見(jiàn)圖3）。少量積液表現(xiàn)為心包腔內(nèi)薄的束帶，而大量積液則可環(huán)繞心臟。在胸骨旁長(zhǎng)軸切面的心包前部見(jiàn)到小的孤立的無(wú)回聲區(qū)往往是心包脂肪墊，因?yàn)橛坞x的心包積液受重力作用更易于積聚于心包的下后側(cè)。新發(fā)的積液或積血在超聲下往往更暗或更接近無(wú)回聲，但血塊或滲出液可以相對(duì)較亮或回聲略高。
圖3. 胸骨旁長(zhǎng)軸層面：大量心包積液。Pericardial Effusion：心包積液；Pericardium：心包；LA，左房；LV，左室；RV，右室。心包積液可以導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，因?yàn)樾陌粌?nèi)壓的增高會(huì)導(dǎo)致心臟受壓。心包由相對(duì)較厚的纖維組織構(gòu)成，急性心包積液即使是少量也可能導(dǎo)致心包填塞。相反，慢性心包積液可以極大量而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂。一旦確定存在心包積液，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估是否存在心包填塞的征象?？梢詫⑿呐K想象為一個(gè)并列的雙腔泵合胞體，左心承擔(dān)了更高的壓力，因?yàn)樽笮谋醚枰朔w循環(huán)的壓力。右心承擔(dān)了相對(duì)低的壓力，因?yàn)橛倚谋醚朔氖窍鄬?duì)低的肺循環(huán)壓力。因此，在大多數(shù)心臟超聲中將心包填塞定義為右心受壓（見(jiàn)圖4）。心包腔內(nèi)過(guò)高的壓力使心臟各腔室在心動(dòng)周期的舒張期不能充分?jǐn)U張，因此，在舒張期最容易識(shí)別心包填塞。其實(shí)，心臟的各腔室都可以受到心包積液影響，因此，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)右心所有腔室在舒張期有無(wú)塌陷。右房或右室的舒張期塌陷征象可表現(xiàn)為游離壁不易察覺(jué)的輕度內(nèi)陷，也可發(fā)展至腔室的完全受壓。雖然大多數(shù)情況下的心包積液都是游離存在，并可流動(dòng)于心包腔內(nèi)，但偶爾也可出現(xiàn)局限性心包積液。后者更多見(jiàn)于接受心臟手術(shù)后的病人，此時(shí)，可在心包腔內(nèi)形成局限性的血塊。在這類(lèi)病例中，心包積液更多見(jiàn)于心包后部，當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，左心可先于右心受到壓迫。IVC（下腔靜脈）的評(píng)估可作為確診心包填塞的另一個(gè)證據(jù)。IVC過(guò)度充盈的表現(xiàn)為IVC擴(kuò)張固定，呼吸變異度消失。（關(guān)于IVC的內(nèi)容參見(jiàn)后面“容量池”部分）。
以往的研究表明，僅需經(jīng)過(guò)短期的培訓(xùn)，EPs即能正確并準(zhǔn)確地評(píng)估有無(wú)心包積液。研究顯示，在合并急性氣短、呼吸衰竭，或休克的重癥病人中，可有13%伴有心包積液。另一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)到達(dá)急診時(shí)瀕臨心跳驟?；颊叩难芯?，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)大比例的患者伴有心包積液。因此，在很多急性起病的患者中，癥狀性的心包積液可能是引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因之一，EPs可以通過(guò)床旁超聲迅速而準(zhǔn)確的判斷出上述情況。
通常來(lái)說(shuō)，與辨識(shí)心包填塞的特異性征象相比，EPs很容易確診心包積液。因此，當(dāng)?shù)脱獕旱幕颊?，合并明顯的心包積液時(shí)，更容易診斷為心包填塞。當(dāng)情況允許時(shí)，EPS應(yīng)尋求標(biāo)準(zhǔn)心臟超聲會(huì)診，針對(duì)心包填塞進(jìn)行細(xì)致檢查。在少數(shù)病例中，如果患者極不穩(wěn)定，又沒(méi)時(shí)間尋求會(huì)診，EPs通過(guò)心臟超聲引導(dǎo)進(jìn)行心包穿刺也許可以挽救患者的生命。此時(shí)，應(yīng)用床旁心臟超聲會(huì)幫助EPs確定心包穿刺的最佳進(jìn)針部位。雖然絕大多數(shù)EPs都被教導(dǎo)應(yīng)通過(guò)劍下進(jìn)行心包穿刺。但是，一項(xiàng)由梅奧診所（Mayo Clinic）進(jìn)行的大綜述回顧了1127例心包穿刺術(shù)，發(fā)現(xiàn)心包穿刺的最佳進(jìn)針部位是距離心包積液最近并且積液量最大的部位。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，有80%的心包穿刺選取了左側(cè)胸壁的心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。而僅有20%的病例選取了劍下進(jìn)針，因?yàn)檠芯空哒J(rèn)識(shí)到，劍下進(jìn)針時(shí)經(jīng)肝至心包腔的距離過(guò)長(zhǎng)。因此，EPs需要對(duì)心包積液進(jìn)行解剖定位，并應(yīng)在心包穿刺之前規(guī)劃好最直接安全的進(jìn)針路徑。如果選擇心尖途徑作為進(jìn)針部位，患者應(yīng)為左側(cè)臥位，使心臟更貼近胸壁，局麻后將心包穿刺引流導(dǎo)管通過(guò)心尖處的肋間隙置入心包腔。為了保證心包穿刺的成功率最大化并避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)將探頭以無(wú)菌套保護(hù)后置于穿刺針旁，使心包穿刺在全程實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。
在RUSH方案中，第二步是評(píng)估心臟左心室的收縮性。該步驟的檢查將明確“泵功能有多強(qiáng)大?！睓z查的重點(diǎn)是評(píng)價(jià)左心室壁的運(yùn)動(dòng)，即可視化估算心室從舒張到收縮變化的百分比。過(guò)去超聲科使用的放射性核素成像測(cè)算射血分?jǐn)?shù)（EF），已有的研究表明，收縮性目測(cè)的結(jié)果與上述檢查相似。良好的心室收縮性表現(xiàn)為心室收縮-舒張時(shí)有很大比例的變化，心室壁非?？拷?，在收縮期幾乎貼在一起。例如，收縮增強(qiáng)的心室收縮時(shí)心室腔幾乎消失。相比之下，收縮力低下的心臟在舒張和收縮之間心室腔只有很小百分比的變化，這些心臟，表現(xiàn)為在心動(dòng)周期中心室壁僅有小幅度的運(yùn)動(dòng)，而心室是擴(kuò)大的，特別是慢性心肌病伴嚴(yán)重心臟收縮功能障礙的患者。二尖瓣前葉的運(yùn)動(dòng)也可以用來(lái)評(píng)估收縮力。正常的收縮狀態(tài)，在胸骨旁長(zhǎng)軸切面可以發(fā)現(xiàn)，二尖瓣前葉在心室充盈期會(huì)將有力地拍打室間隔。
胸骨旁長(zhǎng)軸切面是評(píng)估心室收縮時(shí)較好的初始觀察點(diǎn)。旋轉(zhuǎn)探頭至胸骨旁短軸切面將得到心室收縮可靠的數(shù)據(jù)。在這個(gè)切面中，良好的左心室收縮表現(xiàn)為收縮時(shí)心肌同心圓樣有力的收縮。而心臟病學(xué)家經(jīng)常使用的胸骨旁短軸切面評(píng)估節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，但這是一個(gè)比較主觀的測(cè)量，結(jié)果因檢查者而異。出于這個(gè)原因，EP在初期最好重點(diǎn)關(guān)注心室的整體收縮，而不是評(píng)估為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。一個(gè)簡(jiǎn)單的分級(jí)有助于判斷心室收縮性的程度，即良好：收縮期室壁收縮良好;差：心內(nèi)膜從舒張到收縮變化不大甚至是原位運(yùn)動(dòng); 中度減弱： 室壁運(yùn)動(dòng)的百分比變化在上述二者之間。如果胸骨旁切面仍不能滿足診斷，將患者轉(zhuǎn)到左側(cè)臥位，通過(guò)心尖切面獲得左心室收縮功能的具體數(shù)據(jù)。也可使用劍突下切面可用于該確定，但該切面中左心室距離探頭較遠(yuǎn)。
已發(fā)表的研究證實(shí)，EPS通過(guò)（上述操作）評(píng)估左心室收縮功能，可以媲美心臟科醫(yī)師的測(cè)量。因?yàn)榇蟛糠中菘嘶颊撸ㄒ豁?xiàng)研究中多達(dá)60％患者）存在導(dǎo)致低血壓的心臟因素，因此這部分的檢查對(duì)于臨床醫(yī)師非常有幫助。EP快速診斷心源性休克，可以明顯縮短患者進(jìn)行血管再通治療的時(shí)間，尤其是在那些疑似心臟局部缺血的病例。
其他類(lèi)型的休克可以通過(guò)了解左心室收縮能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。強(qiáng)烈的心室收縮（通常被稱(chēng)為高動(dòng)力性，即除外快速心率引起的左心室強(qiáng)有力的收縮，）常見(jiàn)于膿毒血癥早期和低血容量性休克。在嚴(yán)重低血容量情況下，往往心室腔是小的，并且收縮期心室腔可以完全消失。床旁超聲還可以對(duì)患者心臟進(jìn)行性反復(fù)評(píng)估，監(jiān)測(cè)收縮功能的動(dòng)態(tài)變化，特別是當(dāng)病情進(jìn)一步惡化時(shí)。例如，在膿毒血癥后期，由于心肌抑制而出現(xiàn)左心室的收縮力下降。
了解左心室收縮的功能，使得EPs能夠在出現(xiàn)明顯的液體過(guò)負(fù)荷癥狀和體征之前，更好地了解患者的“泵”或心臟可以泵出多少的液體。這方面的信息將作為臨床醫(yī)生明確輸液的安全范圍的指引。例如，收縮性差的心臟，啟動(dòng)血管收縮藥物進(jìn)行循環(huán)支持的閾值較低的。與此相反，膿毒癥患者可以通過(guò)積極的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療獲益，即在使用血管加壓藥物之前首先進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。由于目前很多急診科沒(méi)有常規(guī)使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)優(yōu)化膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向治療，床旁超聲為臨床醫(yī)生提供了一種制訂和進(jìn)行最優(yōu)化治療的無(wú)創(chuàng)的方法。
在心臟驟停時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)著重檢查是否存在心臟的收縮。如果發(fā)現(xiàn)心臟收縮，臨床醫(yī)生應(yīng)該檢查二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。在這種情況下，由于沒(méi)有二尖瓣和主動(dòng)脈瓣協(xié)調(diào)開(kāi)放運(yùn)動(dòng)，將需要進(jìn)行胸部按壓以維持心輸出量。此外，如果經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的高級(jí)生命支持后急診床旁心臟超聲仍顯示心臟停搏，那么患者將不可能恢復(fù)自主循環(huán)。
正常心臟左心室大于右心室。這主要是因?yàn)槌錾髣?dòng)脈導(dǎo)管閉合導(dǎo)致左心室室壁心肌增生。因?yàn)樽笮氖冶扔倚氖乙惺芨叩膲毫?lái)滿足更高的體循環(huán)壓力要求，所以左心室心肌增生是一種正常代償機(jī)制。床邊超聲心動(dòng)圖中，左右心室正常比例是1：0.6。適合觀察心臟左右心室比例的切面是胸骨旁長(zhǎng)軸和短軸切面以及心尖四腔切面。也可以通過(guò)劍突下切面觀察，因?yàn)楹苋菀椎凸烙倚氖业拇笮?，所以劍下切面觀察時(shí)必須注意要切到整個(gè)右心室。
由于右室總是要盡力維持肺動(dòng)脈的前向血流，所以任何引起肺循環(huán)壓力突然升高的因素都可以導(dǎo)致右室急性擴(kuò)張。急性右心功能不全最常見(jiàn)原因是肺動(dòng)脈主干的大面積肺栓塞。床邊超聲心動(dòng)圖可以觀察到大的肺部栓塞引起肺動(dòng)脈流出道的急性梗阻，從而引起右心室急性代償性擴(kuò)張。這個(gè)過(guò)程顯示為右心室大小等于或大于左心室（見(jiàn)圖5）。另外室間隔向左移位可以提示肺動(dòng)脈壓力增高。比較罕見(jiàn)的是有些心內(nèi)血栓可以在心腔內(nèi)漂動(dòng)（見(jiàn)圖6）。相比較而言，比較小的或者反復(fù)肺動(dòng)脈栓塞、導(dǎo)致右心功能不全的肺源性心臟病及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等可以使肺動(dòng)脈壓力逐漸升高，上述因素不但可以使右室擴(kuò)張，而且還可以使右室壁增厚或肥厚。這些機(jī)制可以使右心室收縮功能逐漸代償適應(yīng)肺循環(huán)壓力升高。急性右心障礙和慢性右心障礙雖然都可以使右心室擴(kuò)張，但急性右心功能不全時(shí)，右心室室壁不會(huì)立即增厚。
圖 5. 胸骨旁長(zhǎng)軸切面: 右室高壓.圖. 6. 心尖切面: 右房?jī)?nèi)漂浮的血栓.以往的研究探討了右心擴(kuò)大對(duì)于臨床診斷肺栓塞的敏感性。研究結(jié)果提示敏感性不高，但存在低血壓時(shí)，準(zhǔn)確診斷的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值均很高。肺栓塞導(dǎo)致的急性右心功能不全預(yù)后較差。所以必須對(duì)懷疑肺栓塞的患者立即進(jìn)行血栓栓塞的評(píng)估和治療。EP還應(yīng)該立即檢查下肢靜脈以發(fā)現(xiàn)是否存在深靜脈血栓（詳見(jiàn)“管路評(píng)估”部分）。
文獻(xiàn)建議通常情況下肺栓塞患者應(yīng)立即應(yīng)用肝素抗凝。而合并低血壓的患者應(yīng)考慮溶栓。但近期發(fā)表的指南，包括2011年AHA指南，推薦存在低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、精神狀態(tài)改變和急性右心室高壓的嚴(yán)重肺栓塞患者應(yīng)聯(lián)合使用抗凝劑及纖溶藥物。床邊超聲給予臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中更大的臨床信心以采用這種高風(fēng)險(xiǎn)的治療方式。在臨床情況允許的時(shí)候，肺栓塞患者應(yīng)進(jìn)行胸部CT掃描。如果患者狀態(tài)不允許CT檢查，應(yīng)該考慮讓患者進(jìn)行包括心臟和雙下肢血管的超聲檢查。
|
