危重癥超聲文獻導讀

背景：急診醫(yī)生使用床旁超聲（Point-of-Care Ultrasound，POCUS)評估心臟停搏患者，用于識別可逆的無脈性電活動（Pulseless Electrical Activity，PEA）原因，目前被AHA所推薦。然而，POCUS延長CPR的中斷時間而影響生存率，而目前心臟停搏的POCUS流程太過復(fù)雜和繁瑣?；诂F(xiàn)有研究依據(jù)，我們提出簡單、方便、急診醫(yī)生能快速精確識別可逆性PEA原因的三步流程，以減少CPR的中斷。

標準流程：

第一步：排除心臟壓塞

     心包積液引起心臟壓塞占心臟停搏患者中的4-15%。迅速的處理心臟壓塞能解決PEA的原因，該類患者出院生存率遠高于其他原因引起的PEA（15.4% VS.1.3%）。檢查者需評估心包積液，如果存在，則需評估壓塞征象如舒張早期右心室塌陷。如果心臟壓塞存在，需考慮心包穿刺。

第二步：排除肺栓塞

     肺栓塞占心臟停搏患者中的4-7.6%，該類患者出院生存率高于其他原因引起的PEA（6.7% VS. 1.3%）。急診科醫(yī)生快速精確評估肺栓塞非常重要。為評估肺栓塞的存在，檢查者需評估右心負荷過重征象如右心室擴大及相對左心室縮小。如右心負荷過重征象存在，肺栓塞應(yīng)被考慮為PEA的原因。

第三步：心臟活動

     心臟活動的存在或消失為PEA患者提供有用的預(yù)后信息。PEA患者心臟活動的消失提示臨床預(yù)后不佳。超聲顯示心臟靜止的PEA患者出院生存率在0%-0.6%。雖然生存率低，但不是零，因此，不管心臟有無活動，都應(yīng)進行初始復(fù)蘇。檢查者需全面評估心臟活動或肌纖維震顫。如果心臟活動存在，檢查者需再評估脈搏及血壓，考慮開始使用持續(xù)升壓藥。如果未見心臟活動，持續(xù)復(fù)蘇的效果應(yīng)結(jié)合其他預(yù)后不良因素，如低呼氣末二氧化碳、過長的停搏時間及未被發(fā)現(xiàn)的停搏。

輔助步驟：張力性氣胸和FAST

     張力性氣胸是非外傷性心臟停搏患者的少見原因，經(jīng)常能依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。在持續(xù)CPR過程中，急診科醫(yī)生應(yīng)檢查兩前外側(cè)胸部，肺滑行的消失常提示氣胸。如果檢測到氣胸，需考慮空針減壓或胸廓造口術(shù)。CPR過程中因肋骨骨折常會發(fā)生小的無關(guān)緊要的氣胸，醫(yī)生需注意這些損傷但無需緊急處理。

     同時在CPR過程中，急診醫(yī)生可完成FAST檢查尋找游離液體，以評估主動脈瘤破裂或異位妊娠。

     評估下腔靜脈及通過CASA檢查排除低血容量，因在心臟停搏患者中由于血管內(nèi)液體流動受限，我們經(jīng)驗性使用靜脈補液，希望下腔靜脈擴張。

圖1.心臟停搏超聲評估（CASA）檢查流程

需注意每次每步評估時間少于10s

圖2.胸骨旁長軸切面提示心包積液（*）引起心臟壓塞，可見舒張早期右心室塌陷（RV）

圖3.心尖四腔心切面顯示右心負荷過重，與PE表現(xiàn)相符，可見擴大的右心房和右心室。

圖4.氣胸的超聲成像，可見消失的肺滑行征及在M超下的條碼征