近年來(lái)，我國(guó)高尿酸血癥／痛風(fēng)患病率急劇增加，Meta分析顯示，我國(guó)高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風(fēng)總患病率為1.1%。所謂高尿酸血癥，是指非同日2次血尿酸水平超過(guò)420 μmol/L。許多證據(jù)表明，高尿酸血癥／痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過(guò)早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，我們應(yīng)該給予高尿酸血癥足夠的重視。

越來(lái)越多的人在體檢中發(fā)現(xiàn)自己血尿酸升高，大部分人也都知道尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，因此會(huì)有“控制飲食即可控制血尿酸”的認(rèn)知，那么這種想法是否正確呢？

01人體血尿酸從何而來(lái)？

由于進(jìn)化的原因，人類(lèi)和其他靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的尿酸酶功能退化，使得嘌呤的最終代謝產(chǎn)物為尿酸，而非可溶解可排泄的尿囊素，也因此，人類(lèi)和其他靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的血尿酸濃度明顯高于其他物種。

既然尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，那么人體嘌呤的來(lái)源有哪些呢？是否全部來(lái)自飲食？

人體嘌呤來(lái)源有兩種，首先是內(nèi)源性-依賴(lài)自身合成或核酸降解（大約600 mg/d），約占體內(nèi)總尿酸量的80%；其次才是外源性-攝入的嘌呤飲食（大約100 mg/d），約占體內(nèi)總尿酸量的20%。由此可見(jiàn)，飲食攝入的嘌呤僅僅占人體嘌呤池的一小部分，僅僅依靠限制飲食中的嘌呤攝入常常不足以將血尿酸控制在理想范圍內(nèi)。

另一方面，遺傳學(xué)研究提示腎小管和腸道內(nèi)的尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在血尿酸水平變化中發(fā)揮重要作用。具體來(lái)說(shuō)，調(diào)節(jié)腎近端小管基底膜外側(cè)尿酸重吸收的SLC2A9和調(diào)節(jié)腸道及腎小管頂端尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)的分泌蛋白ABCG2基因的變異對(duì)血尿酸水平有很大影響；其他腎臟尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如SLC22A11、SLC22A12、ABCC4、SLC17A1，其基因變異也對(duì)血尿酸水平有一定影響。而以上這些變異也多被證實(shí)與痛風(fēng)相關(guān)。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)大多數(shù)患者而言，痛風(fēng)是一種尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)失衡疾病，而非傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的嘌呤代謝異常疾病?！罢J(rèn)為痛風(fēng)是一種不良生活方式引起的疾病，應(yīng)主要通過(guò)飲食調(diào)節(jié)來(lái)治療”這一成見(jiàn)，已經(jīng)成為痛風(fēng)臨床治療中最主要的障礙。所以認(rèn)為僅依靠飲食控制就可以治療痛風(fēng)的觀念可以說(shuō)是高尿酸血癥／痛風(fēng)治療中最大的誤區(qū)。

02飲食控制是否有助于降低血尿酸？

當(dāng)然，這并不意味著改善生活方式，尤其是飲食習(xí)慣對(duì)控制尿酸沒(méi)有意義。限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入，鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水，是目前推薦的降尿酸飲食方式。

與西方飲食（大量攝入紅肉及加工肉類(lèi)、炸薯?xiàng)l、精糧、甜食和餐后甜點(diǎn)）相比，DASH飲食（大量攝入水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類(lèi)、低脂奶制品和全麥／雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類(lèi)）明顯降低痛風(fēng)發(fā)生率。酒精攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，其中重度飲酒者，痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2.64倍。甜味劑果糖應(yīng)用廣泛，富含果糖的飲料和水果明顯增加血尿酸水平，與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

因此，推薦所有體檢剛剛發(fā)現(xiàn)血尿酸有所升高的人群開(kāi)始生活方式干預(yù)，包括：控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入，鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水，但在生活方式干預(yù)的同時(shí)也要完善高尿酸血癥相關(guān)合并癥和并發(fā)癥的篩查和檢查，避免錯(cuò)過(guò)或者延緩藥物降尿酸治療的時(shí)機(jī)。

03何時(shí)啟動(dòng)降尿酸治療，及何時(shí)停藥

臨床上高尿酸血癥患者主要可分為以下幾大類(lèi)：無(wú)癥狀高尿酸血癥、亞臨床痛風(fēng)、痛風(fēng)。三類(lèi)患者根據(jù)合并癥情況啟動(dòng)降尿酸治療的時(shí)間點(diǎn)有所不同：

無(wú)癥狀高尿酸血癥患者

無(wú)合并癥：血尿酸≥ 540 μmol/L開(kāi)始治療，目標(biāo)血尿酸值< 420 μmol/L；

有合并癥：血尿酸≥ 480 μmol/L開(kāi)始治療，目標(biāo)血尿酸值< 360 μmol/L（合并癥：高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、肥胖、脂代謝異常、腦卒中、尿酸性腎結(jié)石、腎功能受損CKD2期）。

亞臨床痛風(fēng)

無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積／痛風(fēng)性骨侵蝕。血尿酸≥ 480 μmol/L開(kāi)始治療，目標(biāo)尿酸值< 360 μmol/L。

痛風(fēng)

無(wú)合并癥：血尿酸≥ 480 μmol/L開(kāi)始治療，目標(biāo)血尿酸值< 360 μmol/L；

有合并癥：血尿酸≥ 420 μmol/L開(kāi)始治療，目標(biāo)血尿酸值< 300 μmol/L（合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)大于等于2次/年，痛風(fēng)石，慢性痛風(fēng)行關(guān)節(jié)炎，腎結(jié)石，慢性腎臟病，高血壓，糖尿病，血脂異常，腦卒中，缺血性心臟病，心力衰竭和發(fā)病年齡小于40歲）。

對(duì)于大部分患者而言，最關(guān)心的可能是開(kāi)始治療后何時(shí)可以停藥?；颊咝枰斫夂徒邮芨吣蛩嵫Y／痛風(fēng)是一種慢性疾病，患者需要終生關(guān)注血尿酸水平，始終將血尿酸水平控制在理想范圍內(nèi)，血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。

將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍（240-420 μmol/L）可能需要長(zhǎng)期甚至終身服用降尿酸藥物，部分患者，若低劑量藥物能夠維持長(zhǎng)期尿酸達(dá)標(biāo)且沒(méi)有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍。