作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 駱錦均

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 成楚雄

隨著生活水平的提高，現(xiàn)在尿酸過(guò)高的年輕人是越來(lái)越多，且多是男性，有的甚至是發(fā)展為痛風(fēng)。前段時(shí)間，筆者的一個(gè)“大兄弟”年僅23歲就體驗(yàn)了一把痛風(fēng)首次急性發(fā)作的酸爽與火辣，做了一次“風(fēng)”一樣的少年。他半年前單位體檢時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)自己血尿酸高達(dá)650umol/L，但不痛不癢的就沒(méi)有再作進(jìn)一步的就醫(yī)復(fù)查與治療，而且飲食方面也沒(méi)有特別控制，依然是大魚(yú)大肉，更是經(jīng)常吃宵夜喝啤酒，終于在一天早上睡醒時(shí)左腳踝關(guān)節(jié)又紅又腫，又熱又痛，就醫(yī)診斷是典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

為何如此年輕的小伙子就高尿酸甚至是痛風(fēng)？究竟要不要吃降尿酸藥？開(kāi)始吃藥后是不是要一直吃，不能停藥？下面就和大家一起了解一下。

何為尿酸、高尿酸血癥與痛風(fēng)？

尿酸，是存在于人體內(nèi)的一種嘌呤代謝產(chǎn)物，正常情況下，體內(nèi)的尿酸大約有1200毫克，每天新生成約700毫克，同時(shí)排泄掉700毫克，血尿酸水平基本處于平衡的狀態(tài)。當(dāng)尿酸的生成增多和/或排泄減少，就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)尿酸滯留過(guò)多，血尿酸水平就增高了，嚴(yán)重的會(huì)引起高尿酸血癥，就是我們通常所說(shuō)的尿酸過(guò)高。

在正常飲食狀態(tài)下，不同時(shí)間2次檢測(cè)空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，即可診斷為高尿酸血癥。痛風(fēng)則是由于血尿酸濃度超過(guò)其在血液或者組織中的飽和度而形成的尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟，引起關(guān)節(jié)炎、皮膚病變及腎臟損害等，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)。

值得注意的是，高尿酸血癥和痛風(fēng)是同一疾病的不同狀態(tài)，他們本質(zhì)上是一種代謝性疾病，主要的發(fā)病原因就是血尿酸過(guò)高。但并不是得了高尿酸血癥就一定會(huì)痛風(fēng)，大概只有1/3的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)，相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可長(zhǎng)期不出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，稱(chēng)為無(wú)癥狀高尿酸血癥。

尿酸過(guò)高的原因？

引起尿酸過(guò)高的原因無(wú)外乎是體內(nèi)尿酸生成增多和/或排泄減少，其影響因素主要有以下幾項(xiàng)：

1、高嘌呤、高糖飲食：人體內(nèi)嘌呤分為內(nèi)源性嘌呤與外源性嘌呤，常吃動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、紅肉等高嘌呤肉類(lèi)，以及香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品，或者是經(jīng)常飲用老火湯等，因外源性嘌呤攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致尿酸升高。另外果糖攝入過(guò)多也會(huì)造成尿酸升高，而平常年輕人喜愛(ài)的各種飲料如可樂(lè)、雪碧、奶茶等都含有豐富的果糖。

2、飲酒：酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加；酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加，尤其是啤酒。

3、疾病：自身代謝性疾病，如肥胖、高血壓、冠心病等因素也可能引起尿酸水平升高。很多腎臟疾病患者也常伴有血清尿酸增高，這是由于腎功能減退，尿酸排出不暢，導(dǎo)致血尿酸升高，而尿酸升高又可引起腎功能進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

4、遺傳因素：雙胞胎高尿酸血癥遺傳學(xué)研究表明，血尿酸增高的遺傳可能性為 45%~ 73%。人群隊(duì)列的基因關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%，痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。

5、劇烈運(yùn)動(dòng)：輕度適量的運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)尿酸排泄降低尿酸，但劇烈運(yùn)動(dòng)可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，短時(shí)間內(nèi)使尿酸水平升高，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。一般休息和及時(shí)補(bǔ)充水分之后，尿酸會(huì)逐漸恢復(fù)到正常水平，所以要避免頻繁的劇烈運(yùn)動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)過(guò)后要及時(shí)適量補(bǔ)水。

總之，高嘌呤、高糖飲食、飲酒以及劇烈運(yùn)動(dòng)加多，是當(dāng)代年輕小伙子尿酸過(guò)高甚至痛風(fēng)的主要原因。也許會(huì)有人問(wèn)為什么是“小伙子”而不是“小女子”，這是因?yàn)槟行泽w內(nèi)含有促進(jìn)腎尿酸重吸收的雄激素，它可以抑制腎尿酸的排泄。而育齡期的女性體內(nèi)的性激素雌二醇可以調(diào)節(jié)嘌呤生物合成和尿酸的代謝，從而降低尿酸的水平。且當(dāng)代的年輕小伙子，少運(yùn)動(dòng)的宅男大多喜歡喝汽水奶茶，愛(ài)運(yùn)動(dòng)特別是愛(ài)打球踢球的兄弟也喜歡賽后一起吃個(gè)宵夜喝喝啤酒談笑人生，加上日常的社會(huì)應(yīng)酬相對(duì)較多，難免會(huì)飲酒與大魚(yú)大肉，攝入過(guò)多的酒精及高熱量、高嘌呤食物往往是導(dǎo)致他們高尿酸血癥原因，也是導(dǎo)致他們痛風(fēng)發(fā)作的主要誘因。

高尿酸血癥/痛風(fēng)，究竟要不要吃降尿酸藥？

對(duì)于高尿酸血癥/痛風(fēng)患者，最根本治療的是要降低血尿酸，主要的治療方式分為非藥物治療與藥物治療。非藥物治療，主要是從改變生活方式入手，包括調(diào)整飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重等等。建議所有高尿酸血癥/痛風(fēng)患者都應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持這些非藥物治療的措施，能夠一定程度地降低尿酸。

當(dāng)非藥物治療無(wú)法很好控制尿酸水平時(shí)，則要考慮進(jìn)行降尿酸藥物治療，臨床上主要應(yīng)用的降尿酸藥物包括抑制尿酸生成的別嘌醇、非布司他等，促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬隆和丙磺舒等。建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的藥物正確服用，切勿自行購(gòu)藥服用。對(duì)于什么時(shí)候開(kāi)始進(jìn)行降尿酸藥物治療，中國(guó)痛風(fēng)及高尿酸血癥診療指南(2019年)給出以下建議：

1、建議無(wú)癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)起始降尿酸藥物治療：沒(méi)有合并癥時(shí)血尿酸水平≥540μmol/L，或血尿酸水平≥480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）。對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者，無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在＜420μmol/L；伴合并癥時(shí)，控制目標(biāo)更嚴(yán)格，建議控制在＜360μmol/L。

2、對(duì)于痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，也需要根據(jù)是否有合并癥來(lái)確定啟動(dòng)降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)。沒(méi)有合并癥時(shí)，血尿酸水平≥480 μmol/L時(shí)起始降尿酸藥物治療，血尿酸控制目標(biāo)為＜360umol/L。有以下合并情況之一時(shí)（痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)每年≥2次、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲），血尿酸水平≥420 μmol/L就需要起始降尿酸藥物治療，血尿酸控制目標(biāo)為＜300umol/L。

需要注意的是，開(kāi)始服用降尿酸藥后，因尿酸波動(dòng)較大，尿酸鹽結(jié)晶溶解釋放針尖樣的細(xì)小晶體等，有可能會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)，所以指南建議進(jìn)行降尿酸藥物治療期間服用小劑量的秋水仙堿來(lái)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，一般療程是3-6個(gè)月。

對(duì)于有合并癥相關(guān)藥物的選擇？

合并高血壓，沙坦類(lèi)首選氯沙坦和阿利沙坦脂，這兩種藥物均有較為明確的降低尿酸作用；鈣拮抗劑則優(yōu)選氨氯地平；合并高膽固醇血癥，首選阿托伐他汀鈣；合并高甘油三酯血癥，首選非諾貝特；合并糖尿病，優(yōu)選兼有降尿酸作用的藥物如二甲雙胍、達(dá)格列凈、阿卡波糖、吡格列酮等。對(duì)于可能引起尿酸升高的藥物則應(yīng)謹(jǐn)慎，如噻嗪類(lèi)利尿劑、呋塞米、普萘洛爾、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、環(huán)孢素、他克莫司、小劑量阿司匹林、異維A酸、胰島素、甲氨蝶呤等。

血尿酸數(shù)值正常了，是不是就能停用降尿酸藥？

血尿酸數(shù)值正常了，不代表體內(nèi)尿酸水平正常，通常還有尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)或者其他組織內(nèi)，所以就算尿酸正常了也不能立即停用降尿酸藥，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步減小藥物的劑量，或者是延長(zhǎng)服藥的時(shí)間間隔，并定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，如果尿酸水平仍然保持在要求的水平以下，則可考慮停用。停藥后也需要定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，并且堅(jiān)持控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)等非藥物治療，如果尿酸水平控制得較好，則可以適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查的時(shí)間。若是出現(xiàn)尿酸過(guò)高，應(yīng)該考慮是否有高嘌呤飲食史，必要時(shí)需要再次開(kāi)啟降尿酸藥物治療。

參考文獻(xiàn)：

1.中國(guó)痛風(fēng)及高尿酸血癥診療指南(2019年)

2.高尿酸血癥/痛風(fēng)實(shí)踐指南（2020）