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患者女，47歲，于2017年開始出現(xiàn)燒心，多于餐后出現(xiàn)，開始時(shí)每次持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，后燒心呈進(jìn)行性加重。近3月燒心持續(xù)時(shí)間延長，約半小時(shí)至1小時(shí)，伴反酸、噯氣，伴干咳，考慮為非糜爛性反流?。∟ERD），予根除幽門螺桿菌（Hp）、更換質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物、調(diào)整胃腸動(dòng)力藥物及中藥等治療后反酸緩解，但燒心癥狀無法完全改善。2018年11月患者燒心進(jìn)一步加重，伴胸痛胃鏡檢查提示：食管黏膜光滑，無充血糜爛，齒狀線清晰。24h食管pH-阻抗，其結(jié)果提示Demeester評(píng)分為0.6，24h總反流次數(shù)為4次，集中在直立位時(shí)，24h食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)酸反流事件8，反流癥狀相關(guān)概率小于95%。 根據(jù)羅馬IV功能性食管疾病的指南意見，該患者最終被診斷為“功能性燒心（FH）”，而非NERD。
其實(shí)，臨床上遇到燒心很常見，但引起燒心的疾病種類很多，并不局限于胃食管反流?。℅ERD) 。今天就讓我們來盤點(diǎn)一下那些會(huì)出現(xiàn)燒心癥狀的疾病。燒心是GERD的最常見癥狀，而內(nèi)鏡檢查無明顯食管黏膜損傷，臨床上又稱為NERD。FH是指缺乏GERD組織病理依據(jù)的動(dòng)力障礙性或器質(zhì)性疾病證據(jù)的發(fā)作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛，依據(jù)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)從以往NERD中劃分出來。功能性燒心患者往往白天癥狀明顯，亦可伴噯氣、反胃、腹脹、上腹不適、早飽等癥狀。羅馬Ⅳ委員會(huì)建議對(duì)通過內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查不能診斷為GERD（主要是NERD）的患者，建議在停用PPI后行pH或pH-阻抗監(jiān)測(cè)，明確患者食管酸暴露是否正常，進(jìn)一步分析燒心癥狀與反流事件的相關(guān)性，對(duì)患者的燒心作出病因診斷（見圖1）。
盤點(diǎn)那些會(huì)出現(xiàn)燒心癥狀的疾病定義：功能性食管病以發(fā)作性胸骨后燒灼樣疼痛等癥狀為表現(xiàn)，抑酸治療無效，以及缺乏GERD、黏膜組織病理學(xué)異常、主要?jiǎng)恿φ系K性或結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)。這類疾病常由社會(huì)心理因素誘發(fā)，可與器質(zhì)性或黏膜疾病重疊，且伴隨一些合并癥。發(fā)病機(jī)制：普遍接受的觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)臟敏感性是病理生理學(xué)基礎(chǔ)，其特點(diǎn)包括痛覺異常和痛覺過敏。痛覺異常是指對(duì)生理性刺激感到疼痛，痛覺過敏則是指對(duì)同樣刺激的痛覺反應(yīng)更強(qiáng)。食管高敏感可受到生理和心理因素的影響，是許多功能性食管疾病癥狀產(chǎn)生的原因。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以下全部條件：2、標(biāo)準(zhǔn)PPI治療后癥狀無緩解；3、缺乏胃食管反流或嗜酸細(xì)胞性食管炎（EoE） 證據(jù)；4、缺乏主要的動(dòng)力障礙疾病依據(jù)（賁門失馳緩、胃食管連接部流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管、食管蠕動(dòng)消失）。治療：功能性燒心患者在很大程度上仍采用經(jīng)驗(yàn)性治療，推薦個(gè)體化治療，在考慮進(jìn)行特定檢查之前需行優(yōu)化PPI治療，優(yōu)化內(nèi)容包括確認(rèn)其依從性，餐前服藥，更換PPI種類、增加PPI的劑量或服藥次數(shù)。對(duì)于治療2周無應(yīng)答的早期患者，后期PPI治療的療效有限，因此對(duì)于這類患者早期調(diào)整治療可能更合適。由于引起功能性燒心的主要病理生理機(jī)制為內(nèi)臟高敏感，因此使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，如小劑量三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）似乎是恰當(dāng)?shù)摹?/span>考慮到焦慮、抑郁和軀體化障礙與功能性食管疾病的相關(guān)性，心理治療可能對(duì)此類患者有益，特別是患者合并有疑病癥、焦慮和（或）驚恐障礙時(shí)，單獨(dú)安慰治療可作為治療策略之一，認(rèn)知行為治療合并常規(guī)治療更加有效。定義：羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)將其列為單獨(dú)的一種功能性食管病，定義為存在食管癥狀（燒心或胸痛），內(nèi)鏡及反流監(jiān)測(cè)缺乏反流證據(jù)，但可由生理性反流觸發(fā)癥狀，部分可能與GERD存在重疊。與其他功能性疾病相似，食管高敏感的發(fā)病機(jī)制與功能性胸痛和和功能性燒心相似，包括周圍和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化作用導(dǎo)致食管高敏感。中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)臟刺激的處理過程異常和自主神經(jīng)改變，以及精神心理異常等機(jī)制有關(guān)。近年研究證實(shí)，食管黏膜屏障完整性破壞和食管對(duì)酸敏感性增高是發(fā)生食管高敏感的重要機(jī)制。羅馬Ⅳ提出反流高敏感診斷標(biāo)準(zhǔn), 強(qiáng)調(diào)必須具備下列條件:
2、內(nèi)鏡檢查正常，無嗜酸性食管炎導(dǎo)致該癥狀的證據(jù)；3、缺乏主要的動(dòng)力障礙疾病依據(jù)（賁門失馳緩、胃食管連接部流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管、食管蠕動(dòng)消失）；4、有證據(jù)表明癥狀由反流觸發(fā)，但食管pH或pH-阻抗監(jiān)測(cè)顯示食管酸暴露正常（抗反流治療有效不排除本診斷）。治療：告知病情及安慰是必需的。治療仍是以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，由于反流高敏感對(duì)PPI 90%以上患者無反應(yīng)，故藥物治療主要選用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑即抗抑郁藥的使用，可試用TCA、SSRI、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI） 及加巴噴丁類，但相關(guān)臨床試驗(yàn)較少。定義：是一種由免疫介導(dǎo)的慢性疾病，一般認(rèn)為與食管對(duì)過敏物質(zhì)的免疫炎性反應(yīng)有關(guān)，主要病理學(xué)表現(xiàn)為食管黏膜層大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。成人患者臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、食管狹窄、食物嵌頓以及反流樣癥狀；兒童則主要表現(xiàn)為拒食和營養(yǎng)不良。發(fā)病機(jī)制：嗜酸細(xì)胞性食管炎的危險(xiǎn)因素及其具體作用機(jī)制迄今尚未完全明確，已知的可能危險(xiǎn)因素包括Hp感染率降低、抗菌藥物早期暴露等。此外，有研究表明嗜酸細(xì)胞性食管炎在干冷地區(qū)和農(nóng)村更為常見，同時(shí)也可能與結(jié)締組織病和自身免疫性疾病有關(guān)。2、食管黏膜活檢顯示黏膜層以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的炎癥，嗜酸性粒細(xì)胞≥15 個(gè)/HPF；3、PPI試驗(yàn)治療（雙倍劑量，療程2個(gè)月）后，食管黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤未顯著減輕；4、除外食管嗜酸性粒細(xì)胞增多的繼發(fā)原因；5、針對(duì)性治療（飲食療法、局部糖皮質(zhì)激素）有效（支持本病診斷，但非必要條件）。治療：包括抑酸、飲食調(diào)節(jié)、糖皮質(zhì)激素、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張等，其中以激素治療為主。嗜酸細(xì)胞性食管炎理想的治療終點(diǎn)應(yīng)為臨床癥狀、嗜酸性炎癥浸潤和內(nèi)鏡下表現(xiàn)均緩解，但臨床實(shí)踐中較難實(shí)現(xiàn)。且治療是否會(huì)影響該病的長期預(yù)后及癥狀好轉(zhuǎn)，和（或）內(nèi)鏡下或組織學(xué)上正常黏膜仍無定論。其他食管結(jié)構(gòu)及動(dòng)力異常疾病 還有很多食管結(jié)構(gòu)及動(dòng)力異常的疾病可引起燒心癥狀，包括食管裂孔疝、賁門失馳緩、彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管、食管蠕動(dòng)消失等。其共同特點(diǎn)是存在解剖學(xué)上及動(dòng)力學(xué)上的異常，可通過影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查明確，通常對(duì)抑酸治療效果不佳。賁門失馳緩癥以吞咽困難為主要癥狀，部分患者亦可出現(xiàn)燒心、胸痛等癥狀。X線食管鋇餐檢查示食管中下段擴(kuò)張，下端光滑變細(xì)呈“鳥嘴樣”改變，食管測(cè)壓示下食管括約?。↙ES）壓力升高，可達(dá)4.7kPa（35mmHg），在吞咽時(shí)LES不會(huì)松馳。彌漫性食管痙攣是一種高壓型食管蠕動(dòng)異常的食管動(dòng)力障礙性疾病，以吞咽困難、胸痛為主要表現(xiàn)，部分患者可有燒心癥狀。食管吞鋇X線檢查示食管下段蠕動(dòng)波減弱或食管中下段出現(xiàn)強(qiáng)烈的痙攣性收縮。食管測(cè)壓示食管中下段出現(xiàn)高幅寬大、畸形的蠕動(dòng)波，其波幅>20kPa，持續(xù)時(shí)間>6秒，食管體部蠕動(dòng)速度減慢，而食管上括約肌（UES）和LES功能基本正常。 除上訴疾病外，還應(yīng)該提前識(shí)別心源性疾病，如冠心病等。患者可以心絞痛為主要癥狀，但部分患者心絞痛呈灼痛，類似于燒心，可做心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查，必要時(shí)可做冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別診斷。參考來源： [1]方秀才.中國功能性胃腸病規(guī)范化診治的特殊性[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志. 2019. 28(4): 361-364.[2]肖英蓮.功能性食管疾病的鑒別診斷和處理技巧[J].中華消化雜志，2019; 39(5).[3]池肇春反流高敏感[J].世界華人消化雜志,2018,26(15):885-891．[4]晉弘,趙威,王邦茂.嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)，2019,24(3):129-133[5]消化界.頻頻燒心為哪般，食管病因來探查—漫漫難治性燒心的診斷和治療之路.2020,03,14.[6]石碧堅(jiān),劉厚鈺.功能性燒心[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.2002,11(4):305-306.
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