非糜爛性反流病編輯本段概述NERD的定義為，存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下沒有食管黏膜破損。在反流癥狀中應(yīng)該把握好“燒心”一詞的含義，燒心是指胸骨后燒灼樣感覺向咽部或頸部上升，而且是患者就診的唯一或主要癥狀。有人建議用于描述GERD的燒心癥狀應(yīng)該是與反流相關(guān)，且能為抗酸藥所緩解，而對(duì)于與反流無(wú)關(guān)且不能為抗酸藥所緩解的“燒心”癥狀，最好不要?dú)w入GERD的范疇。2006年羅馬Ⅲ工作委員會(huì)也強(qiáng)調(diào)“燒心”僅指胸骨后的燒灼樣感覺，可作為GERD診斷依據(jù)。編輯本段自然病程了解NERD的自然病程有助于指導(dǎo)臨床診斷和治療，也涉及醫(yī)療資源的合理分配，并為進(jìn)一步的臨床研究提供有價(jià)值的線索。然而，到目前為止，我們對(duì)NERD的自然病程知之甚少。GERD應(yīng)該分為EE、NERD及BE三個(gè)獨(dú)立的疾病，NERD不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)镋E或BE。 對(duì)107例GERD患者（其中EE 33例）進(jìn)行了隨訪，隨訪過程中患者接受了抗酸劑、H2受體拮抗劑(H2RA)或外科治療，隨訪3年時(shí)發(fā)現(xiàn)只有2.7%(2/73)的NERD患者發(fā)展為EE，隨訪6年時(shí)只有3%(2/63)的NERD患者發(fā)展為EE。而完成的一個(gè)為期17～22年的隨訪研究則顯示，有17%（5/30）的NERD患者發(fā)展為EE(I級(jí))，但無(wú)病例發(fā)展至更嚴(yán)重級(jí)別的EE。最近也有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑。早在10年前的一個(gè)研究就發(fā)現(xiàn)，在33例服用抗酸藥和促動(dòng)力藥的NERD患者中，隨訪6個(gè)月后，5例在內(nèi)鏡下發(fā)展為食管炎，而且，發(fā)展為食管炎與食管內(nèi)酸暴露程度無(wú)關(guān)。他們對(duì)這些病例繼續(xù)跟蹤10年，在隨訪到的29例NERD患者中，有28例在停用抗酸藥后癥狀復(fù)發(fā)，因此，有75%的病例一直在服用抗酸藥。在這些病例中，對(duì)89%的NERD患者進(jìn)行了內(nèi)鏡隨訪，有18例在內(nèi)鏡下發(fā)展為食管炎。對(duì)16例NERD患者進(jìn)行了為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有4例在內(nèi)鏡下發(fā)展為食管炎，而且70%的病例在停用抗酸藥后其癥狀與3年前相比較無(wú)變化甚至惡化。同樣地，對(duì)17例NERD患者進(jìn)行了為期3—4.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，59%的患者每天服用抑酸藥物，在接受了內(nèi)鏡隨訪的患者中24%發(fā)展成了食管炎。經(jīng)過一定時(shí)期的隨訪NERD可能會(huì)發(fā)展為食管炎等。當(dāng)然，我們還不能對(duì)此過早下結(jié)論，需要有更多設(shè)計(jì)合理的自然病程方面隨訪的資料回答這個(gè)問題。進(jìn)行NERD的自然病程觀察將有助于說盟：①NERD發(fā)展為食管炎的比例；②NERD發(fā)展為食管炎的危險(xiǎn)因素；③現(xiàn)有的藥物、內(nèi)鏡及手術(shù)治療能否改變這種病程；④為預(yù)防其發(fā)展為食管炎和控制癥狀，NERD是否需要接受長(zhǎng)期的維持治療。編輯本段發(fā)病機(jī)制對(duì)于EE來(lái)講，其燒心癥狀產(chǎn)生的機(jī)制似乎比較容易理解，通常認(rèn)為是胃酸等反流人食管，經(jīng)黏膜破損處接觸并刺激食管黏膜下化學(xué)敏感性的痛覺感受器。 而對(duì)于NERD，完全用這個(gè)機(jī)制來(lái)解釋似乎行不通。因?yàn)镹ERD食管黏膜并無(wú)破損，而且不足50%的患者食管內(nèi)存在病理性酸反流，燒心與酸反流的相關(guān)性差。目前用于解釋NERD燒心癥狀的產(chǎn)生，主要有三大機(jī)制：即食管敏感性增加、食管持久收縮及食管黏膜組織抵抗異常，而認(rèn)為比較合理的是食管黏膜組織抵抗異常這一學(xué)說。食管敏感性增加食管敏感性增加說明食管外周或中樞神經(jīng)功能可能存在缺陷，從而導(dǎo)致對(duì)食管內(nèi)刺激的感覺增強(qiáng)。部分NERD患者表現(xiàn)為食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性，提示對(duì)酸的化學(xué)刺激的敏感性增高。到目前為止，NERD是否存在對(duì)機(jī)械刺激的敏感性增高的報(bào)道存在爭(zhēng)議。NERD對(duì)酸化學(xué)刺激的敏感性增高，可以解釋為何NERD患者燒心癥狀與酸反流的相關(guān)性差，也有利于解釋24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)所顯示的食管內(nèi)酸反流在生理范圍內(nèi)的NERD患者，燒心癥狀的產(chǎn)生。然而，酸的高敏感性只是觀察到的一個(gè)現(xiàn)象，并不能證明食管敏感性增加的存在，例如食管內(nèi)神經(jīng)的功能缺陷。酸的高敏感性也不能區(qū)分開燒心癥狀的產(chǎn)生是由于食管內(nèi)神經(jīng)功能的缺陷所致，還是由于食管超微結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致食管內(nèi)痛覺感受器接觸到腔內(nèi)酸性反流物所致。食管持久收縮食管持久收縮是解釋NERD燒心癥狀產(chǎn)生的另一個(gè)機(jī)制。食管縱形平滑肌的收縮時(shí)間延長(zhǎng)，在人體內(nèi)可以通過動(dòng)態(tài)超聲內(nèi)鏡觀察食管壁的厚度來(lái)反映。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)11例NERD患者同時(shí)進(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和超聲內(nèi)鏡動(dòng)態(tài)觀察，共記錄到40次燒心癥狀，其中在28次燒心癥狀發(fā)生之前通過超聲內(nèi)鏡觀察到食管的持久收縮。與酸反流比較，食管持久收縮與燒心癥狀之間更具有相關(guān)性。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)15例NERD患者同時(shí)進(jìn)行滴酸試驗(yàn)和超聲內(nèi)鏡觀察，在8例滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性的患者中，有7例燒心癥狀發(fā)生之前通過超聲內(nèi)鏡觀察到食管的持久收縮，而另外7例滴酸試驗(yàn)陰性的患者只有1例觀察到這種現(xiàn)象。然而，是通過壓迫神經(jīng)還是導(dǎo)致局部缺血而引發(fā)食管持久收縮，尚不清楚。而且，食管持久收縮與燒心癥狀相關(guān)，但是否存在因果關(guān)系，尚值得商榷。因?yàn)槭彻艹志檬湛s與燒心癥狀可以是由于同一個(gè)因素促發(fā)，即食管細(xì)胞間隙的酸化并刺激感受器。食管持久收縮是局部短反射的結(jié)果，而燒心癥狀的產(chǎn)生是經(jīng)過大腦中樞長(zhǎng)反射的結(jié)果，故食管持久收縮早于燒心癥狀的發(fā)生，可能為由于神經(jīng)傳導(dǎo)的時(shí)間不同所致。食管黏膜組織抵抗異常完整的食管黏膜上皮屏障包括細(xì)胞膜及其細(xì)胞間的緊密連接，食管黏膜組織抵抗異常是指食管黏膜上皮屏障功能障礙。酸和膽汁等通過破壞黏膜上皮屏障，導(dǎo)致膜電位和跨膜電阻抗下降，從而使黏膜對(duì)水、電解質(zhì)及小分子物質(zhì)的通透性增加。細(xì)胞間隙增寬等超微結(jié)構(gòu)的改變已在動(dòng)物模型和GERD(包括NERD)患者中觀察到，并有可能成為診斷NERD的一個(gè)客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)。食管對(duì)酸的敏感性增加可能是由于食管黏膜屏障功能障礙，酸等通過增寬了的細(xì)胞間隙而作用于食管黏膜的神經(jīng)末梢，引起燒心、胸痛等癥狀。食管黏膜組織抵抗異常也有助于幫助解釋機(jī)械性敏感性增高，因?yàn)椴糠只颊咴谛惺彻艿嗡嵩囼?yàn)后存在對(duì)食管球囊機(jī)械擴(kuò)張的敏感性增高。食管黏膜組織抵抗異常可能成為解釋NERD燒心癥狀的合理機(jī)制。從某種意義上講，EE是在宏觀上存在食管黏膜組織抵抗異常，而NERD是在微觀上存在食管黏膜組織抵抗異常。編輯本段亞型研究由于不足一半的NERD的患者24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)為陽(yáng)性，且相當(dāng)一部分NERD患者對(duì)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的治療反應(yīng)差，故推測(cè)NERD可能是一組異質(zhì)性疾病，可能由發(fā)病機(jī)制不同的幾個(gè)亞型組成。對(duì)71例NERD患者進(jìn)行了24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)及癥狀指數(shù)(SI)分析后提出，NERD可能由三個(gè)亞型組成：①燒心癥狀的產(chǎn)生與食管內(nèi)病理性酸反流有關(guān)，屬于典型的GERD，約占50%;②部分燒心患者食管內(nèi)酸反流在生理范圍內(nèi)，但癥狀的產(chǎn)生與酸反流相關(guān)（SI陽(yáng)性），屬于高敏感食管，約占18.5%；③少數(shù)燒心患者癥狀的產(chǎn)生與酸反流無(wú)關(guān)，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)顯示為生理范圍內(nèi)的酸反流，癥狀指數(shù)陰性，屬于“功能性燒心”，約占31. 5%。對(duì)82例在消化?？崎T診連續(xù)就診的NERD患者，依順序進(jìn)行胃鏡檢查及24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)等檢查，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)存在病理性酸反流的NERD患者約占29.3%(24例)；在檢查當(dāng)日有燒心癥狀發(fā)生的42例食管內(nèi)酸反流在生理范圍內(nèi)的患者中，癥狀的產(chǎn)生與酸反流相關(guān)（SI陽(yáng)性）占45. 2%（19例），而SI陰性者占54.8%(23例)。NERD的第2個(gè)亞型包括了酸高敏感食管和臨床表現(xiàn)為不典型癥狀者，第3個(gè)亞型其癥狀產(chǎn)生的原因可能是由于精神心理等因素的影響。但是，由于第3個(gè)亞型具有GERD的典型癥狀而與第2個(gè)亞型較難區(qū)分，故既往被歸人GERD的范疇。 這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療和發(fā)病機(jī)制的研究。從臨床角度看，目前第1個(gè)和第2個(gè)亞型有相對(duì)比較好的治療手段，而第3個(gè)亞型的治療比較棘手。對(duì)第1個(gè)亞型治療的目標(biāo)是控制胃酸和癥狀，這是合乎邏輯的。由于24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)在臨床實(shí)際工作中較難常規(guī)實(shí)旌，第2、3個(gè)亞型有一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的鑒別方法-PPI試驗(yàn)，因?yàn)榍罢邔?duì)雙倍劑量的PPI有效。對(duì)于第2個(gè)亞型的治療目前有了一些新的進(jìn)展，一個(gè)是GABAb受體激動(dòng)劑——巴氯芬，可以有效地控制食管下括約肌的一過性松弛和控制反流癥狀；另一個(gè)是5-HT4,受體部分激動(dòng)劑替加色羅，可以增加胃排空和降低因胃底擴(kuò)張而誘發(fā)的食管下括約肌的一過性松弛。而對(duì)于第3個(gè)亞型的治療，可以嘗試使用小劑量的三環(huán)類抗抑郁藥等。 當(dāng)然，有人建議將內(nèi)鏡下陰性的“燒心”分為存在病理性酸反流的“NERD”與食管內(nèi)酸暴露正常的“功能性燒心”，兩者的臨床特征不同，在食管裂孔疝的發(fā)生率(49% vs 31%，P=0. 008)、食管下括約肌壓力(18. 5mmHg vs 28.4mmHg，P<0. 05)及白天立位時(shí)pH≥5的酸反流時(shí)間（3.6min vs 0.37min，P<0．05）等方面均存在明顯差異。也有人建議在實(shí)際臨床工作中，可根據(jù)NERD患者對(duì)PPI治療反應(yīng)，分為PPI治療有效和無(wú)效兩種情況，從而指導(dǎo)臨床上進(jìn)一步用藥。 最近的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)則結(jié)合24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和PPI治療試驗(yàn)，將NERD和功能性燒心鑒別開來(lái)，對(duì)于只有燒心癥狀，而24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)陰性且癥狀指數(shù)陰性，并對(duì)PPI治療無(wú)反應(yīng)者，則歸為功能性燒心。編輯本段診斷方法到目前為止，NERD主要依賴于癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷，癥狀是NERD診斷的必備條件。NERD的癥狀分為典型癥狀和非典型癥狀，而最主要的反流癥狀是燒心，可合并或不合并反流。當(dāng)患者以燒心癥狀為主訴時(shí)，如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病，且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜病變時(shí)，即可做出NERD的診斷。已有不少研究嘗試探討NERD的客觀診斷方法，但均有一定的局限性。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查可作為診斷EE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于NERD只是一個(gè)排除性的檢查。對(duì)于燒心患者，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查有助于確定有無(wú)EE及有無(wú)合并癥和并發(fā)癥，如食管裂孔疝、食管炎性狹窄以及食管癌等。目前有學(xué)者正在嘗試應(yīng)用放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡對(duì)NERD進(jìn)行檢查，可顯示局部微小病變。周麗雅等應(yīng)用高清晰內(nèi)鏡對(duì)NERD進(jìn)行診斷研究后認(rèn)為，NERD在高清晰內(nèi)鏡下銳齒型、破碎型、三角延伸型及舌樣延伸型齒狀線之一，合并賁門黏膜絨毛樣不平，定為內(nèi)鏡陽(yáng)性的主要指標(biāo)，賁門松弛是支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)通過內(nèi)鏡觀察食管黏膜微小病變用于NERD的診斷，目前證據(jù)尚不充分，有待進(jìn)一步研究。24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)一直以來(lái)被認(rèn)為是診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來(lái)有報(bào)道，只有約50%的NERD患者24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)展示存在病理性酸反流。我們對(duì)82例NERD患者進(jìn)行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)亦顯示，只有29. 3%的NERD患者存在病理性酸反流。因此，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)不能作為診斷NERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其對(duì)NERD的診斷價(jià)值見上述有關(guān)對(duì)NERD亞型的分析。臨床上可用于部分試驗(yàn)性PPI治療無(wú)效的患者。 近年來(lái)，無(wú)線食管pH膠囊的應(yīng)用使食管pH監(jiān)測(cè)更為方便，易于接受，且可行食管多部位（遠(yuǎn)端、近端及下咽部等）及更長(zhǎng)時(shí)間（48～72小時(shí)）監(jiān)測(cè)，在接近生理狀態(tài)下進(jìn)行檢查，有可能在一定程度上提高酸反流檢測(cè)的敏感性。無(wú)線食管pH膠囊與腔內(nèi)阻抗技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)明確在PPI治療中效果不佳的GERD是否存在非酸反流有一定幫助，但目前國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)不足。PPI治療試驗(yàn)PPI治療試驗(yàn)是指使用短程大劑量的PPI作為治療的試驗(yàn)，用于診斷GERD。一項(xiàng)薈萃分析顯示，以內(nèi)鏡診斷或24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。PPI治療試驗(yàn)的敏感性和特異性分別為71%和41%，提示PPI治療試驗(yàn)雖然具有臨床使用價(jià)值，但也不能作為精確診斷GERD的試驗(yàn)。與其他檢查和診斷試驗(yàn)比較，PPI治療試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)是目前臨床對(duì)NERD最為實(shí)用的診斷方法，但對(duì)于存在病理性酸反流的NERD，其診斷的特異性和敏感性也只有60%～80%；而對(duì)于無(wú)病理性酸反流的NERD，其對(duì)PPI的反應(yīng)就更差些。我們最近進(jìn)行的一個(gè)埃索美拉唑治療GERD的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)研究的初步結(jié)果亦顯示，埃索美拉唑（40mg，每天1次）治療NERD有較高的敏感性和特異性。食管測(cè)壓通過食管測(cè)壓，可以了解食管的蠕動(dòng)功能、食管下括約肌的靜息壓和一過性食管下括約肌松弛(TLESR)的發(fā)生頻率，幫助了解食管胃連接部的屏障功能、食管體部清除功能以及上食管括約肌的屏障功能，但不能直接反映反流和診斷NERD。臨床上可用來(lái)確定食管pH監(jiān)測(cè)電極的放置位置，也可為擾反流手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備提供幫助，以便排除賁門失弛緩癥等動(dòng)力性疾病。腔內(nèi)阻抗技術(shù)腔內(nèi)阻抗技術(shù)可明確反流物的性質(zhì)（氣體、液體或氣體液體混合物），與24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性，同時(shí)明確反流物與反流癥狀的關(guān)系，可以監(jiān)測(cè)出所有的反流事件，并可對(duì)抗反流屏障的功能作出最合理的判斷，比兩者分別單獨(dú)應(yīng)用要有優(yōu)勢(shì)。對(duì)GERD進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以說明一些問題，但該技術(shù)分析系統(tǒng)頗為復(fù)雜，而且費(fèi)用昂貴，較難實(shí)施。食管黏膜活檢遠(yuǎn)端食管黏膜活檢可發(fā)現(xiàn)一些反流的典型組織學(xué)改變，但其診斷價(jià)值一直存在較大的爭(zhēng)議。早在1970年有學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，雖然部分GERD在內(nèi)鏡下肉眼觀察并無(wú)異常，但組織病理學(xué)有特征性改變，最為明顯的是基底細(xì)胞增生、乳頭肌延長(zhǎng)及食管黏膜內(nèi)嗜酸性細(xì)胞和（或）多形核細(xì)胞的浸潤(rùn)等。但Shindlbeck NE等認(rèn)為雖然NERD可以出現(xiàn)一些組織學(xué)改變，但推薦對(duì)NERD進(jìn)行常規(guī)的活檢，其組織病理學(xué)改變并無(wú)助于NERD的診斷。既往的研究認(rèn)為，食管黏膜的組織學(xué)改變對(duì)NERD的診斷價(jià)值有限，可能與他們的人選標(biāo)準(zhǔn)和組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，食管黏膜的組織學(xué)改變對(duì)于發(fā)現(xiàn)GERD(包括NERD)顯微鏡下炎癥和可修復(fù)性損傷是一個(gè)準(zhǔn)確和可靠的手段。他們對(duì)119例GERD(包括59例NERD)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，在齒狀線及其上2 cm、4cm處取活檢，判斷壞死/糜爛、上皮內(nèi)嗜酸性細(xì)胞/多形核細(xì)胞的浸潤(rùn)、基底細(xì)胞增生及乳頭肌延長(zhǎng)等組織學(xué)改變情況，發(fā)現(xiàn)上述組織學(xué)改變存在于96%的EE和76%的NERD患者中?？偟膩?lái)講，組織學(xué)改變?cè)\斷GERD的敏感性和特異性分別為84%和85%。食管黏膜超微結(jié)構(gòu)的改變最近有研究表明，NERD雖然在內(nèi)鏡下食管黏膜未見損傷，但可能存在超微結(jié)構(gòu)方面的變化。在酸灌注動(dòng)物食管模型中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞間隙增寬，同時(shí)細(xì)胞膜電位下降，通透性增大。細(xì)胞間隙增寬很可能是食管內(nèi)酸、膽汁、胃蛋白酶的損傷作用，導(dǎo)致細(xì)胞的鈉泵功能障礙，通透性降低及水鈉滯留。因此，從食管黏膜微觀病理結(jié)構(gòu)改變的角度尋找診斷NERD特征性表現(xiàn)，可能對(duì)探討NERD的診斷有較大意義。對(duì)28名GERD與十二指腸胃食管反流者進(jìn)行食管黏膜微觀病理結(jié)構(gòu)改變的研究發(fā)現(xiàn)，兩者細(xì)胞間隙亦增寬，并大于對(duì)照組，并確定GERD細(xì)胞間隙臨界值為0.74um。有學(xué)者認(rèn)為，食管黏膜細(xì)胞間隙增寬是診斷NERD的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)。我們也探討過類似的問題，對(duì)10例正常對(duì)照組、39例NERD及10例EE患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查并作食管黏膜活檢，標(biāo)本送透射電鏡觀察。根據(jù)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果，將NERD分為病理性酸反流組及生理性酸反流組，發(fā)現(xiàn)非糜爛性反流病的細(xì)胞間隙明顯寬于正常對(duì)照組，但與EE無(wú)明顯差別；NERD病理性酸反流組的細(xì)胞間隙明顯寬于生理性酸反流組。最近對(duì)22例NERD患者進(jìn)行為期3個(gè)月或6個(gè)月的奧美拉唑(40mg/d)治療后，除1例外所有患者增寬的細(xì)胞間隙恢復(fù)至正常，燒心癥狀也隨之消失。雖然作者認(rèn)為細(xì)胞間隙增寬是診斷包括NERD在內(nèi)的所有GERD患者的一種可靠的客觀指標(biāo)，并建議用于NERD臨床試驗(yàn)中判定治療效果，但它要成為一種臨床診斷方法，還有一段距離。 在臨床上若患者以燒心癥狀為主訴時(shí)，且能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病，內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜病變，即可做出NERD的初步診斷。如PPI試驗(yàn)有效，則基本上可明確診斷。對(duì)于PPI治療無(wú)效的病例，可做24小時(shí)食管pH和（或）膽汁監(jiān)測(cè)，遠(yuǎn)端食管黏膜活檢可做初步嘗試。細(xì)胞間隙的測(cè)定目前只建議用于科研探索。編輯本段治療NERD的治療目標(biāo)是緩解癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。目前的治療方法主要以藥物治療為主，內(nèi)鏡抗反流治療及手術(shù)治療在NERD病人中的治療經(jīng)驗(yàn)不多。（一）抑酸治療：抑酸治療在NERD治療中起著重要作用，尤其是PPI的應(yīng)用使大部分患者的臨床癥狀得以控制，生活質(zhì)量得以改善。服用PPI的方法有間歇治療、維持治療和按需治療等。間歇治療是指由醫(yī)生事先制訂治療方案，當(dāng)NERD患者燒心等癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，即給予1—2周的短程抑酸治療。按需治療則是由患者自主掌握，只在癥狀出現(xiàn)時(shí)用藥，持續(xù)使用至癥狀緩解。由于沒有足夠的證據(jù)表明NERD可能發(fā)展為EE或其他并發(fā)癥，NERD患者的癥狀常呈間歇發(fā)作，故維持治療對(duì)于NERD可能并不可取，也不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。 已有不少研究顯示，按需治療在一部分NERD患者確實(shí)是個(gè)行之有效的方法。在有關(guān)NERD的臨床藥物驗(yàn)證中，研究重點(diǎn)主要包括；①愿意繼續(xù)服用這種藥物的患者所占比例；②按需治療中平均每天服用研究藥物的劑量；③需要加服抗酸藥作為補(bǔ)救措施的情況；④生活質(zhì)量的改善情況。有研究發(fā)現(xiàn)，服用埃索美拉唑80mg,每天1次，與服用埃索美拉唑40mg，每天1次，在第3天和第7天進(jìn)行比較，前者起效快、應(yīng)答率高，分別為82%、45%（第3天）和95%、65%（第7天）。在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究中，對(duì)NERD患者首先進(jìn)行為期1個(gè)月的開放治療（雷貝拉唑10mg/d），然后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，分別按需服用雷貝拉唑10mg/d和安慰劑。第1個(gè)月結(jié)束時(shí)，523例NERD患者中有432例(83%)癥狀完全緩解；在按需治療階段，因癥狀控制不滿意而終止治療者分別為20%（雷貝拉唑組）及6%（安慰劑組）。在服用雷貝拉唑的患者中，59%的患者在4天內(nèi)癥狀完全緩解，30%在1～2天內(nèi)癥狀完全緩解。 雖然近年不斷有新的、顯效迅速、抑酸強(qiáng)度強(qiáng)的PPI問世，但NERD的PPI藥物治療仍存在一些問題，如需要維持治療、夜間酸突破、對(duì)非酸反流無(wú)治療作用、療效欠佳等。新的抑酸劑的開發(fā)研制，可能會(huì)為治療NERD提供一些選擇。這些藥物在將來(lái)NERD治療中具有潛在的作用，但它們更確切的作用仍需要進(jìn)一步確定。（二）r氨基T酸(GABAb)受體激動(dòng)劑：由于TLESR是發(fā)生胃食管反流的主要機(jī)制，因此，TLESR成為治療的有效靶點(diǎn)。近年來(lái)，已研究出許多抑制TLESR的藥物，包括有GABAb受體激動(dòng)劑、CCK-A拮抗荊、NO合成酶抑制劑、抗膽堿能類、嗎啡、生長(zhǎng)激素抑制劑及5羥色胺拮抗劑等。GABAb受體激動(dòng)劑巴氯芬(baclofen)是目前控制TLESR發(fā)生率最有前景的藥物，它通過抑制迷走神經(jīng)信號(hào)的傳人、迷走神經(jīng)中樞孤束核和背核間信號(hào)傳遞及迷走神經(jīng)信號(hào)的傳出，強(qiáng)力抑制食管下端括約肌的松弛，從而使胃食管反流的次數(shù)減少。有研究顯示，巴氯芬既有短期作用，也有長(zhǎng)期作用，可顯著減少反流次數(shù)和食管酸暴露時(shí)間，還可明顯改善十二指腸胃食管反流及其相關(guān)的反流癥狀。 對(duì)于功能性燒心患者采用小劑量三環(huán)類抗抑郁藥、其他抗抑郁藥及精神心理治療可能有一定幫助；巴氯芬對(duì)功能性燒心的治療效果目前正在評(píng)價(jià)中，抗反流手術(shù)治療功能性燒心的效果應(yīng)該不如GERD理想。 |
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