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臨床上，經(jīng)常會遇到一些病人問我一個問題：好不容易診斷清楚了“直腸癌”，為什么醫(yī)生偏偏不立即幫病人做手術(shù)，反而去做一些放療啦、化療啦之類的治療，還美其名曰“新輔助治療”，這一切究竟是為什么呢？能不能給個完美的解釋？ 近年研究結(jié)果顯示，借助術(shù)前新輔助放化療提高局部進展期中低位直腸癌的局部控制率和保肛率，是直腸癌輔助治療的新趨勢。術(shù)前新輔助放療或放化療對直腸癌的局部治療效果要優(yōu)于單純手術(shù)或手術(shù)后的放化療。隨著多中心大樣本研究的長期隨訪結(jié)果報道的發(fā)表，新輔助治療的療效進一步得到了認可，逐漸成為直腸癌綜合治療的標準方案！ 新輔助放化療的優(yōu)點有： 1、放療使癌細胞退變、凋亡，可實現(xiàn)腫瘤縮小、降期，部分腫瘤可達病理完全緩解，提高根治性切除率，提高低位直腸癌的保肛率。 2、殺傷、殺滅腫瘤周圍的衛(wèi)星病灶和亞臨床病灶，減少術(shù)中腫瘤種植機會，從而降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。從解剖上看，由于低位直腸無漿膜，腫瘤一旦侵犯肌層，很容易向直腸周圍浸潤；此外，腫瘤術(shù)后殘留病變可能因手術(shù)刺激而加速增殖，新輔助治療使上述的局部浸潤及刺激增殖受到抑制，從而降低局部復(fù)發(fā)率。 3、術(shù)前腫瘤區(qū)的血供豐富，細胞氧合好，腫瘤放療敏感性高。 4、受照射直腸可在術(shù)中切除，術(shù)后放射性直腸炎發(fā)生率明顯降低。 5、放療后骶筋膜纖維化增厚，保護骶前血管，減少術(shù)中骶前靜脈出血等手術(shù)風(fēng)險。 6、因術(shù)后小腸墜入盆腔，術(shù)前放療可盡量避免放射性小腸損傷，降低放射性腸炎及吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 直腸癌治療方案的選擇主要根據(jù)腫瘤的部位和TNM分期來決定。 首先，腫瘤距肛緣距離是影響治療結(jié)果的重要因素。由于盆腔的上寬下窄錐形骨性結(jié)構(gòu)，中低位直腸（腹膜反折以下）的直腸系膜在此變薄，及其近端的周圍器官限制，雖然按照全直腸系膜切除（TME）原則切除直腸癌，但與高位直腸癌相比，切除不徹底的可能性更大，環(huán)切緣陽性率也更高。 另外，由于直腸癌淋巴引流的特殊性以及直腸癌本身的生物學(xué)特性，臨床上高位直腸癌和中低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率有明顯差異。因此，對于中低位直腸癌要加強以局部治療為主的綜合治療。 圖（1）：低位直腸癌 其次，直腸癌治療前分期也是決定治療方案的重要參考因素。對于早期直腸癌（主要是T1~2N0期），多數(shù)學(xué)者認為不需行術(shù)前新輔助治療，直接采用根治性手術(shù)切除；對于不能確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的T1~2期患者，也可直接行根治性手術(shù)，再根據(jù)術(shù)后病理情況確定術(shù)后輔助治療方案。 圖（2）：T2期直腸癌 對于T3~4和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，則需手術(shù)聯(lián)合輔助放化療的綜合治療，而術(shù)前新輔助治療正逐漸替代術(shù)后輔助治療，并顯示出明顯優(yōu)勢。目前的臨床研究證據(jù)和NCCN臨床治療指南中對分期為T3~4且淋巴結(jié)陽性的直腸癌患者，推薦的首選治療為術(shù)前新輔助放化療加手術(shù)治療加術(shù)后輔助化療? 圖（3）：T3期MRF （直腸系膜筋膜 ）直腸癌 不同部位、不同TNM分期的直腸癌，其治療方法差異很大，因此，如何對直腸癌正確分期十分重要。 1、原發(fā)腫瘤侵犯深度和環(huán)周切緣（circumferential resection margin, CRM）：大量臨床資料顯示，如果CRM陽性（即腫瘤距CRM小于1 mm），則術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率明顯升高，即使術(shù)后補充放療也不能明顯降低局部復(fù)發(fā)率。因此，術(shù)前正確評價手術(shù)能否得到一個陰性的CRM至關(guān)重要? 圖（4）：CRM（環(huán)周切緣）受累示意圖 2、直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：包括是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位兩方面內(nèi)容。淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移在術(shù)前判斷比較困難，臨床上一般按照淋巴結(jié)的大小來判定，10 mm以下的淋巴結(jié)假陽性率較高。一般情況下,直腸周圍淋巴結(jié)直徑大于10 mm，邊緣不光整，提示為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。另外，判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在部位也很重要：對于位于直腸系膜外的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，必須考慮擴大手術(shù)切除或術(shù)前新輔助放化療。 圖（5）：低位直腸癌伴后側(cè)直腸周圍脂肪內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3、指導(dǎo)直腸癌TNM分期的影像學(xué)方法：目前臨床上對直腸癌TNM分期相對準確的影像學(xué)檢查方法主要有CT、MRI和直腸腔內(nèi)超聲。CT可以評估腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移，但不能準確區(qū)分直腸壁的層次，缺乏實時的，多平面掃描能力，所以應(yīng)用受到限制。 常規(guī)MRI使用體部線圈，其空間分辨力較低。近幾年相控陣線圈系統(tǒng)的問世，為臨床提供了高空間分辨力和大掃描野影像，可以清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)，對腫瘤T分期和N分期的準確率分別為75%~85%和60%~70%。 Beets-Tan等認為相位陣列線圈高分辨MRI是對直腸癌進行直腸系膜筋膜和CRM評估的最可信賴的方法。直腸腔內(nèi)超聲能清楚顯示腸壁層次、直腸周圍鄰近器官以及腸周有無腫大淋巴結(jié)，對腫瘤T分期和N分期的準確率分別為80%~95%和70%~75%。 綜上所述，直腸癌的規(guī)范化術(shù)前診斷及治療，是影響直腸癌患者預(yù)后的非常重要的影響因素。對于患者來講，一定要理解：雖然診斷清楚了直腸癌這個疾病，但是未必馬上進行手術(shù)干預(yù)，對于部分患者來說，接受規(guī)范的新輔助放化療，是提高根治性切除率，提高低位直腸癌的保肛率的重要舉措！ ——END—— 每 日 雙 語 新 聞 Shanghai, Shenzhen see biggest dips of 60 percent of transaction volume in January. 'The heat is cooling and investors are becoming rational. Data in January and early February have signaled the basic tone of the residential market in 2017, with more calmness and stability,' said Zhang Dawei, chief analyst with Centaline Property. Lower-tier cities have benefitted from the spillover effects of a cooled market in major cities, as potential buyers are likely to shift to smaller cities with more relaxed policies over homebuyers’ qualification, down payment requirements, and more affordable prices and favorable loan rates.（16/2/2017） 一月，上海和深圳爆發(fā)史上最大房屋交易量下跌，跌幅達60%。 Centaline物業(yè)首席分析師張大偉表示：“房地產(chǎn)熱正在冷卻，投資者正在變得理性。1月份和2月初的數(shù)據(jù)表明了2017年住宅市場的基本屬性，更加平靜和穩(wěn)定”。 低線城市受益于主要城市市場冷卻的溢出效應(yīng)，潛在買家可能轉(zhuǎn)向?qū)彿空哔Y格，預(yù)付款要求政策更寬松，價格更實惠，貸款利率更寬松的小城市。（2017-2-16） 本文圖片均來自：丁香園網(wǎng)站
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