結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南

(試行)

1   范圍

本指南規(guī)定了結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射介入科劉玉金

本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的地市級、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（二級）及其醫(yī)務(wù)人員對結(jié)直腸癌的診斷和治療。

2 術(shù)語和定義

直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著的直腸的、形成半圓1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。

3縮略語

下列縮略語適用于本指南

3.1 TME：（total mesorectal excision）全直腸系膜切除術(shù)

3.2 CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原

4.  規(guī)范化診治流程 

5    結(jié)腸癌治療流程

6   直腸癌治療流程

7   診斷依據(jù)

7.1 高危人群

①有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群；②大腸癌高發(fā)區(qū)的中老年人；③大腸腺瘤患者；④有大腸癌病史者；⑤大腸癌患者的家庭成員；⑥家族性大腸腺瘤??；⑦潰瘍性結(jié)腸炎；⑧Crohn?。虎嵊信枨环派渲委熓氛?。

7.2 臨床表現(xiàn)及體征

臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度右側(cè)結(jié)腸癌依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側(cè)結(jié)腸癌依次以便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。

7.2.1右側(cè)結(jié)腸癌：臨床上常表現(xiàn)為原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適，后期在60％～70％病人中右側(cè)腹部可捫及一質(zhì)硬腫塊。

7.2.2左側(cè)結(jié)腸癌：早期臨床上可表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，可出現(xiàn)便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現(xiàn)，約10％的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。

7.2.3直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感，肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴(yán)重時有膿血便。

7.2.4 直腸指診：凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應(yīng)行直腸指診，檢查時動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關(guān)系、是否侵犯骶前組織，如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關(guān)系，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應(yīng)觀察指套有無血跡。

7.3 輔助檢查

7.3.1纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。纖維結(jié)腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時采取活體組織做病理診斷。取活檢時需注意取材部位，作多點取材。如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者，應(yīng)重復(fù)取材以免漏診。

7.3.2 X線檢查：氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法。它能提供結(jié)腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型。結(jié)腸癌的鋇灌腸表現(xiàn)與癌的大體形態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為病變區(qū)結(jié)腸袋消失，充盈缺損，管腔狹窄，粘膜紊亂及破壞，潰瘍形成，腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起型多見于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織腫塊，成分葉狀或菜花狀表面不規(guī)則。潰瘍型表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及腔內(nèi)龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤型癌多見于左側(cè)結(jié)腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚，由于腫瘤生長不平衡，狹窄而高低不平。

7.3.3 B型超聲波檢查：結(jié)腸癌時腹部B型超聲掃描對判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定價值，故應(yīng)列為術(shù)前常規(guī)檢查的內(nèi)容之一。

7.3.4 CT掃描檢查：腹盆腔增強(qiáng)CT檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項目，對于術(shù)前了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴結(jié)是否腫大，癌腫對周圍結(jié)構(gòu)或器官有無浸潤，判斷手術(shù)切除的可能性和危險性以及指導(dǎo)選擇合理的治療方案提供較可靠依據(jù)。

7.3.5 胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移。

7.3.6 實驗室檢查：（a）大便潛血檢查：此種方法簡便易行，可作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查，應(yīng)連續(xù)3次檢查為宜，對于陽性可疑患者進(jìn)一步作纖維結(jié)腸鏡檢查。（b）血清腫瘤標(biāo)志物，血清CEA水平與病變范圍呈正相關(guān)，有一定的假陽性及假陰性，不適合作為普查及早期診斷，但對估計預(yù)后，監(jiān)測療效及復(fù)發(fā)有一定的幫助。

8   結(jié)直腸癌的分類和分期

8.1 結(jié)直腸腫瘤的組織學(xué)分類

WHO 結(jié)腸和直腸腫瘤組織學(xué)分類（2000）

上皮性腫瘤

腺瘤                                          8140/0

管狀                                      8211/0

絨毛狀                                    8261/0

管絨毛狀                                  8263/0

鋸齒狀                                    8213/0

上皮內(nèi)腫瘤（不典型性）

和慢性炎性疾病相關(guān)的

低級別腺上皮內(nèi)腫瘤

高級別腺上皮內(nèi)腫瘤

癌

腺癌                                          8140/3

黏液腺癌                                    8480/3

印戒細(xì)胞癌                                  8490/3

小細(xì)胞癌                                    8041/3

鱗狀細(xì)胞癌                                    8070/3

腺鱗癌                                      8560/3

髓樣癌                                      8510/3

未分化癌                                      8020/3

類癌 （高分化內(nèi)分泌腫瘤）                     8240/3

EC細(xì)胞，5-羥色胺生成性腫瘤                  8241/3

L細(xì)胞，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性腫瘤

其他

混合性類癌-腺癌                               8244/3

其他

非上皮性腫瘤

脂肪瘤                                      8850/3

平滑肌瘤                                      8890/3

胃腸間質(zhì)瘤                                    8936/1

平滑肌肉瘤                                    8890/3

血管肉瘤                                      9120/3

Kaposi肉瘤                                  9140/3

惡性黑色素瘤                                  8720/3

其它

惡性淋巴瘤

邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型                  9699/3

套細(xì)胞淋巴瘤                                 9673/3

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤                             9680/3

Burkitt淋巴瘤                                9687/3

Burkitt樣/不典型Burkitt淋巴瘤               9687/3

其它

繼發(fā)性腫瘤

息肉

增生性（化生性）

Peutz-Jeghers

Juvenile

8.2 結(jié)直腸癌的分期

8.2.1 Dukes分期

1932年提出的直腸癌Dukes分期由于簡單易行且對預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，因此目前仍被應(yīng)用。

直腸癌Dukes分期：Dukes A期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)；Dukes B期：腫瘤侵犯至腸壁外；Dukes C期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論侵犯深度。D.任何T.N.M1

8.2.2 TNM分期

AJCC提出的TNM分類和分期系統(tǒng)對結(jié)直腸癌的預(yù)后有更好的預(yù)示意義。

TNM分期（AJCC, 2002）

T- 原發(fā)腫瘤

Tis

腫瘤位于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層

T11

腫瘤侵犯粘膜下層

T22

腫瘤侵犯肌層

T33

腫瘤侵透肌層達(dá)漿膜下或穿透無腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織

T44

穿透臟層腹膜或直接侵犯其他器官

N – 區(qū)域淋巴結(jié)

N0

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1

1-3個淋巴結(jié)

N2

≥4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M- 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

TNM分期及Dukes分期

分期

TNM

Dukes 分期

0期

Tis N0 M0

I期

T1 N0 M0

A

T2 N0 M0

A

IIA期

T3 N0 M0

B

IIB期

T4 N0 M0

B

IIIA期

T1-T2 N1 M0

C

IIIB期

T3-T4 N1M0

C

IIIC期

T任何 N2 M0

C

IV期

T任何 N任何 M1

D

前綴p：為術(shù)后病理分期

診斷和鑒別診斷

診斷：凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：（a）Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者；（b）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；（c）大便隱血實驗陽性者；（d）以下五種表現(xiàn)具兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。

鑒別診斷：盲腸癌與升結(jié)腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結(jié)腸癌或右側(cè)橫結(jié)腸癌可引起右上腹不適、痛，常被誤診為膽石癥，左半結(jié)腸癌易被誤診為慢性結(jié)腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、便秘、痔等。

對于有便血、便頻、便細(xì)、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕，必須進(jìn)一步檢查排除直腸癌的可能性。應(yīng)進(jìn)行有步驟地進(jìn)行各項檢查。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。

在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。

10  手術(shù)治療

治療原則：臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療原則。根據(jù)病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學(xué)行為等決定治療措施。要合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護(hù)臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。結(jié)直腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及靶向治療。

10．1手術(shù)治療適應(yīng)癥

10.1.1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。

10.1.2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可以整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。

10.1.3 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。

10.1.4 廣泛侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)。

10.2 手術(shù)治療禁忌癥：

10.2.1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。

10.2.2 廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

10.3 外科治療方法的選擇

10.3.1 結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)作整塊切除。為了減少及防止腫瘤復(fù)發(fā)：（a）手術(shù)切緣應(yīng)保證足夠的無腫瘤侵犯安全范圍，切除腫瘤兩側(cè)包括足夠的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠而且同時清除所屬區(qū)域淋巴結(jié)。切除腫瘤兩側(cè)5～10cm正常腸管已足夠，然而為了清掃可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)，以及清掃系膜根部引流區(qū)域淋巴結(jié)需結(jié)扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的血流而定；（b）完全清除引流區(qū)域淋巴結(jié)；（c）避免擠壓腫瘤；（d）防止腸腔內(nèi)播散。

10.3.2 梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則

（a）右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時應(yīng)盡量爭取作右半結(jié)腸切除并一期腸吻合術(shù)。（b）對右側(cè)結(jié)腸癌局部確已無法切除時，可選作末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)）；（c）左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應(yīng)盡量一期切除。（d）對腫瘤無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選作內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。

直腸癌的治療原則：手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，術(shù)前同步放化療可降低腫瘤分期，在一定程度上降低局部復(fù)發(fā)率和提高保肛率。

10.3.3 直腸癌局部切除手術(shù)指征（嚴(yán)格把握）：

a. 腫瘤占據(jù)腸腔小于30％

b. 腫瘤直徑＜3cm

c. T1病變

d. 無血管淋巴管浸潤或神經(jīng)浸潤

e. 高～中分化

f. 治療前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)（腔內(nèi)超聲和MRI）

術(shù)后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差則應(yīng)經(jīng)腹切除。

10.3.4 經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù)：全直腸系膜切除術(shù)（TME）為中低位直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除筋膜內(nèi)的全部組織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜，保留自主神經(jīng)功能。切除腫瘤下緣以下4～5cm的直腸系膜或達(dá)盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管至少1-2cm，保證切緣陰性。

10.3.5 結(jié)直腸癌手術(shù)后病理描述

⑴ 結(jié)直腸癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)

1）描述記錄

小腸/ 結(jié)腸/ 直腸

切除    腸一段，總長    厘米，距一側(cè)切緣    厘米，距另一側(cè)切緣   厘米處見   型(包括外觀描寫)腫物(單發(fā)/多發(fā)數(shù)目/家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數(shù)目)：大小--×--×--厘米，切面性狀   ; 浸潤深度至    。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑    至    厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑    至    厘米；腸系膜根部（臨床系線處）是否找到腫大淋巴結(jié)。

2）右半結(jié)腸

右半結(jié)腸切除標(biāo)本，結(jié)腸長  厘米，回腸長  厘米，于（結(jié)腸/回盲部）距結(jié)腸切緣    厘米，距回腸切緣   厘米，見   型(包括外觀描寫)腫物，大小--×--×--厘米，切面性狀   ; 浸潤深度至    。腫物累及/未累及回盲瓣和闌尾根部。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）。闌尾長  厘米，直徑  厘米，切面性狀。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑    至    厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑    至    厘米。

3）Miles手術(shù)/ 直腸

切除腸管總長    厘米，肛管長   厘米，距上切緣     厘米，距齒狀線    厘米處見    型(包括外觀描寫)腫物：大小---×---×---厘米，浸潤深度至     ，是否侵及齒狀線，切面性狀。腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑    至    厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑    至    厘米。肛管皮膚情況。

10.3.6 結(jié)直腸癌病理診斷報告內(nèi)容

1.    腫瘤

（1）    組織分型

（2）    組織分級

（3）    浸潤深度

（4）    脈管浸潤

（5）    神經(jīng)周圍浸潤

（6）    腫瘤旁淋巴組織反應(yīng)

（7）    腸周膿腫形成

2.    切緣

（1）    近端

（2）    遠(yuǎn)端

（3）    基底切緣（直腸）

3.    其他病理所見

4.    區(qū)域淋巴結(jié)（腸壁，腸系膜，系膜根部）

（1）    總數(shù)

（2）    受累的數(shù)目

5.    遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

6.    其他組織/器官

7.    特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）

8.    有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）

11  轉(zhuǎn)移灶的處理

肝轉(zhuǎn)移：肝切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一的治愈性手段。完整切除必需考慮到腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性，剩余肝臟必需能夠維持足夠功能。達(dá)不到R0切除的減瘤手術(shù)不做推薦。原發(fā)灶必須能根治性切除，并且無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。不可切除的病灶在輔助治療后，可以重新評價切除可行性。某些患者可以考慮多次切除。。當(dāng)所有已知病灶均可用消融處理時方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。孤立肝轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后優(yōu)于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。全身化療無效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

肺轉(zhuǎn)移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移留的切除。原發(fā)灶必須能根治性切除，某些患者可考慮多次切除。

12   結(jié)直腸癌的放射治療(不具備放療條件轉(zhuǎn)上級醫(yī)院)

12.1 結(jié)腸癌的放射治療

對于可手術(shù)切除結(jié)腸癌，術(shù)前術(shù)后輔助放療無意義。放療用于結(jié)腸癌僅限于以下情況：

1)        局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)；

2)        術(shù)中局部腫瘤外侵明顯，手術(shù)無法切凈予以銀夾標(biāo)記；

3)        晚期結(jié)腸癌骨或其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛時姑息止痛治療；

4)        如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，也可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后放療；

5)        除晚期結(jié)腸癌姑息止痛治療之外，結(jié)腸癌的放療應(yīng)當(dāng)基于5-Fu之上的同步化放療。

12.2 直腸癌的放射治療

放射治療主要用于可手術(shù)直腸癌術(shù)前術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期直腸癌的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療

12.2.1直腸癌放療使用原則

1)      采用5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)之上的同步化放療；

2)      放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術(shù)；

3)      術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后4周，身體基本恢復(fù)后進(jìn)行；

4)      術(shù)前放化療病例應(yīng)在取得病理證實后進(jìn)行。

12.2.2 直腸癌分期治療模式

（a） I期（T1-2N0M0）經(jīng)肛切除術(shù)后，如果為T1存在高風(fēng)險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。

（b） II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療都是該部分患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

（c） T4或N2病例術(shù)前同步放化療對提高手術(shù)切除率和局部控制率更有優(yōu)勢，低位直腸癌通過術(shù)前同步放化療能提高保肛率。

（d） IV期（T1-4N0-2M1），可手術(shù)切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉(zhuǎn)移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術(shù)切除），如果病理分期為T3-4N1-2M1，建議術(shù)后輔助化療后行盆腔同步化放療。

（e） 術(shù)后局部復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術(shù)后同步化放療不能手術(shù)切除的、復(fù)發(fā)無法手術(shù)切除的、或高齡、合并嚴(yán)重并發(fā)癥無法手術(shù)的直腸癌，進(jìn)行同步放化療，可以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量并延長生存時間，部分病例可轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除。

（f） 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。

（g） 骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。

13. 內(nèi)科治療

13.1輔助化療

13.1.1 輔助化療的適應(yīng)癥

III期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。輔助化療可使III期結(jié)腸癌患者術(shù)后的總生存提高10%-15%。II期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療尚無肯定的結(jié)論，一般認(rèn)為輔助治療對生存率的提高小于5%。對具有以下預(yù)后不良因素的高危II期結(jié)腸癌患者應(yīng)推薦術(shù)后輔助化療，包括T4（IIB期）、組織學(xué)分級3或4級、脈管瘤栓、術(shù)前腸梗阻或穿孔、淋巴結(jié)檢出數(shù)目<12個或切緣不凈。

II及III期直腸癌術(shù)后均推薦輔助化療。

13.1.2 輔助化療方案

5-FU/CF；

希羅達(dá)單藥；

奧沙利鉑+5-FU/CF；

不推薦伊立替康作為結(jié)直腸癌術(shù)后的輔助治療。

13.1.3 輔助化療的時間

目前推薦結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的時間為6個月。

13.2 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的全身化療

化療可以延長轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存時間，提高生活質(zhì)量，并可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。

結(jié)直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯(lián)合方案應(yīng)用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯(lián)合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應(yīng)不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經(jīng)毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少。

對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的恰當(dāng)藥物。對于ECOG評分為2的患者，可采用5-FU或希羅達(dá)單藥化療。對于一般情況較差（ECOG評分≥3）者可積極給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。

14  隨訪

應(yīng)該對治療后的結(jié)直腸癌病人進(jìn)行定期的復(fù)查和隨訪。術(shù)后前2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，以后每6個月1次，共5年，進(jìn)行詳細(xì)問診和體格檢查，肝臟B 超及CEA等腫瘤標(biāo)志物檢測。高危復(fù)發(fā)病人可考慮每年1次胸腹盆CT檢查（共3年）。術(shù)后1年內(nèi)結(jié)腸鏡檢查，若無異常，每3年時再復(fù)查1次；如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3～6個月結(jié)腸鏡檢查。低位前切除者5年內(nèi)每6個月進(jìn)行1次直腸鏡檢查。