1 診斷
1.1 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變。（2）大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊。（5）腸梗阻相關(guān)癥狀。（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等。
1.2 疾病史和家族史 結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩病（Crohn’s disease）、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)病史。
遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6％，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)家族史：林奇綜合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）等。
1.3 體格檢查 （1）一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（2）腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。（3）直腸指檢：對疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍器官的關(guān)系、有無盆底種植等，同時觀察有無指套血染。（4）三合診：對于女性直腸癌病人，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。
1.4 實驗室檢查 （1）血常規(guī)：了解有無貧血。（2）尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。（3）大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。（4）糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。（5）生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。（6）結(jié)直腸癌病人在診斷時、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測CA125。
1.5 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。
所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受。（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染。
內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。
由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此，內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。
1.6 影像學(xué)檢查
1.6.1 常用檢查方法
1.6.1.1 CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強掃描檢查，用于以下幾個方面：（1）結(jié)腸癌TNM分期診斷；隨訪中篩選結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤。（2）判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果。（3）鑒別鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)。（4）有MRI檢查禁忌證的直腸癌病人。但須了解CT評價直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài)的價值有限，尤其對于低位直腸癌病人。
1.6.1.2 MRI （1）推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目。對于局部進(jìn)展期直腸癌病人，需在新輔助治療前、后分別行基線、術(shù)前MRI檢查，目的在于評價新輔助治療的效果。
如無禁忌，建議直腸癌MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動。建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描；推薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌病人；對于有MRI禁忌證的病人，可行CT增強掃描。
（2）臨床或超聲/CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時，推薦行肝臟增強MRI檢查（建議結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA）。
1.6.1.3 超聲 推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。
1.6.1.4 X線 氣鋇雙重X線造影可作為診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷。如疑有結(jié)腸梗阻的病人應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。
1.6.1.5 PET-CT 不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的病人可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可推薦使用。
1.6.1.6 排泄性尿路造影 不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的病人。
1.6.2 結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價 推薦行全腹+盆腔CT（平掃+增強）掃描，可兼顧癌本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位——肝臟。影像科醫(yī)師須評價結(jié)腸癌的TNM分期、以及腸壁外血管侵犯（EMVI）的有無。對于其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺轉(zhuǎn)移瘤，推薦行胸部CT檢查；PET-CT有助于篩查全身轉(zhuǎn)移瘤。
1.6.3 直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價 （1）推薦直腸癌病人行盆腔MRI檢查。影像須明確：腫瘤的位置、TNM分期、MRF狀態(tài)、EMVI的有無。（2）對于其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺部，推薦行胸部CT檢查；肝臟，推薦行肝臟MRI增強或CT增強、或超聲造影檢查，如條件允許，建議首選肝臟MRI增強；全身部位的篩查，建議行PET-CT檢查。
1.6.4 推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報告 報告模板見表1。
1.6.5 可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報告 報告模板見表2。
對于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報告，報告模板見表3、表4。
1.7 病理組織學(xué)檢查 病理活檢報告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。因活檢取材的限制，病理活檢不能確定有無黏膜下層浸潤，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評估的腫瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，確定治療方案。低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時，建議病理科醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進(jìn)行，以對預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯配修復(fù)蛋白（mismatch repair protein，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。
1.8 開腹或腹腔鏡探查術(shù) 以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。（2）出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔。（4）保守治療無效的下消化道大出血。
1.9 結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟見圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。
1.1 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變。（2）大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不適。（4）腹部腫塊。（5）腸梗阻相關(guān)癥狀。（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等。
1.2 疾病史和家族史 結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩?。–rohn’s disease）、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)病史。
遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6％，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)家族史：林奇綜合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）等。
1.3 體格檢查 （1）一般狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。（2）腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。（3）直腸指檢：對疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍器官的關(guān)系、有無盆底種植等，同時觀察有無指套血染。（4）三合診：對于女性直腸癌病人，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。
1.4 實驗室檢查 （1）血常規(guī)：了解有無貧血。（2）尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。（3）大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。（4）糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。（5）生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。（6）結(jié)直腸癌病人在診斷時、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測CA125。
1.5 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。
所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受。（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染。
內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。
由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此，內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。
1.6 影像學(xué)檢查
1.6.1 常用檢查方法
1.6.1.1 CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強掃描檢查，用于以下幾個方面：（1）結(jié)腸癌TNM分期診斷；隨訪中篩選結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤。（2）判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果。（3）鑒別鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)。（4）有MRI檢查禁忌證的直腸癌病人。但須了解CT評價直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài)的價值有限，尤其對于低位直腸癌病人。
1.6.1.2 MRI （1）推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目。對于局部進(jìn)展期直腸癌病人，需在新輔助治療前、后分別行基線、術(shù)前MRI檢查，目的在于評價新輔助治療的效果。
如無禁忌，建議直腸癌MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動。建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描；推薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌病人；對于有MRI禁忌證的病人，可行CT增強掃描。
（2）臨床或超聲/CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時，推薦行肝臟增強MRI檢查（建議結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA）。
1.6.1.3 超聲 推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。
1.6.1.4 X線 氣鋇雙重X線造影可作為診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷。如疑有結(jié)腸梗阻的病人應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。
1.6.1.5 PET-CT 不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的病人可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可推薦使用。
1.6.1.6 排泄性尿路造影 不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的病人。
1.6.2 結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價 推薦行全腹+盆腔CT（平掃+增強）掃描，可兼顧癌本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位——肝臟。影像科醫(yī)師須評價結(jié)腸癌的TNM分期、以及腸壁外血管侵犯（EMVI）的有無。對于其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺轉(zhuǎn)移瘤，推薦行胸部CT檢查；PET-CT有助于篩查全身轉(zhuǎn)移瘤。
1.6.3 直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評價 （1）推薦直腸癌病人行盆腔MRI檢查。影像須明確：腫瘤的位置、TNM分期、MRF狀態(tài)、EMVI的有無。（2）對于其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺部，推薦行胸部CT檢查；肝臟，推薦行肝臟MRI增強或CT增強、或超聲造影檢查，如條件允許，建議首選肝臟MRI增強；全身部位的篩查，建議行PET-CT檢查。
1.6.4 推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報告 報告模板見表1。
1.6.5 可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報告 報告模板見表2。
對于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報告，報告模板見表3、表4。
1.7 病理組織學(xué)檢查 病理活檢報告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)。活檢診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。因活檢取材的限制，病理活檢不能確定有無黏膜下層浸潤，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評估的腫瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，確定治療方案。低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時，建議病理科醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進(jìn)行，以對預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯配修復(fù)蛋白（mismatch repair protein，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。
1.8 開腹或腹腔鏡探查術(shù) 以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。（2）出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔。（4）保守治療無效的下消化道大出血。
1.9 結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟見圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。
2 標(biāo)本取材與病理評估
2.1 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) （1）固定液：推薦使用10％中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。（2）固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5～10倍。（3）固定溫度：正常室溫。（4）固定時間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜＞30 min。手術(shù)標(biāo)本須規(guī)范化剖開固定。建議由病理科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本的剖開、固定。
推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：6～48 h。
手術(shù)標(biāo)本：12～48 h。
2.2 取材要求
2.2.1 活檢標(biāo)本 （1）核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個蠟塊內(nèi)包埋≤5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。
2.2.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本 （1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂以及蒂部的直徑，建議用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）。取材時要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤情況能夠客觀正確地評價。建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材（圖2）。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑? mm時，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材（圖3）；蒂切緣直徑≤2 mm時，垂直于蒂切緣平面間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊（圖4）。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近，切緣的評估尤其重要。建議涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評價腫瘤切緣情況。每間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本（圖5），如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋。
以切緣基底部為中心平行切開，向左、右兩側(cè)全部取材。箭頭方向為推薦包埋方向
圖2 無蒂息肉取材示意圖
垂直于蒂切緣平面，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材；箭頭方向為推薦包埋方向
圖3 寬蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
垂直于蒂切緣平面，間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊；箭頭方向為推薦包埋方向
圖4 窄蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本，全部取材并按同一方向包埋
圖5 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本取材
2.2.3 手術(shù)標(biāo)本
2.2.3.1 大體檢查與記錄 描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣以及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對應(yīng)的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準(zhǔn)確評估腫瘤浸潤深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組）。
2.2.3.2 取材 （1）沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況，當(dāng)腫瘤鄰近或侵犯漿膜時，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。（2）切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標(biāo)記。（3）切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。（4）行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，推薦病理科醫(yī)師對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評價，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理學(xué)檢查是評價直腸系膜完整性最直觀的方法。（5）淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)。（6）新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。
2.2.3.3 推薦取材組織塊體積 不大于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。
2.3 取材后標(biāo)本處理原則和保留時限 （1）剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理學(xué)診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。（2）剩余標(biāo)本處理的時限。建議在病理學(xué)診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。（3）有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進(jìn)一步研究使用。
2.4 病理學(xué)類型
2.4.1 早期（pT1）結(jié)直腸癌 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。
若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測量并分級，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤深度≤1000 μm時，為黏膜下層淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，當(dāng)黏膜下層浸潤深度＞1000 μm時，為黏膜下層深層浸潤，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴大切除范圍。黏膜肌層可以明確時，浸潤深度的測量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離，當(dāng)黏膜肌層完全消失時，黏膜下層浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長時，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點之間的連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤，處理原則同上。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以定位或不是呈分支狀生長時，按扁平病變測量浸潤深度。
2.4.2 進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 （1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
2.4.3 組織學(xué)類型 參照消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第四版）。普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時應(yīng)注明比例。（1）腺癌，非特殊型。（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀腺癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌。（3）腺鱗癌。（4）鱗癌。（5）梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌。（6）未分化癌。（7）其他特殊類型。（8）癌，不能確定類型。
2.4.4 組織學(xué)分級 針對結(jié)直腸腺癌（普通型），組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)見表5。
2.5 病理報告內(nèi)容
2.5.1 活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。對于低位直腸腫瘤診斷高級別上皮內(nèi)瘤變時，因可能涉及治療方案的決策，建議病理科醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。（3）如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)情況。確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時，建議檢測K-ras及N-ras基因、BRAF基因突變情況及其他相關(guān)基因狀態(tài)。
臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理不能完全確定有無黏膜下層浸潤時，活檢病理學(xué)診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，此時腫瘤主體可能為浸潤性癌。
2.5.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）標(biāo)本大小、腫瘤大小。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、黏膜下層浸潤深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達(dá)情況，建議報告腫瘤出芽分級。
若癌具有3或4級分化、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯、基底切緣陽性（腫瘤距電灼切緣＜1 mm，水平切緣可見腺瘤/低級別異型增生時，切緣認(rèn)定為陰性，但需標(biāo)注）等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù)。
2.5.3 手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）。（4）腫瘤浸潤深度（pT分期）（pT分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）。（5）對于Ⅰ期和Ⅱ 期的結(jié)直腸癌，腫瘤出芽（tumour budding）為預(yù)后不良因素，建議對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例報告腫瘤出芽分級。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤前緣，5個細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇。報告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點區(qū)”）的出芽數(shù)目分級，分級標(biāo)準(zhǔn)見表6。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumor deposit，TD）（pN分期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時，報告為pN1c分期，并需報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理報告中同樣須報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。（7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（8）推薦報告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性）。（9）腫瘤退縮分級（TRG），用以評估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效，見表7。（10）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。（11）神經(jīng)束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)情況。建議依據(jù)免疫組化檢測結(jié)果選擇檢測錯配修復(fù)基因的突變狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。
完整的病理報告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理學(xué)診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報告模板見表8、表9。
表8 結(jié)直腸內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報告
（僅適用于完整的息肉或黏膜/腸壁切除標(biāo)本）
| 姓名性別年齡病理號病案號送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 最大徑: ___ cm另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉結(jié)構(gòu) | □帶蒂，蒂部長度___ cm，直徑___ cm□廣基 |
| 息肉類型 | □腺管狀腺瘤□絨毛狀腺瘤□絨毛腺管狀腺瘤□傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤□無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤□錯構(gòu)瘤樣息肉□其他： |
| 高級別上皮內(nèi)瘤變 | □無□有□有固有膜浸潤（黏膜內(nèi)癌） |
| 浸潤性癌（癌浸潤黏膜下層） | □無□有 |
| 浸潤性癌大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌，非特殊型□腺癌，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級 | □不能確定□低級別（高/中分化）□高級別（低分化，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤最深處） | □固有膜□黏膜肌層□黏膜下層（＜1000浸潤）□黏膜下層（＞1000浸潤）□固有肌層 |
| 深切緣（蒂部切緣） | □不能評估□無浸潤性癌累及，浸潤性癌距切緣距離: ___ mm□浸潤性癌累及 |
| 黏膜切緣 | □不能評估□無上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤性癌累及 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0～4個/20倍視野）□中度（5～9個/20倍視野）□高度（10個或以上/20倍視野）□不可評估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 錯配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
表9結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報告
| 姓名性別年齡病理號病案號送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 長度: ___ cm 周徑: ___ cm |
| 腫瘤位置 | 距近側(cè)斷端___ cm，距遠(yuǎn)側(cè)斷端___ cm |
| 大體類型 | □隆起型□潰瘍型□浸潤型 |
| 腫瘤大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 大體腫瘤穿孔 | □可見□未見□不能確定 |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌，非特殊型□腺癌，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級 | □不能確定□低級別（高/中分化）□高級別（低分化，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤最深處） | □不能評估□無原發(fā)腫瘤證據(jù)□無固有膜浸潤□黏膜內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌層□腫瘤侵犯黏膜下層□腫瘤侵犯固有肌層□腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或無腹膜被覆的結(jié)腸周/直腸周軟組織但未延至漿膜表面□腫瘤穿透臟層腹膜（漿膜）（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面）□腫瘤粘連至其他器官或結(jié)構(gòu):_________________□腫瘤直接侵犯附近結(jié)構(gòu): __________________ |
| 近側(cè)端切緣 | □不能評估□無上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤性癌累及 |
| 遠(yuǎn)側(cè)端切緣 | □不能評估□無上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤性癌累及 |
| 環(huán)周（放射狀）或系膜切緣 | □不適用□不能評估□無浸潤性癌累及□浸潤性癌累及（腫瘤見于距切緣0～1 mm處） |
| 治療效果（新輔助治療后癌適用） | □無前期治療□有治療效果□無殘存腫瘤（0級，完全退縮）□中等退縮（1級，少許殘存腫瘤）□輕微退縮（2級）□未見明確反應(yīng)（3級，反應(yīng)不良）□不明確 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0~4個/20倍視野）□中度（5~9個/20倍視野）□高度（10個或以上/20倍視野）□不可評估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 神經(jīng)侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 淋巴結(jié) | □無淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié)□檢查的淋巴結(jié)枚□受累的淋巴結(jié)枚 |
| 淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié) | □未見□可見（數(shù)量：____）□不確定 |
| 錯配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
| 病理學(xué)分期 | □m（多個原發(fā)腫瘤）□r（復(fù)發(fā)性）□y（新輔助治療后）T ____ N ____ M ____ |
2.1 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) （1）固定液：推薦使用10％中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。（2）固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5～10倍。（3）固定溫度：正常室溫。（4）固定時間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜＞30 min。手術(shù)標(biāo)本須規(guī)范化剖開固定。建議由病理科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本的剖開、固定。
推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：6～48 h。
手術(shù)標(biāo)本：12～48 h。
2.2 取材要求
2.2.1 活檢標(biāo)本 （1）核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（3）每個蠟塊內(nèi)包埋≤5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。
2.2.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本 （1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂以及蒂部的直徑，建議用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）。取材時要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤情況能夠客觀正確地評價。建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材（圖2）。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑? mm時，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材（圖3）；蒂切緣直徑≤2 mm時，垂直于蒂切緣平面間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊（圖4）。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近，切緣的評估尤其重要。建議涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評價腫瘤切緣情況。每間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本（圖5），如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋。
以切緣基底部為中心平行切開，向左、右兩側(cè)全部取材。箭頭方向為推薦包埋方向
圖2 無蒂息肉取材示意圖
垂直于蒂切緣平面，間隔2～3 mm將標(biāo)本全部取材；箭頭方向為推薦包埋方向
圖3 寬蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
垂直于蒂切緣平面，間隔2～3 mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊；箭頭方向為推薦包埋方向
圖4 窄蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材
間隔2～3 mm平行切開標(biāo)本，全部取材并按同一方向包埋
圖5 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本取材
2.2.3 手術(shù)標(biāo)本
2.2.3.1 大體檢查與記錄 描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣以及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對應(yīng)的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準(zhǔn)確評估腫瘤浸潤深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組）。
2.2.3.2 取材 （1）沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況，當(dāng)腫瘤鄰近或侵犯漿膜時，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。（2）切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對于可疑系膜/環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標(biāo)記。（3）切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。（4）行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，推薦病理科醫(yī)師對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評價，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理學(xué)檢查是評價直腸系膜完整性最直觀的方法。（5）淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)。（6）新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。
2.2.3.3 推薦取材組織塊體積 不大于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。
2.3 取材后標(biāo)本處理原則和保留時限 （1）剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理學(xué)診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。（2）剩余標(biāo)本處理的時限。建議在病理學(xué)診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。（3）有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進(jìn)一步研究使用。
2.4 病理學(xué)類型
2.4.1 早期（pT1）結(jié)直腸癌 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。
若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測量并分級，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤深度≤1000 μm時，為黏膜下層淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，當(dāng)黏膜下層浸潤深度＞1000 μm時，為黏膜下層深層浸潤，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴大切除范圍。黏膜肌層可以明確時，浸潤深度的測量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離，當(dāng)黏膜肌層完全消失時，黏膜下層浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長時，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點之間的連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤，處理原則同上。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以定位或不是呈分支狀生長時，按扁平病變測量浸潤深度。
2.4.2 進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 （1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
2.4.3 組織學(xué)類型 參照消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類（第四版）。普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時應(yīng)注明比例。（1）腺癌，非特殊型。（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀腺癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌。（3）腺鱗癌。（4）鱗癌。（5）梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌。（6）未分化癌。（7）其他特殊類型。（8）癌，不能確定類型。
2.4.4 組織學(xué)分級 針對結(jié)直腸腺癌（普通型），組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)見表5。
2.5 病理報告內(nèi)容
2.5.1 活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。對于低位直腸腫瘤診斷高級別上皮內(nèi)瘤變時，因可能涉及治療方案的決策，建議病理科醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。（3）如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)情況。確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時，建議檢測K-ras及N-ras基因、BRAF基因突變情況及其他相關(guān)基因狀態(tài)。
臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理不能完全確定有無黏膜下層浸潤時，活檢病理學(xué)診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，此時腫瘤主體可能為浸潤性癌。
2.5.2 內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）標(biāo)本大小、腫瘤大小。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌，報告癌組織的組織學(xué)分型、分級、黏膜下層浸潤深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達(dá)情況，建議報告腫瘤出芽分級。
若癌具有3或4級分化、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯、基底切緣陽性（腫瘤距電灼切緣＜1 mm，水平切緣可見腺瘤/低級別異型增生時，切緣認(rèn)定為陰性，但需標(biāo)注）等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù)。
2.5.3 手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求 （1）病人基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）。（4）腫瘤浸潤深度（pT分期）（pT分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）。（5）對于Ⅰ期和Ⅱ 期的結(jié)直腸癌，腫瘤出芽（tumour budding）為預(yù)后不良因素，建議對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例報告腫瘤出芽分級。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤前緣，5個細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇。報告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點區(qū)”）的出芽數(shù)目分級，分級標(biāo)準(zhǔn)見表6。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumor deposit，TD）（pN分期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時，報告為pN1c分期，并需報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理報告中同樣須報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。（7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（8）推薦報告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報切緣陽性）。（9）腫瘤退縮分級（TRG），用以評估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效，見表7。（10）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。（11）神經(jīng)束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)情況。建議依據(jù)免疫組化檢測結(jié)果選擇檢測錯配修復(fù)基因的突變狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，推薦檢測K-ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。
完整的病理報告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理學(xué)診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報告模板見表8、表9。
表8 結(jié)直腸內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報告
（僅適用于完整的息肉或黏膜/腸壁切除標(biāo)本）
| 姓名性別年齡病理號病案號送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 最大徑: ___ cm另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 息肉結(jié)構(gòu) | □帶蒂，蒂部長度___ cm，直徑___ cm□廣基 |
| 息肉類型 | □腺管狀腺瘤□絨毛狀腺瘤□絨毛腺管狀腺瘤□傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤□無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤□錯構(gòu)瘤樣息肉□其他： |
| 高級別上皮內(nèi)瘤變 | □無□有□有固有膜浸潤（黏膜內(nèi)癌） |
| 浸潤性癌（癌浸潤黏膜下層） | □無□有 |
| 浸潤性癌大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌，非特殊型□腺癌，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級 | □不能確定□低級別（高/中分化）□高級別（低分化，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤最深處） | □固有膜□黏膜肌層□黏膜下層（＜1000浸潤）□黏膜下層（＞1000浸潤）□固有肌層 |
| 深切緣（蒂部切緣） | □不能評估□無浸潤性癌累及，浸潤性癌距切緣距離: ___ mm□浸潤性癌累及 |
| 黏膜切緣 | □不能評估□無上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤性癌累及 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0～4個/20倍視野）□中度（5～9個/20倍視野）□高度（10個或以上/20倍視野）□不可評估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 錯配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
表9結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報告
| 姓名性別年齡病理號病案號送檢部位 |
| 標(biāo)本大小 | 長度: ___ cm 周徑: ___ cm |
| 腫瘤位置 | 距近側(cè)斷端___ cm，距遠(yuǎn)側(cè)斷端___ cm |
| 大體類型 | □隆起型□潰瘍型□浸潤型 |
| 腫瘤大小 | 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm |
| 大體腫瘤穿孔 | □可見□未見□不能確定 |
| 組織學(xué)分型 | □腺癌，非特殊型□腺癌，特殊型□黏液腺癌□印戒細(xì)胞癌□鋸齒狀腺癌□微乳頭狀癌□髓樣癌□篩狀粉刺型癌□腺鱗癌□鱗癌□梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌□未分化癌□其他特殊類型: __________________________□癌，類型不能確定 |
| 組織學(xué)分級 | □不能確定□低級別（高/中分化）□高級別（低分化，未分化） |
| 腫瘤侵犯（浸潤最深處） | □不能評估□無原發(fā)腫瘤證據(jù)□無固有膜浸潤□黏膜內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌層□腫瘤侵犯黏膜下層□腫瘤侵犯固有肌層□腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或無腹膜被覆的結(jié)腸周/直腸周軟組織但未延至漿膜表面□腫瘤穿透臟層腹膜（漿膜）（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面）□腫瘤粘連至其他器官或結(jié)構(gòu):_________________□腫瘤直接侵犯附近結(jié)構(gòu): __________________ |
| 近側(cè)端切緣 | □不能評估□無上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤性癌累及 |
| 遠(yuǎn)側(cè)端切緣 | □不能評估□無上皮內(nèi)瘤變/異型增生□可見腺瘤（低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生）□可見高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌□浸潤性癌累及 |
| 環(huán)周（放射狀）或系膜切緣 | □不適用□不能評估□無浸潤性癌累及□浸潤性癌累及（腫瘤見于距切緣0～1 mm處） |
| 治療效果（新輔助治療后癌適用） | □無前期治療□有治療效果□無殘存腫瘤（0級，完全退縮）□中等退縮（1級，少許殘存腫瘤）□輕微退縮（2級）□未見明確反應(yīng)（3級，反應(yīng)不良）□不明確 |
| 腫瘤出芽 | □低度（0~4個/20倍視野）□中度（5~9個/20倍視野）□高度（10個或以上/20倍視野）□不可評估 |
| 脈管侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 神經(jīng)侵犯 | □未見□可見□不確定 |
| 淋巴結(jié) | □無淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié)□檢查的淋巴結(jié)枚□受累的淋巴結(jié)枚 |
| 淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié) | □未見□可見（數(shù)量：____）□不確定 |
| 錯配修復(fù)蛋白免疫組化 | MLH1（）PMS2（）MSH2（）MSH6（） |
| 病理學(xué)分期 | □m（多個原發(fā)腫瘤）□r（復(fù)發(fā)性）□y（新輔助治療后）T ____ N ____ M ____ |
3 外科治療
3.1 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范
3.1.1 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 （1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。（5）對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。
3.1.2早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療 建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評估腫瘤大小、預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理證實為T1，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。
如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動，不固定。（5）僅適用于T1期腫瘤。（6）高-中分化。（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。
3.1.3 T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌 （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，根據(jù)癌變部位，行全結(jié)直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報告為T4的結(jié)腸癌，在MDT討論的前提下，可行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施。（5）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)等。
3.2 直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。
3.2.1 直腸癌局部切除（cT1N0M0） 早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動，不固定。（5）距肛緣8 cm以內(nèi)。（6）僅適用于T1期腫瘤。（7）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤（PNI）。（8）高-中分化。（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。
3.2.2 直腸癌（cT2-4，N0-2，M0） 推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1～2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時可行術(shù)中冰凍，確定切緣有無腫瘤細(xì)胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織以及可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3-4和（或）N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時間見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合器官切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理學(xué)診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的病人，建議剖腹探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口漏的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實施手術(shù)。
3.1 結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范
3.1.1 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 （1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。（5）對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。
3.1.2早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療 建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評估腫瘤大小、預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理證實為T1，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。
如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動，不固定。（5）僅適用于T1期腫瘤。（6）高-中分化。（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。
3.1.3 T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌 （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，根據(jù)癌變部位，行全結(jié)直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報告為T4的結(jié)腸癌，在MDT討論的前提下，可行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施。（5）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)等。
3.2 直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。
3.2.1 直腸癌局部切除（cT1N0M0） 早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大?。? cm。（2）腫瘤侵犯腸周＜30％。（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。（4）活動，不固定。（5）距肛緣8 cm以內(nèi)。（6）僅適用于T1期腫瘤。（7）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤（PNI）。（8）高-中分化。（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。
局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。
3.2.2 直腸癌（cT2-4，N0-2，M0） 推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1～2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時可行術(shù)中冰凍，確定切緣有無腫瘤細(xì)胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織以及可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3-4和（或）N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時間見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合器官切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理學(xué)診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的病人，建議剖腹探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口漏的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實施手術(shù)。
4 內(nèi)科治療
內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療/術(shù)后輔助治療或者姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評估，同時推薦完善相關(guān)基因檢測。推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行K-ras、N-ras基因突變檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進(jìn)行，以對預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。在治療過程中必須及時評價療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評分適時地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。
4.1 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療
4.1.1 直腸癌的新輔助治療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長病人無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12 cm的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/ LV，在長程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請參見放射治療原則。（5）對于不適合放療的病人，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。
4.1.2 T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療 （1）對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時，在MDT討論下決定是否增加局部放療。（2）對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。
4.1.3 結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療 結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或者潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。如果MDT討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括：西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時限2～3個月。
治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。
4.2 結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時限3～6個月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。
4.2.1 Ⅰ期（T1-2N0M0）結(jié)直腸癌 不推薦輔助治療。
4.2.2 Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療 Ⅱ期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）且為錯配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。（1）無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。（2）有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時間3～6個月。（3）如腫瘤組織檢查為錯配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H），不建議術(shù)后輔助化療。
4.2.3 Ⅱ期直腸癌 輔助放療參見放療章節(jié)。
4.2.4 Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅲ期結(jié)直腸癌病人，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危病人（T1-3N1）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。
4.2.5 直腸癌輔助放化療 T3-4或N1-2距肛緣＜12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請參見放射治療原則。
目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。
4.3 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。
（1）在治療前推薦檢測腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因及微衛(wèi)星狀態(tài)。
（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。對于腫瘤負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。
（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。
（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況，調(diào)整第一周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的病人也可考慮西妥昔單抗±伊立替康治療（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）。
（5）一線接受奧沙利鉑治療的病人，如二線治療方案為化療±貝伐珠單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。對于不能耐受聯(lián)合化療的病人，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療。
（6）姑息治療4～6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機會的病人，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。
（7）對于BRAF V600E突變病人，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。
（8）對于dMMR或MSI-H病人，根據(jù)病人的病情及意愿，在MDT討論下可考慮行免疫檢查點抑制劑治療。
（9）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。
（10）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分。
（11）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除、放療或消融等局部治療，以達(dá)到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期病人藥物治療原則。
4.4 其他治療 晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。
4.5 最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)該貫穿于病人的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：（1）疼痛管理。準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng)，同時關(guān)注病因治療。重視病人及家屬疼痛教育和社會精神心理支持，加強溝通隨訪。（2）營養(yǎng)支持。建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）精神心理干預(yù)。建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。
4.6 臨床研究及新進(jìn)展 臨床試驗有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。
對于有特殊基因變異的晚期結(jié)直腸癌（如BRAF基因突變、HER2擴增、K-ras、BRCA基因致病突變、NTRK基因融合等），國外有早期小樣本研究顯示其對應(yīng)的靶向治療具有一定療效。首先推薦此類病人參加與其對應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試特殊靶點的治療。對于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的病人，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構(gòu)行二代測序（next generation sequencing，NGS）來尋找適合參與的臨床研究或藥物治療。目前，對于MSS或pMMR病人，免疫檢查點抑制劑單藥無明顯療效。應(yīng)根據(jù)病人病情及意愿，在充分知情的情況下，鼓勵其參加免疫檢查點抑制劑與其他藥物聯(lián)合的臨床研究。
內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療/術(shù)后輔助治療或者姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評估，同時推薦完善相關(guān)基因檢測。推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行K-ras、N-ras基因突變檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進(jìn)行，以對預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。一些結(jié)直腸癌抗HER2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。在治療過程中必須及時評價療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評分適時地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。
4.1 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療
4.1.1 直腸癌的新輔助治療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長病人無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12 cm的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/ LV，在長程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請參見放射治療原則。（5）對于不適合放療的病人，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。
4.1.2 T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療 （1）對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時，在MDT討論下決定是否增加局部放療。（2）對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。
4.1.3 結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療 結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或者潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。如果MDT討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括：西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時限2～3個月。
治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。
4.2 結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時限3～6個月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。
4.2.1 Ⅰ期（T1-2N0M0）結(jié)直腸癌 不推薦輔助治療。
4.2.2 Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療 Ⅱ期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）且為錯配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。（1）無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。（2）有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時間3～6個月。（3）如腫瘤組織檢查為錯配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H），不建議術(shù)后輔助化療。
4.2.3 Ⅱ期直腸癌 輔助放療參見放療章節(jié)。
4.2.4 Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅲ期結(jié)直腸癌病人，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危病人（T1-3N1）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。
4.2.5 直腸癌輔助放化療 T3-4或N1-2距肛緣＜12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請參見放射治療原則。
目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。
4.3 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。
（1）在治療前推薦檢測腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因及微衛(wèi)星狀態(tài)。
（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。對于腫瘤負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。
（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型病人，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。
（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況，調(diào)整第一周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的病人也可考慮西妥昔單抗±伊立替康治療（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型）。
（5）一線接受奧沙利鉑治療的病人，如二線治療方案為化療±貝伐珠單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。對于不能耐受聯(lián)合化療的病人，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療。
（6）姑息治療4～6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機會的病人，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。
（7）對于BRAF V600E突變病人，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。
（8）對于dMMR或MSI-H病人，根據(jù)病人的病情及意愿，在MDT討論下可考慮行免疫檢查點抑制劑治療。
（9）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。
（10）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分。
（11）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除、放療或消融等局部治療，以達(dá)到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期病人藥物治療原則。
4.4 其他治療 晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。
4.5 最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)該貫穿于病人的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：（1）疼痛管理。準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng)，同時關(guān)注病因治療。重視病人及家屬疼痛教育和社會精神心理支持，加強溝通隨訪。（2）營養(yǎng)支持。建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）精神心理干預(yù)。建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。
4.6 臨床研究及新進(jìn)展 臨床試驗有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。
對于有特殊基因變異的晚期結(jié)直腸癌（如BRAF基因突變、HER2擴增、K-ras、BRCA基因致病突變、NTRK基因融合等），國外有早期小樣本研究顯示其對應(yīng)的靶向治療具有一定療效。首先推薦此類病人參加與其對應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試特殊靶點的治療。對于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的病人，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構(gòu)行二代測序（next generation sequencing，NGS）來尋找適合參與的臨床研究或藥物治療。目前，對于MSS或pMMR病人，免疫檢查點抑制劑單藥無明顯療效。應(yīng)根據(jù)病人病情及意愿，在充分知情的情況下，鼓勵其參加免疫檢查點抑制劑與其他藥物聯(lián)合的臨床研究。
5 結(jié)直腸癌放射治療
5.1 結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。
新輔助放療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期中低位直腸癌（腫瘤距肛門＜12 cm）：長程同步放化療（CRT）結(jié)束后，推薦間隔5～12周接受根治性手術(shù)；短程放療（SCRT）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌；而短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù)，且在等待期間加入新輔助化療的模式，則推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌病人。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位，對需要術(shù)前或術(shù)后放療的病人，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。
低位直腸癌有強烈保肛意愿的病人，可建議先放化療，如果腫瘤對放化療敏感，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見5.1.4）；未達(dá)臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機會的直腸癌病人，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除；直腸癌病人姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者，無法通過放療和綜合治療達(dá)到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，置標(biāo)記，也可考慮術(shù)后放療。
5.1.1 Ⅰ期直腸癌放療 Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療部分）；如因各種原因無法進(jìn)一步行根治性手術(shù)，建議術(shù)后放療。
5.1.2 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌新輔助放化療 臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見“二、診斷技術(shù)與應(yīng)用”）；如果病人不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險度進(jìn)行分層治療，具體見表10。
5.1.3 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌輔助放化療 未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦，具體見表11。
5.1.4 等待觀察策略 對于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0，cT2N0，cT3-4或N+），如病人有強烈保肛意愿，建議行術(shù)前同步放化療，如果放化療后獲得臨床完全緩解（cCR）可采取等待觀察策略。cCR的評價時間建議在同步放化療后8～12周，并且建議每1～2月隨訪，持續(xù)1～2年。cCR的評價項目強烈推薦包括直腸指診、腸鏡、直腸MRI、血CEA水平，所有項目均需達(dá)到cCR評判標(biāo)準(zhǔn)，具體見表12。
5.1.5 Ⅳ期直腸癌 對于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除；若放療，可在放療后4周重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行立體定向放療或姑息減癥放療。
5.1.6 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌 局部區(qū)域復(fù)發(fā)病人，若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除；若既往接受過盆腔放療，應(yīng)謹(jǐn)慎評估二程放療的高風(fēng)險，建議多學(xué)科會診決定治療方案。
5.2 直腸癌放射治療規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，推薦采用三維適形或調(diào)強放療技術(shù)，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性、適形性，并降低鄰近危及器官的受量，從而減少放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加病人對放療的耐受性。推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。如果調(diào)強放療，必須進(jìn)行計劃驗證。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。
5.2.1 三維及調(diào)強照射放療定位 （1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水以使膀胱充盈。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。推薦行直腸癌術(shù)前放療或低位前切除術(shù)后放療者，為明確肛緣的位置可在肛門口放置鉛點標(biāo)記；推薦直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）后的放療病人，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會陰部瘢痕。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2～3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段，層厚5 mm，建議病人在不過敏的前提下行靜脈造影增強掃描，以清楚顯示腫瘤和血管。接受術(shù)前放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時應(yīng)用MRI定位。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫。
5.2.2 照射范圍及靶區(qū)定義 GTV指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射；PTV（計劃靶區(qū)）由CTV外擴形成，包括CTV本身，并涵蓋照射中器官運動和日常擺位等不確定因素。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及2～5 cm的安全邊緣。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時可照射髂外血管淋巴引流區(qū)。（3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射，同時須慎重考慮腸道受照射劑量。（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器和女性會陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。（6）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放射治療專業(yè)書籍。
5.2.3 放射治療劑量及分割模式 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射推薦應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。
術(shù)前新輔助放療分割模式：術(shù)前新輔助放療主要有兩種劑量分割模式。（1）短程放療模式，即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療。短程放療分割模式不適合于MRF陽性或T4的直腸癌病人（即初始不能達(dá)到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌）。短程放射治療+即刻TME手術(shù)的方法，SCRT前必須經(jīng)過多學(xué)科小組討論，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時間的銜接）。（2）長程放化療模式，推薦對原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。長程放化療模式適合于所有Ⅱ～Ⅲ期直腸癌病人，有利于腫瘤的充分退縮。（3）術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量（BED）必須≥30 Gy。
術(shù)后輔助放化療劑量：對于術(shù)前未行放療的Ⅱ～Ⅲ期病人，推薦術(shù)后對瘤床和高危區(qū)域給予DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。對于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽性者，建議行2次手術(shù)；如果不能行2次手術(shù)或病人拒絕2次手術(shù)者，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射劑量DT 10～20 Gy，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式；并且必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（必須≤DT 56～60 Gy）。
5.2.4 新輔助放療與手術(shù)間隔時間推薦 新輔助放療與手術(shù)間隔時間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦。短程放療（5 Gy×5）后1周手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或6～8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）。
長程放化療后建議5～12周手術(shù)。
5.3 直腸癌放化療聯(lián)合的原則
5.3.1 同步化療的方案 （1）長程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥，具體有以下3種：①卡培他濱825 mg/m2，每天2次，每周5 d，建議放療日口服。②5-FU 225 mg/（m2·d），放療期間持續(xù)靜脈滴注，每天24 h，每周5～7 d。③5- FU 400 mg/（m2·d）+LV 20 mg/（m2·d），在放療第1和第5周的第1～4天靜脈推注。（2）雙藥聯(lián)合方案可能會增加腫瘤消退概率，但證據(jù)級別較低，不建議臨床研究以外使用。（3）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中。（4）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。
5.3.2 同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式 局部晚期直腸癌，特別是療前評估MRF陽性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，在長程同步放化療或短程放療之后，可根據(jù)多學(xué)科意見，有計劃地根據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行化療，之后再進(jìn)行手術(shù)，以增加腫瘤退縮的程度?；煼桨缚刹捎肍OLFOX、CapeOx或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2～6個療程。
5.3.3 術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1～2個周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。對于切緣陰性，且pN2的病人，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。
5.4 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個學(xué)科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合理的治療方案。—般根據(jù)以下幾方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個數(shù)、具體部位。（2）病人接受其他治療的情況。（3）轉(zhuǎn)移器官如肝臟，本身的功能狀態(tài)。（4）其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，對數(shù)目少或者孤立的病灶起到根治作用。
5.1 結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。
新輔助放療的適應(yīng)證主要針對Ⅱ～Ⅲ期中低位直腸癌（腫瘤距肛門＜12 cm）：長程同步放化療（CRT）結(jié)束后，推薦間隔5～12周接受根治性手術(shù)；短程放療（SCRT）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌；而短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù)，且在等待期間加入新輔助化療的模式，則推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌病人。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位，對需要術(shù)前或術(shù)后放療的病人，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。
低位直腸癌有強烈保肛意愿的病人，可建議先放化療，如果腫瘤對放化療敏感，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見5.1.4）；未達(dá)臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機會的直腸癌病人，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除；直腸癌病人姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者，無法通過放療和綜合治療達(dá)到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，置標(biāo)記，也可考慮術(shù)后放療。
5.1.1 Ⅰ期直腸癌放療 Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療部分）；如因各種原因無法進(jìn)一步行根治性手術(shù)，建議術(shù)后放療。
5.1.2 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌新輔助放化療 臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見“二、診斷技術(shù)與應(yīng)用”）；如果病人不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險度進(jìn)行分層治療，具體見表10。
5.1.3 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌輔助放化療 未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦，具體見表11。
5.1.4 等待觀察策略 對于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0，cT2N0，cT3-4或N+），如病人有強烈保肛意愿，建議行術(shù)前同步放化療，如果放化療后獲得臨床完全緩解（cCR）可采取等待觀察策略。cCR的評價時間建議在同步放化療后8～12周，并且建議每1～2月隨訪，持續(xù)1～2年。cCR的評價項目強烈推薦包括直腸指診、腸鏡、直腸MRI、血CEA水平，所有項目均需達(dá)到cCR評判標(biāo)準(zhǔn)，具體見表12。
5.1.5 Ⅳ期直腸癌 對于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除；若放療，可在放療后4周重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時行立體定向放療或姑息減癥放療。
5.1.6 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌 局部區(qū)域復(fù)發(fā)病人，若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除；若既往接受過盆腔放療，應(yīng)謹(jǐn)慎評估二程放療的高風(fēng)險，建議多學(xué)科會診決定治療方案。
5.2 直腸癌放射治療規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，推薦采用三維適形或調(diào)強放療技術(shù)，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性、適形性，并降低鄰近危及器官的受量，從而減少放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加病人對放療的耐受性。推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。如果調(diào)強放療，必須進(jìn)行計劃驗證。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。
5.2.1 三維及調(diào)強照射放療定位 （1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水以使膀胱充盈。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。推薦行直腸癌術(shù)前放療或低位前切除術(shù)后放療者，為明確肛緣的位置可在肛門口放置鉛點標(biāo)記；推薦直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）后的放療病人，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會陰部瘢痕。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2～3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段，層厚5 mm，建議病人在不過敏的前提下行靜脈造影增強掃描，以清楚顯示腫瘤和血管。接受術(shù)前放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時應(yīng)用MRI定位。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫。
5.2.2 照射范圍及靶區(qū)定義 GTV指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射；PTV（計劃靶區(qū)）由CTV外擴形成，包括CTV本身，并涵蓋照射中器官運動和日常擺位等不確定因素。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及2～5 cm的安全邊緣。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時可照射髂外血管淋巴引流區(qū)。（3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射，同時須慎重考慮腸道受照射劑量。（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器和女性會陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。（6）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放射治療專業(yè)書籍。
5.2.3 放射治療劑量及分割模式 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強放療等技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射推薦應(yīng)用等中心點的劑量定義模式。
術(shù)前新輔助放療分割模式：術(shù)前新輔助放療主要有兩種劑量分割模式。（1）短程放療模式，即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療。短程放療分割模式不適合于MRF陽性或T4的直腸癌病人（即初始不能達(dá)到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌）。短程放射治療+即刻TME手術(shù)的方法，SCRT前必須經(jīng)過多學(xué)科小組討論，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時間的銜接）。（2）長程放化療模式，推薦對原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。長程放化療模式適合于所有Ⅱ～Ⅲ期直腸癌病人，有利于腫瘤的充分退縮。（3）術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量（BED）必須≥30 Gy。
術(shù)后輔助放化療劑量：對于術(shù)前未行放療的Ⅱ～Ⅲ期病人，推薦術(shù)后對瘤床和高危區(qū)域給予DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。對于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽性者，建議行2次手術(shù)；如果不能行2次手術(shù)或病人拒絕2次手術(shù)者，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射劑量DT 10～20 Gy，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式；并且必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（必須≤DT 56～60 Gy）。
5.2.4 新輔助放療與手術(shù)間隔時間推薦 新輔助放療與手術(shù)間隔時間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦。短程放療（5 Gy×5）后1周手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或6～8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）。
長程放化療后建議5～12周手術(shù)。
5.3 直腸癌放化療聯(lián)合的原則
5.3.1 同步化療的方案 （1）長程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥，具體有以下3種：①卡培他濱825 mg/m2，每天2次，每周5 d，建議放療日口服。②5-FU 225 mg/（m2·d），放療期間持續(xù)靜脈滴注，每天24 h，每周5～7 d。③5- FU 400 mg/（m2·d）+LV 20 mg/（m2·d），在放療第1和第5周的第1～4天靜脈推注。（2）雙藥聯(lián)合方案可能會增加腫瘤消退概率，但證據(jù)級別較低，不建議臨床研究以外使用。（3）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中。（4）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。
5.3.2 同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式 局部晚期直腸癌，特別是療前評估MRF陽性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，在長程同步放化療或短程放療之后，可根據(jù)多學(xué)科意見，有計劃地根據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行化療，之后再進(jìn)行手術(shù)，以增加腫瘤退縮的程度?；煼桨缚刹捎肍OLFOX、CapeOx或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2～6個療程。
5.3.3 術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1～2個周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。對于切緣陰性，且pN2的病人，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。
5.4 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個學(xué)科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合理的治療方案。—般根據(jù)以下幾方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個數(shù)、具體部位。（2）病人接受其他治療的情況。（3）轉(zhuǎn)移器官如肝臟，本身的功能狀態(tài)。（4）其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，對數(shù)目少或者孤立的病灶起到根治作用。
6 肝轉(zhuǎn)移的治療
6.1 初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
6.1.1 同時性及異時性肝轉(zhuǎn)移 同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移。
6.1.2 推薦所有肝轉(zhuǎn)移病人接受多學(xué)科協(xié)作治療
6.1.2.1 新輔助化療 （1）結(jié)直腸癌確診時合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療。（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，或化療12個月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時可采用術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的病人，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。
6.1.2 肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到無疾病狀態(tài)（no evidence of disease，NED）的病人 推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療。
6.1.3 局部治療
6.1.3.1 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且具備足夠的肝臟功能。（3）病人全身狀況允許，無肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶。
6.1.3.2 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。（2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶。（3）預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不足。（4）病人全身狀況不能耐受手術(shù)。
6.1.3.3 手術(shù)治療 （1）同時性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。（2）術(shù)前評估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時性肝轉(zhuǎn)移：a.先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進(jìn)行。b.急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。（3）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。（4）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。
6.1.3.4 射頻消融 射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm，且1次消融最多3枚。對于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計殘余肝臟體積過小時，也建議對剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。
6.1.3.5 立體定向放療（SBRT） SBRT是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度、高劑量照射，是一種無創(chuàng)、耐受性好且有效的治療手段。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：（1）肝轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚，最大轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm。（2）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無肝外轉(zhuǎn)移灶或肝外轉(zhuǎn)移灶小。（3）預(yù)期生存期≥3個月。（4）肝臟未接受過放療，且正常肝組織體積＞700 mL。（5）病人一般情況好，血清肝酶水平正?；虻陀谡Ｖ瞪舷薜?00％，凝血功能正常，Child-Pugh分級A或B。
推薦對于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3 cm者，在安全的前提下，BED≥100 Gy。SBRT不適合用于與重要器官如小腸、胃、十二指腸、腎臟等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT。
6.2 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 必須經(jīng)過MDT討論制定治療方案，建議全身化療±靶向藥物或其他治療后再次評估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移，按可切除治療方案處理，仍為不可切除的，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容。
6.3 不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療
6.3.1 原發(fā)灶的處理 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療（注：對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭議）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6～8周予以評估，決定下一步治療方案。
6.3.2 射頻消融 推薦在以下情況考慮射頻消融：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人。（2）預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。
6.3.3 放射治療 對于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、動脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療。
6.1 初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
6.1.1 同時性及異時性肝轉(zhuǎn)移 同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移。
6.1.2 推薦所有肝轉(zhuǎn)移病人接受多學(xué)科協(xié)作治療
6.1.2.1 新輔助化療 （1）結(jié)直腸癌確診時合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療。（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，或化療12個月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時可采用術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的病人，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。
6.1.2 肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到無疾病狀態(tài)（no evidence of disease，NED）的病人 推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療。
6.1.3 局部治療
6.1.3.1 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且具備足夠的肝臟功能。（3）病人全身狀況允許，無肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶。
6.1.3.2 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。（2）出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶。（3）預(yù)計術(shù)后殘余肝臟容積不足。（4）病人全身狀況不能耐受手術(shù)。
6.1.3.3 手術(shù)治療 （1）同時性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。（2）術(shù)前評估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時性肝轉(zhuǎn)移：a.先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進(jìn)行。b.急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。（3）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。（4）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。
6.1.3.4 射頻消融 射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm，且1次消融最多3枚。對于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計殘余肝臟體積過小時，也建議對剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。
6.1.3.5 立體定向放療（SBRT） SBRT是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度、高劑量照射，是一種無創(chuàng)、耐受性好且有效的治療手段。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：（1）肝轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3枚，最大轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm。（2）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無肝外轉(zhuǎn)移灶或肝外轉(zhuǎn)移灶小。（3）預(yù)期生存期≥3個月。（4）肝臟未接受過放療，且正常肝組織體積＞700 mL。（5）病人一般情況好，血清肝酶水平正常或低于正常值上限的200％，凝血功能正常，Child-Pugh分級A或B。
推薦對于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3 cm者，在安全的前提下，BED≥100 Gy。SBRT不適合用于與重要器官如小腸、胃、十二指腸、腎臟等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT。
6.2 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 必須經(jīng)過MDT討論制定治療方案，建議全身化療±靶向藥物或其他治療后再次評估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移，按可切除治療方案處理，仍為不可切除的，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容。
6.3 不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療
6.3.1 原發(fā)灶的處理 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療（注：對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭議）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6～8周予以評估，決定下一步治療方案。
6.3.2 射頻消融 推薦在以下情況考慮射頻消融：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人。（2）預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。
6.3.3 放射治療 對于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、動脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療。
7 肺轉(zhuǎn)移的治療
治療總則：由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策，因此需要在MDT討論的模式下進(jìn)行綜合治療。治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除、SBRT、消融術(shù)等）和局部姑息性治療。MDT討論應(yīng)結(jié)合病人臨床特點和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況，及時調(diào)整治療預(yù)期和方案。
7.1 可切除肺轉(zhuǎn)移的治療
7.1.1 新輔助及輔助治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范，但目前對于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭議。
7.1.2 局部治療 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù)，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時，應(yīng)通過組織病理對轉(zhuǎn)移灶加以證實，或密切觀察加以佐證。
7.1.2.1 手術(shù)治療原則 （1）原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）。（2）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（3）肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些病人可考慮分次切除。（5）肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。
7.1.2.2 手術(shù)時機選擇 肺轉(zhuǎn)移灶切除時機尚無定論。（1）即刻手術(shù)，可避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散。（2）延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對單個微小結(jié)節(jié)可留3個月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù)。（3）對于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的病人，如身體情況允許可行同時肝、肺切除。對于不能耐受同期切除的病人，建議先肝后肺的順序。
7.1.2.3 手術(shù)方式 常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除、肺葉切除以及全肺切除。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的病人。
肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)病灶可切除，條件合適的病人可進(jìn)行2次甚至多次切除，能夠有效延長病人生存期。
7.1.2.4 射頻消融 對于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆剑? cm），遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90％）。
7.1.2.5 立體定向放療（SBRT） SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證：（1）肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1～3枚，小病灶最多不超過5枚；最大徑≤5 cm。（2）肺轉(zhuǎn)移灶分布相對局限，同在一側(cè)肺最優(yōu)；周圍型肺轉(zhuǎn)移灶更適合SBRT。 （3）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無肺外轉(zhuǎn)移灶或肺外轉(zhuǎn)移灶已控制。（4）病人一般情況好，肺功能正常。（5）預(yù)期壽命≥6個月。
推薦在安全的前提下，BED≥100 Gy。推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移灶的動度，在每次SBRT前通過圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT。
7.2 不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容。
治療總則：由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策，因此需要在MDT討論的模式下進(jìn)行綜合治療。治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除、SBRT、消融術(shù)等）和局部姑息性治療。MDT討論應(yīng)結(jié)合病人臨床特點和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況，及時調(diào)整治療預(yù)期和方案。
7.1 可切除肺轉(zhuǎn)移的治療
7.1.1 新輔助及輔助治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范，但目前對于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭議。
7.1.2 局部治療 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù)，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時，應(yīng)通過組織病理對轉(zhuǎn)移灶加以證實，或密切觀察加以佐證。
7.1.2.1 手術(shù)治療原則 （1）原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）。（2）肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（3）肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些病人可考慮分次切除。（5）肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。
7.1.2.2 手術(shù)時機選擇 肺轉(zhuǎn)移灶切除時機尚無定論。（1）即刻手術(shù)，可避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散。（2）延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對單個微小結(jié)節(jié)可留3個月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù)。（3）對于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的病人，如身體情況允許可行同時肝、肺切除。對于不能耐受同期切除的病人，建議先肝后肺的順序。
7.1.2.3 手術(shù)方式 常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除、肺葉切除以及全肺切除。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的病人。
肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)病灶可切除，條件合適的病人可進(jìn)行2次甚至多次切除，能夠有效延長病人生存期。
7.1.2.4 射頻消融 對于轉(zhuǎn)移灶小（最大直徑＜3 cm），遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90％）。
7.1.2.5 立體定向放療（SBRT） SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證：（1）肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1～3枚，小病灶最多不超過5枚；最大徑≤5 cm。（2）肺轉(zhuǎn)移灶分布相對局限，同在一側(cè)肺最優(yōu)；周圍型肺轉(zhuǎn)移灶更適合SBRT。 （3）原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無肺外轉(zhuǎn)移灶或肺外轉(zhuǎn)移灶已控制。（4）病人一般情況好，肺功能正常。（5）預(yù)期壽命≥6個月。
推薦在安全的前提下，BED≥100 Gy。推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移灶的動度，在每次SBRT前通過圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT。
7.2 不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容。
8 腹膜轉(zhuǎn)移的治療
結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移為同時性腹膜轉(zhuǎn)移；異時性腹膜轉(zhuǎn)移為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移。
通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，以全身系統(tǒng)治療為主（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）。在有經(jīng)驗的腫瘤中心，根據(jù)病人腫瘤負(fù)荷、腹腔積液情況、體力評分等因素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，和腸表面、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合器官切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢、腎臟、輸尿管等）等。（2）腹腔熱灌注化療（HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合CRS，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。
結(jié)直腸癌確診時發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移為同時性腹膜轉(zhuǎn)移；異時性腹膜轉(zhuǎn)移為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移。
通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，以全身系統(tǒng)治療為主（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）。在有經(jīng)驗的腫瘤中心，根據(jù)病人腫瘤負(fù)荷、腹腔積液情況、體力評分等因素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，和腸表面、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合器官切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢、腎臟、輸尿管等）等。（2）腹腔熱灌注化療（HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合CRS，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。
9 局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療
9.1 分型 目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。
9.2 治療原則 根據(jù)病人和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評估：對于初始可切除病人建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療；對于初始不可切除的病人建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評估手術(shù)可切除性。
9.3 手術(shù)治療
9.3.1 可切除性的評估 必須在術(shù)前評估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯。（2）髂外血管受累。（3）腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵。（4）侵犯第2骶骨水平及以上。
9.3.2 手術(shù)原則 （1）推薦由結(jié)直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)病人和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。
9.3.3 可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、APR、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：病人身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆器官切除術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣或生物材料補片。
9.4 放射治療原則 對于既往未接受過盆腔放療的病人，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理），再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術(shù)，然后再考慮是否行術(shù)后放/化療。既往接受過盆腔放療的病人原則上不再進(jìn)行放療，建議MDT討論，制定最合理治療方案。
9.5 內(nèi)科藥物治療原則 初始可切除的復(fù)發(fā)病人，根據(jù)病人既往放化療病史，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。
初始不可切除復(fù)發(fā)病人，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo)，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后，MDT討論再次評估手術(shù)可切除性。
9.1 分型 目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。
9.2 治療原則 根據(jù)病人和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評估：對于初始可切除病人建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療；對于初始不可切除的病人建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評估手術(shù)可切除性。
9.3 手術(shù)治療
9.3.1 可切除性的評估 必須在術(shù)前評估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實病灶的可切除性，必要時可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。
不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯。（2）髂外血管受累。（3）腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵。（4）侵犯第2骶骨水平及以上。
9.3.2 手術(shù)原則 （1）推薦由結(jié)直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)病人和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。
9.3.3 可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、APR、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：病人身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆器官切除術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣或生物材料補片。
9.4 放射治療原則 對于既往未接受過盆腔放療的病人，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理），再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術(shù)，然后再考慮是否行術(shù)后放/化療。既往接受過盆腔放療的病人原則上不再進(jìn)行放療，建議MDT討論，制定最合理治療方案。
9.5 內(nèi)科藥物治療原則 初始可切除的復(fù)發(fā)病人，根據(jù)病人既往放化療病史，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。
初始不可切除復(fù)發(fā)病人，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo)，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后，MDT討論再次評估手術(shù)可切除性。
10 腸造口康復(fù)治療
10.1 人員、任務(wù)、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜切口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口專科門診、聯(lián)絡(luò)病人及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。
10.2 術(shù)前心理治療 推薦向病人充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識，讓病人接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。
10.3 術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及病人共同選擇造口部位。（1）要求：病人自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。（2）常見腸造口位置見圖6。
10.4 腸造口術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后要注意觀察造口的血運及有無回縮等情況。（2）選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，病人佩戴合適。（3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的病人，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。
10.1 人員、任務(wù)、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜切口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)病人及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。
10.2 術(shù)前心理治療 推薦向病人充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識，讓病人接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。
10.3 術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及病人共同選擇造口部位。（1）要求：病人自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。（2）常見腸造口位置見圖6。
10.4 腸造口術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后要注意觀察造口的血運及有無回縮等情況。（2）選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，病人佩戴合適。（3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的病人，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。
11 隨訪
結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪。（1）病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共 2年，然后每 6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（2）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3～6個月行腸鏡檢查。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可考慮PET-CT檢查，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪。（1）病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共 2年，然后每 6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（2）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3～6個月行腸鏡檢查。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可考慮PET-CT檢查，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
整理自：國家衛(wèi)生健康委. 中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）[J]. 中國實用外科雜志,2020,40(6):600-630.
免責(zé)聲明：本公眾號所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多科普信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人請與小編聯(lián)系進(jìn)行處理，所用圖片均來自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有。我們對所轉(zhuǎn)載文中的觀點保持中立，不對文章觀點負(fù)責(zé)。
