在日常會(huì)診及診療中，經(jīng)常會(huì)遇到不同科室的醫(yī)生咨詢(xún)「腎功能異常時(shí)，抗生素選擇有什么要求？計(jì)量是否需要調(diào)整？」今天，我們一起來(lái)探討一下慢性腎功能不全時(shí)如何合理的使用抗生素。

首先，我們要明確慢性腎功能不全及慢性腎臟病的概念。

慢性腎功能不全，是指各種原因所致慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，不能維持正常腎臟功能，出現(xiàn)一代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，甚至全身各系統(tǒng)受累的臨床綜合征。

腎功能損害程度估算表見(jiàn)下圖：

自 2002 年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）提出了慢性腎臟?。–KD）的定義及分期標(biāo)準(zhǔn)，2004 年被 KDIGO 正式采用并向全球推廣。

慢性腎臟病（CKD）定義：：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于 3 個(gè)月），包括腎 GFR 正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因 GFR 下降（<60 ml/min·1.73m2）超過(guò) 3 個(gè)月，即為 CKD。

CKD 分期見(jiàn)下圖：

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腎功能不全時(shí)抗生素選擇原則

1）盡量避免使用，確有應(yīng)用指征者才能使用；

2）首選無(wú)腎毒性或腎毒性低的有效品種；如有條件，行感染部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)、抗生素的敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，并根據(jù)抗生素的腎臟毒性、肝臟毒性大小，藥物在體內(nèi)的排泄途徑，抗生素經(jīng)血液透析、腹膜透析可清除的程度，血藥谷濃度、峰濃度調(diào)整劑量。

3）避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有腎毒性的抗菌藥物；

4）避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用；

5）密切觀察藥物的臨床療效及毒性反應(yīng)；

6）盡可能監(jiān)測(cè)藥物 (特別是具有腎毒性的抗菌藥) 的血漿藥物濃度，以調(diào)整用藥劑量。

重點(diǎn)指出：對(duì)于進(jìn)行血液凈化或腹膜透析治療的患者，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)適時(shí)調(diào)整。

大家都知道，抗生素分為兩大類(lèi)：

一類(lèi) 濃度依賴(lài)型：此類(lèi)藥物的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加。主要包括：氨基苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、萬(wàn)古霉素。臨床用藥時(shí)主要取得抗生素 Cmax/MIC >10或AUC₂₄/MIC>125。

一類(lèi) 時(shí)間依賴(lài)型：此藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。主要包括：?-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克拉霉素、林可霉素。臨床用藥時(shí)在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。

慢性腎功能不全患者抗生素使用主要看治療藥物的 PAE 長(zhǎng)短，PAE 短最好減少給藥劑量，PAE 長(zhǎng)可以適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔。

慢性腎功能不全患者抗菌藥物治療劑量的調(diào)整策略表

作者單位：成都市第三人民醫(yī)院