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臨床醫(yī)生評估已知或可疑肺部感染的患者需要面對診斷的挑戰(zhàn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)肺炎表現(xiàn)為相似的癥狀和體征，而肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)不能提供具體的病原學(xué)診斷。并且，某一種病原體感染過程中的影像學(xué)表現(xiàn)可因患者的免疫狀態(tài)及既往或現(xiàn)有的肺部疾病不同而各異。 評估已知和懷疑肺部感染患者最有用的影像學(xué)檢查是胸部X線平片及CT。1. 大葉性肺炎 近1/3的社區(qū)獲得性肺炎患者的致病病原體為肺炎鏈球菌。鏈球菌肺炎進(jìn)展的危險因素包括老齡、慢性心肺疾病、免疫抑制狀態(tài)、酗酒、居住環(huán)境和既往脾切除史。急性肺炎鏈球菌肺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)為跨段性均勻?qū)嵶?非節(jié)段性)，但僅累及一個肺葉(大葉性肺炎)(圖)。CT的“血管造影征”，最初用于描述肺葉實(shí)變型細(xì)支氣管肺泡癌時均勻?qū)嵶兊姆螌?shí)質(zhì)致密影中肺血管分支強(qiáng)化的征象，這一征象也可見于大葉性肺炎中(圖)。有時感染也可表現(xiàn)為球形的實(shí)變影。胸腔積液常見，近半數(shù)的患者可出現(xiàn)。
肺炎鏈球菌性大葉性肺炎。胸部X線平片放大像顯示左肺上葉致密實(shí)變影，可見支氣管充氣征（箭）。
節(jié)段性肺炎鏈球菌肺炎。48歲男性，發(fā)熱，右上葉肺炎。增強(qiáng)CT矢狀面重建圖顯示右肺上葉實(shí)變中正常走行的肺血管影（CT血管造影征）。 ② 肺炎克雷伯菌： 是最常見的革蘭陰性細(xì)菌，導(dǎo)致0.5%~5.0%的肺炎。影像學(xué)特征表現(xiàn)為因感染肺葉的體積增加而導(dǎo)致的葉間裂膨出，肺葉浸潤邊緣銳利和早期膿腫形成(圖)。CT表現(xiàn)包括磨玻璃致密影，實(shí)變和膿腫形成。
肺炎克雷伯菌肺炎。50歲男性，高熱，嚴(yán)重的右肺肺炎。胸部X線平片顯示右肺上葉的致密實(shí)變，伴有膿腫形成，注意斜裂向下凹“葉間裂下墜征”，為肺葉膨脹的特征性表現(xiàn)。 ③ 軍團(tuán)菌： 發(fā)生于免疫功能正常的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者中，軍團(tuán)菌為最常見的致病菌之一。人類感染常源于空調(diào)和冷凝器等的水系統(tǒng)污染。危險因素包括免疫抑制狀態(tài)、器官移植術(shù)后、吸煙史、腎病及污染飲用水的接觸史。軍團(tuán)菌肺炎的患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，起初表現(xiàn)為干咳，之后出現(xiàn)咳痰、乏力、肌痛、頭暈、頭痛和腹瀉。影像學(xué)表現(xiàn)為周圍有氣腔的實(shí)變，與急性肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)相似。多數(shù)情況下，實(shí)變區(qū)域快速擴(kuò)展到整個或大部分肺葉(大葉性肺炎)，可蔓延至相鄰肺葉，或者累及雙肺(圖)。有時軍團(tuán)菌肺炎可形成類似腫塊樣的圓形實(shí)變(球形肺炎)。35%~63%的患者出現(xiàn)胸腔積液。
軍團(tuán)菌肺炎。51歲男性，咳嗽發(fā)熱，胸部X線平片顯示左肺不均勻致密實(shí)變，診斷為社區(qū)獲得性軍團(tuán)菌肺炎。 ④ 衣原體： 衣原體肺炎是最常見的革蘭陰性胞內(nèi)病原體。通常引起呼吸道感染，也與成人及兒童哮喘的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。衣原體肺炎的CT表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，可類似于肺炎鏈球菌及支原體肺炎，包括實(shí)變，支氣管血管束增厚，結(jié)節(jié)，少量胸腔積液，淋巴結(jié)腫大，網(wǎng)狀或線狀影和氣道擴(kuò)張（圖）。
肺炎衣原體肺炎。67歲女性，胸痛，發(fā)熱，干咳。CT冠狀面重建圖顯示左上肺多發(fā)邊界不清的圓形實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管氣象。 2. 支氣管肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎常從上呼吸道吸入病原體后發(fā)生危險因素包括基礎(chǔ)肺部疾病(如COPD、肺癌) 、慢性疾病(如糖尿病、腎功能不全)或病毒感染。重癥肺炎由攜帶Panton-Valentine殺白細(xì)胞素基因的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起，據(jù)報道可發(fā)生于健康年輕人。特征性的表現(xiàn)為兩肺支氣管肺炎(小葉性肺炎)，出現(xiàn)于近40%的患者中。其他特征有空洞形成，肺氣囊，胸腔積液和自發(fā)性氣胸(圖)。胸腔積液出現(xiàn)在30%~50%的患者中，15%~30%的患者出現(xiàn)肺膿腫。金黃色葡萄球菌肺炎的CT表現(xiàn)包括小葉中央結(jié)節(jié)和分枝影(樹芽征)，小葉、亞段或段的實(shí)變，伴或不伴膿腫形成。
金黃色葡萄球菌肺炎。13歲男孩，發(fā)熱，主動脈弓水平CT顯示左肺上葉的壞死性肺炎，病原學(xué)診斷為社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。 ② 大腸埃希菌： 約4%的CAP和5%~20%的HAP或HCAP由大腸埃希菌引起。最常見于衰弱的患者。影像學(xué)表現(xiàn)通常為支氣管肺炎，偶爾出現(xiàn)大葉性肺炎的表現(xiàn)。常累及多個肺葉，尤其是肺下葉(圖)。
大腸埃希菌肺炎。54歲男性，發(fā)熱。CT顯示兩肺多發(fā)性周圍區(qū)域的實(shí)變。 ③ 銅綠假單胞菌： 銅綠假單胞菌是革蘭陰性桿菌，為最常見的院內(nèi)肺部感染的病原菌。可引起融合性的支氣管肺炎，累及范圍廣泛，且常有空洞形成。CT表現(xiàn)包括多發(fā)病灶，主要在肺上葉，氣腔實(shí)變，隨機(jī)分布的大結(jié)節(jié)，樹芽征，磨玻璃影，壞死和胸腔積液(圖)。
銅綠假單胞菌肺炎伴膿腫形成。45歲女性，發(fā)熱胸痛，增強(qiáng)CT顯示右肺上葉的大面積實(shí)變，伴壞死和膿腫形成，注意實(shí)變肺中可見血管結(jié)構(gòu)。 (2) 非典型肺炎：肺炎支原體。 肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一。常發(fā)生于年輕人，尤其是軍隊(duì)新兵中。既往有慢性阻塞性肺病的患者感染則較健康人更嚴(yán)重。支原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在某些情況下與下呼吸道病毒感染很相似。CT表現(xiàn)包括斑片狀肺段和小葉范圍的磨玻璃影或氣腔實(shí)變，小葉中心結(jié)節(jié)和支氣管血管束增厚(圖)。
支原體肺炎。35歲男性，發(fā)熱，干咳。CT顯示氣腔結(jié)節(jié)，局灶性小葉實(shí)變和斑片狀磨玻璃影。（3）病毒：
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病毒性肺炎丨臨床與影像表現(xiàn)
