致病菌

　　細(xì)菌性肺炎的常見(jiàn)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、 大腸埃希菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等。不同狀態(tài)下患者易感病原體不同，見(jiàn)圖1.^[1]

發(fā)病機(jī)制

　　正常情況下，呼吸道有一層氣道防御屏障，由黏液層、上皮細(xì)胞、各種免疫細(xì)胞共同組成的結(jié)構(gòu)性和功能性屏障，當(dāng)氣道防御屏障結(jié)構(gòu)或功能破壞時(shí)，導(dǎo)致病原體的感染^[2]。病原體可通過(guò)空氣吸入、血型播散、鄰近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的誤吸引起肺炎。感染后病原體可引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能一般能恢復(fù)。

疾病分類

按解剖分類

　　1．大葉性（肺泡性）肺炎：病原體現(xiàn)在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間 孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散，使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變；表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。 　　2. 小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染及長(zhǎng)期臥床的危重患者。常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎鏈球菌、葡萄球菌、軍團(tuán)菌，及病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等其他病原體。支氣管腔內(nèi)有分泌物，?？陕劶皾窳_音。X線表現(xiàn)為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象，肺下葉常受累。 　　3. 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。

按患病環(huán)境分類

　　1．社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指醫(yī)院外罹患的肺炎。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌及呼吸道病毒等。 　　2．醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指患者入院時(shí)不存在，入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。無(wú)感染高位因素的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌等；對(duì)于有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下等高危人群，常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌等。

臨床表現(xiàn)

　　不同細(xì)菌感染引起的肺炎臨床表現(xiàn)差別較大，取決于病原體及宿主免疫狀態(tài)。常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；嚴(yán)重者有呼吸困難，呼吸頻率加快，鼻翼扇動(dòng)等。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音、濕羅音等；伴胸腔積液時(shí)，根據(jù)量大小可有不同的表現(xiàn)，如胸痛、叩診濁音、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱等。不同病原體所致肺炎的臨床表現(xiàn)如表1所示。 　　表1 常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎的癥狀、體征和X線征象 　　

病原體	病史、癥狀、體征	X線征象
肺炎鏈球菌	起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、肺實(shí)變體征	肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞，可伴胸腔積液
金黃色葡萄球菌	起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克	肺葉或小葉浸潤(rùn)，空洞，膿胸，液氣囊腔
肺炎克雷伯菌	起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍樣痰	肺葉、段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜
銅綠假單胞菌	毒血癥癥狀明顯，膿痰，可呈藍(lán)綠色	彌漫性支氣管炎，早期肺膿腫
大腸埃希菌	原有慢性病，發(fā)熱、膿痰、呼吸困難	支氣管肺炎，膿胸
流感嗜血桿菌	高熱、呼吸困難、衰竭	支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無(wú)空洞
厭氧菌	吸入病史，高熱、腥臭痰、毒血癥癥狀明顯	支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸，多發(fā)肺膿腫
軍團(tuán)菌	高熱、肌痛、相對(duì)緩脈	下葉斑片浸潤(rùn)，進(jìn)展迅速，無(wú)空洞

輔助檢查

　　1．胸部X線或CT檢查：細(xì)菌性肺炎可表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變、不規(guī)則浸潤(rùn)影、空洞和胸腔積液。葡萄球菌肺炎可引起肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。炎性浸潤(rùn)陰影的特點(diǎn)與病原菌有關(guān)。 　　2．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般增高，可有核左移，免疫抑制或病重患者白細(xì)胞可不增高；血沉、降鈣素原、內(nèi)毒素、C反應(yīng)蛋白等可一定程度上反應(yīng)感染程度。此外，用免疫學(xué)方法檢測(cè)病原菌的抗原或抗體，有助致病原的診斷。 　　3．病原學(xué)檢查：痰或胸水標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)于病原學(xué)診斷較常見(jiàn)。尿抗原實(shí)驗(yàn)（包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原）也有一定的檢測(cè)意義。發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、畏寒患者建議抽2套血培養(yǎng)，最好在應(yīng)用抗生素之前。特殊情況下可行纖維支氣管鏡刷檢、灌洗液培養(yǎng)或活檢。 　　4．其他檢查：根據(jù)患者病情，需行血?dú)夥治?，心電圖，肝、腎功能、心肌酶譜、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

疾病診斷

　　目前多將肺炎分為CAP、HAP。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和或聞及濕性哆音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴，細(xì)胞核左移；⑤胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①—④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。HAP診斷依據(jù)是X線提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上以下3條中2個(gè)即可診斷為肺炎：①發(fā)熱超過(guò)38°C；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。

鑒別診斷

　　1．與呼吸道感染區(qū)別 雖然與呼吸道癥狀相似，但呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。 　　2．肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力等；胸片示病灶上葉尖后段和下葉背段，可有空洞或肺內(nèi)播散；痰中找到結(jié)合桿菌可確診，血抗結(jié)核抗體、胸水γ-干擾素、血T-SPOT可協(xié)助診斷。喹諾酮類抗生素因?qū)Y(jié)核桿菌有效，故當(dāng)普通細(xì)菌感染與結(jié)核桿菌很難鑒別時(shí)，早期應(yīng)用喹諾酮類抗生素可能會(huì)延誤肺結(jié)核的診斷。 　　3．肺癌 多無(wú)急性感染癥狀。肺癌常伴阻塞性肺炎，抗炎治療效果差。纖維支氣管鏡、肺穿刺活檢病理、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可確診。 　　4．急性肺膿腫 早期與肺炎鏈球菌肺炎癥狀相似。但后期肺膿腫患者咳大量膿臭痰，影像學(xué)可見(jiàn)膿腔及氣液平。 　　5．肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查輔助鑒別。 　　6．非感染性肺部浸潤(rùn) 如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺血管炎等。

評(píng)估嚴(yán)重程度

　　對(duì)于確診的肺炎，需對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，決定門(mén)診治療、住院治療或收住ICU治療。2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）制定的CAP指南建議用CURB-65評(píng)分或肺炎嚴(yán)重指數(shù)（Pneumonia Severity Index，PSI）。CURB-65評(píng)分包括意識(shí)障礙（confusion，C）、尿毒癥（uremia，U），呼吸頻率（respiratory rate，R），低血壓（low blood pressure，B），大于65歲。CURB-65評(píng)分≥2時(shí)建議住院[3]；2009年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）的CAP指南建議CURB-65評(píng)分為0分或1分并且死亡風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)不需要住院治療；1分或2分且死亡風(fēng)險(xiǎn)高，特別是2分的患者需住院治療，評(píng)分為2分但死亡風(fēng)險(xiǎn)中等的患者可縮短住院時(shí)間或門(mén)診督導(dǎo)；≥3時(shí)需緊急住院；4或5分時(shí)需入住ICU治療^[3]。同時(shí)IDSA/ATS制定了入住ICU標(biāo)準(zhǔn)：2條主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣和感染性休克；次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙；⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥感染導(dǎo)致的白細(xì)胞減少，WBC<4.0×109/L；⑦血小板減少，血小板<10×109/L；⑧低體溫，T<36°C；⑨低血壓，需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條以上次要標(biāo)準(zhǔn)考慮收住ICU治療^[4]。

疾病治療

經(jīng)驗(yàn)抗感染治療

　　我國(guó)每個(gè)地區(qū)細(xì)菌性肺炎的病原體及耐藥率并不一致，圖2為我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎的初始治療建議， 但需結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況進(jìn)行選擇及注意抗生素正確的用法與用量。目前，我國(guó)肺炎鏈球菌青霉素不敏感株(PISP和PRSP)分別占15%和11.4%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很?chē)?yán)重，其中紅霉素、克林霉素的耐藥率分別為93.4%、92.0%^[5]。青霉素中介水平的耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬(wàn)靜脈滴注，1次/4-6h；高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮或萬(wàn)古霉素；若懷疑肺炎鏈球菌肺炎時(shí)不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類。支氣管擴(kuò)張合并肺部感染患者，抗生素應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌，吸入性肺炎需兼顧厭氧菌。對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)調(diào)整抗生素，或降階梯治療?？股刂委熞M早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間^[1]。 　　2007年IDSA/ATS指南^[4]如下： 　　對(duì)于門(mén)診患者，既往體健、無(wú)耐藥風(fēng)險(xiǎn)的肺炎鏈球菌感染，強(qiáng)烈推薦大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，次要考慮多西環(huán)素；有心肺合并癥、免疫抑制、糖尿病等，或之前3月內(nèi)用過(guò)抗生素，強(qiáng)烈推薦①呼吸喹諾酮（其中左氧氟沙星 750 mg/d），②β-類酰胺類（高劑量的阿莫新林、阿莫西林克拉維酸或頭孢曲松、頭孢泊肟、頭孢呋辛等頭孢菌素替代）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌，可用多西環(huán)素替代。 　　普通病房患者，強(qiáng)烈推薦①呼吸喹諾酮，②β-類酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，厄他培南可用于除銅綠假單胞菌之外的G-菌感染，多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類。不推薦大環(huán)內(nèi)酯類單藥治療。 　　ICU患者，推薦β-類酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮；對(duì)于假單胞菌感染，建議具有抗假單胞菌活性的β-類酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，或聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素，或聯(lián)合氨基糖苷類和氟喹諾酮。 　　對(duì)于社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。

治療后評(píng)價(jià)

　　初始治療48-72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。若體溫下降、呼吸道癥狀改善、白細(xì)胞下降，繼續(xù)原有治療；若癥狀無(wú)改善甚至加重，需結(jié)合病原學(xué)檢查更改抗生素，并繼續(xù)鑒別是否為非典型病原體或其他特殊病原體感染，及有無(wú)藥物熱或非感染性疾病。

治療療程

　　肺炎抗生素治療一般在體溫正常和主要呼吸道癥狀改善3-5天停藥，但不同病原體、嚴(yán)重程度療程不同，若為肺炎鏈球菌感染，熱退3后天后?？股兀蝗魹榻瘘S色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周?；颊吲R床癥狀穩(wěn)定時(shí)可考慮?？股亍才懦鲈?。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：T≤37.8°C；心率≤100次/分；呼吸頻率≤24次/分；收縮壓≥90mmHg；空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO2≥60mmHg；能夠口服進(jìn)食；精神狀態(tài)正常。

疾病預(yù)防

　　戒煙、戒酒，加強(qiáng)身體鍛煉，生活作息規(guī)律，對(duì)于年齡較大，有心肺疾病、糖尿病或免疫抑制等易感因素的人群，可注射肺炎疫苗。