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臨床醫(yī)生評估已知或可疑肺部感染的患者需要面對診斷的挑戰(zhàn)，因為大多數肺炎表現為相似的癥狀和體征，而肺炎的影像學表現不能提供具體的病原學診斷。并且，某一種病原體感染過程中的影像學表現可因患者的免疫狀態(tài)及既往或現有的肺部疾病不同而各異。 評估已知和懷疑肺部感染患者最有用的影像學檢查是胸部X線平片及CT。1. 大葉性肺炎 近1/3的社區(qū)獲得性肺炎患者的致病病原體為肺炎鏈球菌。鏈球菌肺炎進展的危險因素包括老齡、慢性心肺疾病、免疫抑制狀態(tài)、酗酒、居住環(huán)境和既往脾切除史。急性肺炎鏈球菌肺炎的典型影像學表現為跨段性均勻實變(非節(jié)段性)，但僅累及一個肺葉(大葉性肺炎)(圖)。CT的“血管造影征”，最初用于描述肺葉實變型細支氣管肺泡癌時均勻實變的肺實質致密影中肺血管分支強化的征象，這一征象也可見于大葉性肺炎中(圖)。有時感染也可表現為球形的實變影。胸腔積液常見，近半數的患者可出現。
肺炎鏈球菌性大葉性肺炎。胸部X線平片放大像顯示左肺上葉致密實變影，可見支氣管充氣征（箭）。
節(jié)段性肺炎鏈球菌肺炎。48歲男性，發(fā)熱，右上葉肺炎。增強CT矢狀面重建圖顯示右肺上葉實變中正常走行的肺血管影（CT血管造影征）。 ② 肺炎克雷伯菌： 是最常見的革蘭陰性細菌，導致0.5%~5.0%的肺炎。影像學特征表現為因感染肺葉的體積增加而導致的葉間裂膨出，肺葉浸潤邊緣銳利和早期膿腫形成(圖)。CT表現包括磨玻璃致密影，實變和膿腫形成。
肺炎克雷伯菌肺炎。50歲男性，高熱，嚴重的右肺肺炎。胸部X線平片顯示右肺上葉的致密實變，伴有膿腫形成，注意斜裂向下凹“葉間裂下墜征”，為肺葉膨脹的特征性表現。 ③ 軍團菌： 發(fā)生于免疫功能正常的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者中，軍團菌為最常見的致病菌之一。人類感染常源于空調和冷凝器等的水系統(tǒng)污染。危險因素包括免疫抑制狀態(tài)、器官移植術后、吸煙史、腎病及污染飲用水的接觸史。軍團菌肺炎的患者常表現為發(fā)熱、咳嗽，起初表現為干咳，之后出現咳痰、乏力、肌痛、頭暈、頭痛和腹瀉。影像學表現為周圍有氣腔的實變，與急性肺炎鏈球菌肺炎表現相似。多數情況下，實變區(qū)域快速擴展到整個或大部分肺葉(大葉性肺炎)，可蔓延至相鄰肺葉，或者累及雙肺(圖)。有時軍團菌肺炎可形成類似腫塊樣的圓形實變(球形肺炎)。35%~63%的患者出現胸腔積液。
軍團菌肺炎。51歲男性，咳嗽發(fā)熱，胸部X線平片顯示左肺不均勻致密實變，診斷為社區(qū)獲得性軍團菌肺炎。 ④ 衣原體： 衣原體肺炎是最常見的革蘭陰性胞內病原體。通常引起呼吸道感染，也與成人及兒童哮喘的發(fā)病機制相關。衣原體肺炎的CT表現呈現多樣性，可類似于肺炎鏈球菌及支原體肺炎，包括實變，支氣管血管束增厚，結節(jié)，少量胸腔積液，淋巴結腫大，網狀或線狀影和氣道擴張（圖）。
肺炎衣原體肺炎。67歲女性，胸痛，發(fā)熱，干咳。CT冠狀面重建圖顯示左上肺多發(fā)邊界不清的圓形實變影，內可見支氣管氣象。 2. 支氣管肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎常從上呼吸道吸入病原體后發(fā)生危險因素包括基礎肺部疾病(如COPD、肺癌) 、慢性疾病(如糖尿病、腎功能不全)或病毒感染。重癥肺炎由攜帶Panton-Valentine殺白細胞素基因的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起，據報道可發(fā)生于健康年輕人。特征性的表現為兩肺支氣管肺炎(小葉性肺炎)，出現于近40%的患者中。其他特征有空洞形成，肺氣囊，胸腔積液和自發(fā)性氣胸(圖)。胸腔積液出現在30%~50%的患者中，15%~30%的患者出現肺膿腫。金黃色葡萄球菌肺炎的CT表現包括小葉中央結節(jié)和分枝影(樹芽征)，小葉、亞段或段的實變，伴或不伴膿腫形成。
金黃色葡萄球菌肺炎。13歲男孩，發(fā)熱，主動脈弓水平CT顯示左肺上葉的壞死性肺炎，病原學診斷為社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。 ② 大腸埃希菌： 約4%的CAP和5%~20%的HAP或HCAP由大腸埃希菌引起。最常見于衰弱的患者。影像學表現通常為支氣管肺炎，偶爾出現大葉性肺炎的表現。常累及多個肺葉，尤其是肺下葉(圖)。
大腸埃希菌肺炎。54歲男性，發(fā)熱。CT顯示兩肺多發(fā)性周圍區(qū)域的實變。 ③ 銅綠假單胞菌： 銅綠假單胞菌是革蘭陰性桿菌，為最常見的院內肺部感染的病原菌。可引起融合性的支氣管肺炎，累及范圍廣泛，且常有空洞形成。CT表現包括多發(fā)病灶，主要在肺上葉，氣腔實變，隨機分布的大結節(jié)，樹芽征，磨玻璃影，壞死和胸腔積液(圖)。
銅綠假單胞菌肺炎伴膿腫形成。45歲女性，發(fā)熱胸痛，增強CT顯示右肺上葉的大面積實變，伴壞死和膿腫形成，注意實變肺中可見血管結構。 (2) 非典型肺炎：肺炎支原體。 肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一。常發(fā)生于年輕人，尤其是軍隊新兵中。既往有慢性阻塞性肺病的患者感染則較健康人更嚴重。支原體肺炎的影像學表現多樣，在某些情況下與下呼吸道病毒感染很相似。CT表現包括斑片狀肺段和小葉范圍的磨玻璃影或氣腔實變，小葉中心結節(jié)和支氣管血管束增厚(圖)。
支原體肺炎。35歲男性，發(fā)熱，干咳。CT顯示氣腔結節(jié)，局灶性小葉實變和斑片狀磨玻璃影。（3）病毒：
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