來源：熊貓放射

成人肺部感染

Pulmonary Infection in Adults

呼吸系統(tǒng)感染是人類最常見的疾病，肺炎是感染所致死亡中的首要原因。肺炎是指肺實(shí)質(zhì)的急性感染，常伴有急性感染的若干癥狀和胸部X線平片上急性浸潤表現(xiàn)。

一、肺炎的分類

目前普遍接受的肺炎分類為社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia，CAP) 、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia，HAP) 、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP) 和健康護(hù)理相關(guān)性肺炎(Health Care-Associated Pneumonia，HCAP) 。

1、社區(qū)獲得性肺炎

診斷基于若干選擇性臨床特征(如咳嗽、發(fā)熱、咳痰和胸膜性胸痛)，并且有肺部影像學(xué)的支持，通常是胸部X線平片。

致病微生物包括革蘭陰性菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，以及不典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)桿菌，還包括病毒，如甲型流感病毒和呼吸道合胞病毒等。

臨床癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)?？稍谛夭縓線平片上見到明顯的肺部陰影。

2、醫(yī)院獲得性肺炎

定義為住院后才出現(xiàn)的肺炎，入院時沒有感染并且不在潛伏期內(nèi)。醫(yī)院獲得性肺炎是醫(yī)院獲得性感染中首要的致死原因，最常出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室的患者，尤其是需要機(jī)械通氣的患者。

3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

致病微生物常因重癥監(jiān)護(hù)室中的患者人數(shù)、住院時間及入住重癥監(jiān)護(hù)室的時間及使用特殊的診斷方法而各異。

人類呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病性病原體包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌等。

4、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎

與一些健康護(hù)理的危險因素相關(guān)的肺炎，如既往的住院史，透析，居住在養(yǎng)老院及免疫功能減低狀態(tài)的肺炎被列入健康護(hù)理相關(guān)性肺炎。當(dāng)前接受院外護(hù)理，包括家庭傷口護(hù)理或輸液、透析、在療養(yǎng)院及類似的機(jī)構(gòu)接受護(hù)理的患者人數(shù)持續(xù)增長。

二、胸部X線平片和CT的臨床應(yīng)用及局限性

肺炎的臨床診斷通常基于臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線平片表現(xiàn)。不同類型的肺炎雖然與特定的致病微生物相關(guān)，但必須明確由某一特定類型病原體所致的肺炎在胸部X線平片上的表現(xiàn)并不具有特征性。

胸部X線平片上肺炎影像表現(xiàn)多有重疊也因病程進(jìn)展而不斷變化，僅依靠胸部X線平片對肺炎的病因?qū)W做出診斷是不可靠的，肺炎與左心衰竭和肺栓塞等的鑒別診斷也常常比較困難，特別是既往有肺部基礎(chǔ)疾病(嚴(yán)重的肺氣腫、間質(zhì)性肺炎等)的患者發(fā)生肺炎時，胸部X線平片上的表現(xiàn)常常非常不典型。

胸部X線平片依然是評估可疑肺炎患者的重要手段，通常為首選檢查。

薄層CT掃描(厚度<2mm)在發(fā)現(xiàn)細(xì)微的異常上較胸部X線平片具有更高的敏感性，可比胸部X線平片提前5d左右發(fā)現(xiàn)肺炎。當(dāng)患者臨床懷疑感染，而胸部X線平片提示正?；蚍翘禺愋愿淖?圖)，或肺部感染的危險因素增加(如中性粒細(xì)胞減少)時，建議進(jìn)行CT檢查。當(dāng)肺炎患者具有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性肺部陰影時，CT常用于鑒別診斷以排除潛在的其他疾病。

根據(jù)美國胸部學(xué)會(ATS) 的定義， 影像學(xué)顯示肺部致密影是肺炎定義的一部分，但臨床癥狀發(fā)作至出現(xiàn)影像學(xué)改變會有幾小時的延遲，特殊情況下延遲時間會更久，有時胸部影像學(xué)檢查會呈陰性。

肺炎隨時間轉(zhuǎn)歸因致病病原體、患者的合并癥及年齡的不同而異，一般持續(xù)1~2周或達(dá)2個月。

↑ 肺泡細(xì)支氣管炎 Cellular bronchiolitis

71歲男性，持續(xù)發(fā)熱48h。正位胸片正常，CT顯示小葉中心分枝狀結(jié)節(jié)和線狀影，呈“樹芽征” （a ‘tree-in-bud’ appearance） 。診斷為支原體性細(xì)支氣管炎（Mycoplasma bronchiolitis）。

三、肺部感染的類型

根據(jù)胸部X線平片的表現(xiàn)，肺炎分為大葉性肺炎，支氣管或小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。

1、大葉性肺炎

炎癥滲出常起始于鄰近臟層胸膜下的遠(yuǎn)端的氣腔，并通過側(cè)支氣流通道(Kohn孔) 蔓延， 形成均勻一致的致密影， 占據(jù)部分或整個肺段，偶爾累及整個肺葉。有時感染可表現(xiàn)為球形聚攏的實(shí)變影(圖)。大葉性肺炎常可見支氣管充氣征(圖)。

導(dǎo)致整個肺葉實(shí)變的病原體中，肺炎鏈球菌是迄今為止最常見的，其他病原體包括肺炎克雷伯桿菌及其他革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌，偶爾可為支原體。

CT的特征性表現(xiàn)為肺葉或亞肺葉的實(shí)變，邊界清楚，以葉間裂為界。

↑ 球形肺炎 Round pneumonia

64歲男性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線平片示左肺上葉腫塊樣實(shí)變；CT示左肺上葉邊界清楚高密度影，內(nèi)含小范圍低密度區(qū)。痰革蘭染色提示肺炎鏈球菌。

↑ 大葉性肺炎 Lobar pneumonia

36歲男性，肺炎鏈球菌肺炎。冠狀重建CT顯示右肺上葉的均勻局灶性實(shí)變。實(shí)變影中可見支氣管充氣征(air bronchograms)。

2、支氣管肺炎(小葉性肺炎)

組織學(xué)特征為顯著的細(xì)支氣管周圍炎癥。最初呈為斑片狀實(shí)變，隨疾病進(jìn)展可致小葉及節(jié)段性實(shí)變。通常不顯示支氣管氣象。

最常見的病原體有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌。

支氣管肺炎的特征性CT表現(xiàn)為小葉中心分布的邊緣模糊的結(jié)節(jié)和線樣分支影，氣腔結(jié)節(jié)和多灶性小葉范圍實(shí)變(圖)。

↑ 流感嗜血桿菌所致支氣管肺炎

48歲男性，咳嗽咳痰，發(fā)熱。右肺下葉局灶性實(shí)變影，邊界不清，內(nèi)見支氣管充氣征，同時伴有小結(jié)節(jié)和數(shù)個“樹芽征”結(jié)節(jié)。

3、非典型肺炎(間質(zhì)性肺炎)

最初是指臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不符合或不像肺炎鏈球菌所引起的肺部感染。在文獻(xiàn)中，術(shù)語“非典型肺炎”(相對于“細(xì)菌性肺炎”)仍在廣泛使用，但嚴(yán)格意義上是不正確的。

很多致病病原體即使不是常見意義的細(xì)菌類型，仍被認(rèn)為是細(xì)菌(比如支原體是一種沒有細(xì)胞壁的細(xì)菌，衣原體是胞內(nèi)的寄生蟲)。因此，如果更準(zhǔn)確地基于致病病原體，術(shù)語“非典型肺炎”不是僅僅指間質(zhì)性病變(伊氏肺孢子菌肺炎、特定病毒感染)，還可表現(xiàn)為致密的實(shí)變(如軍團(tuán)菌、支原體及衣原體等)。

間質(zhì)性肺炎的常見原因是病毒和支原體感染，影像學(xué)上表現(xiàn)為雙肺的局灶性或彌漫性小而不均勻的致密影，兩肺均勻分布。

四、肺炎的并發(fā)癥

1、肺膿腫指局限性的含有膿液的壞死腔。引起肺膿腫最常見的病因?yàn)槲搿３Ｒ姴课辉谏先~后段或下葉背段(圖)。肺膿腫的最常見病原體包括厭氧菌(最常見具核酸桿菌和擬桿菌)、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

↑ 肺膿腫 Lung abscess

35歲男性，高熱，大量濃痰。痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性。CT示左肺上葉的大空洞，空洞內(nèi)見粗大分隔。

2、肺壞疽是肺炎不常見的并發(fā)癥，以肺膿腫(肺壞死)腔內(nèi)形成壞死碎屑為特征。

3、肺氣囊是指薄壁的含氣空腔，其形成常與感染相關(guān)?？赡苁怯捎诰衷钚苑螌?shí)質(zhì)壞死后，引流內(nèi)容物的支氣管發(fā)生活瓣性阻塞而形成。此并發(fā)癥主要是由于嬰兒(圖)或兒童的金黃色葡萄球菌感染和獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)患者的伊氏肺孢子菌肺炎(圖)。

↑ 肺氣囊 Pneumatocele

32歲女性，既往金黃色葡萄球菌肺炎病史。右肺下葉的薄壁囊性病變（肺氣囊）。

↑ 卡氏肺孢子菌肺炎和囊腫 Pneumocystis pneumonia and cysts

37歲男性，艾滋病患者。CT示廣泛分布的磨玻璃密度影，多發(fā)囊腫（肺氣囊）和結(jié)節(jié)影。診斷為卡氏肺孢子菌肺炎。

4、肺部的膿毒性栓子可來源于各種部位，包括心瓣膜(心內(nèi)膜炎)、外周靜脈(血栓性靜脈炎)、靜脈導(dǎo)管或起搏器電極線。

橫斷面CT圖像上結(jié)節(jié)影常可見血管影與之相連(“供血血管征”)(圖)。由于致病病原體的不同，結(jié)節(jié)常在不同的時期形成空洞，導(dǎo)致實(shí)性結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)伴大小不等的空洞同時存在。

↑ 膿毒性肺栓塞 Septic embolism

40歲男性，發(fā)熱，靜脈注射毒品史。CT顯示左肺多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)，不同的血管與結(jié)節(jié)相連。血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性。

5、膿胸在肺部感染中發(fā)生率不足5%。經(jīng)典的相關(guān)病原體包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

影像學(xué)上，早期表現(xiàn)包括肋膈角的模糊消失。大量膿胸時出現(xiàn)單側(cè)胸腔完全致密及縱隔向?qū)?cè)移位。CT特征包括：①胸膜強(qiáng)化及壁層胸膜增厚；②胸外脂肪密度增加；③胸膜外肋下脂肪的增厚致密。

6、支氣管胸膜瘺是指支氣管及胸膜腔之間形成的竇道，常繼發(fā)于壞死性肺炎、肺部手術(shù)、肺腫瘤及創(chuàng)傷。

影像學(xué)特征包括：①胸膜腔內(nèi)氣體增加；②出現(xiàn)新的氣-液平面；③已有液平出現(xiàn)變化；④張力性氣胸進(jìn)展；⑤CT掃描顯示真正的竇道。