平心而論

2020-06-05

這是不同年齡段高血壓患者經(jīng)常遇到的問題。

老年人的高血壓，常常是“高壓（收縮壓）”高、“低壓（舒張壓）”低，尤其60歲以上的老年人，年紀(jì)越大，這種現(xiàn)象越明顯。而中青年人得了高血壓呢，卻往往是“高壓”不太高，“低壓”卻明顯增高。就有調(diào)查顯示，在門診就診的中青年高血壓患者中，43%左右都表現(xiàn)為單純的舒張期血壓升高。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？

跟血管的彈性和收縮的力量有關(guān)。也就是說，和動(dòng)脈硬化的程度、血管的緊張度有關(guān)。

先看看舒張壓是怎樣形成的？

正常心臟收縮射血時(shí)，血液流經(jīng)血管，就會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生壓力，有彈性的血管也會(huì)因?yàn)檠芾锏难涸黾恿硕鴶U(kuò)張，這樣就有了收縮壓。心臟收縮過后舒張，流過全身的血液要流回到心臟，擴(kuò)張的動(dòng)脈要回縮回來，這樣來保持一定的壓力使血液繼續(xù)在血管中流動(dòng)，就形成了舒張壓。

如果動(dòng)脈硬化了，心臟收縮時(shí)血管硬，“彈”不開，收縮時(shí)血管壁受到的壓力就大，血壓就會(huì)高?？裳苡?，彈不開，當(dāng)然也沒什么縮回去的力量，這樣，舒張壓就降低了。

老年人的血管彈性隨著年齡增長逐漸下降，所以一般到60歲以后，舒張壓會(huì)逐漸減低的。同理，收縮壓會(huì)逐漸升高的。

而中青年高血壓患者呢？血管的彈性還是好的，而且由于身體里交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度高，血管的緊張度是增強(qiáng)的。心臟收縮、血液流經(jīng)血管時(shí)，有彈性的血管還是能夠擴(kuò)張的；但是血管緊張度高了，回縮的力量就會(huì)增強(qiáng)，舒張壓就升高了。

當(dāng)然，舒張壓水平和動(dòng)脈硬化程度的關(guān)系還有物理原理的解釋，就是血壓的升高還和大動(dòng)脈的脈搏波傳導(dǎo)速度有關(guān)。

脈搏波是心臟的搏動(dòng)(振動(dòng))沿著動(dòng)脈血管和血流向外周傳播而形成的。傳播的速度就取決于傳播血管壁的物理和幾何性質(zhì)，比如血管壁厚度、彈性，血管內(nèi)徑等。動(dòng)脈管壁增厚、硬化嚴(yán)重時(shí)，脈搏波傳導(dǎo)速度加快，反射波也加速，提前落在中心大動(dòng)脈的收縮期，也就是脈搏波的收縮期壓力波上，就使得收縮壓升高，而舒張壓低；而血管彈性尚好，張力增加、彈性回縮增強(qiáng)時(shí)，落在中心大動(dòng)脈的舒張期時(shí)段反射波增強(qiáng)，表現(xiàn)為舒張壓升高。說來說去，還是和動(dòng)脈硬化有關(guān)。

另外，老年人的心臟瓣膜也容易出現(xiàn)問題。如果主動(dòng)脈瓣出了問題，關(guān)閉不全了，心臟舒張時(shí)血液會(huì)倒流，也會(huì)影響到舒張壓降低。

對(duì)于高血壓患者，老年人舒張壓低、中青年舒張壓高時(shí)怎么辦？

對(duì)于老年高血壓患者的舒張壓低，就要注意避免降壓過程中舒張壓降得過低，最好不要低于60mmHg。原因就是，心臟的冠狀動(dòng)脈是要靠舒張壓的壓力往血管里供血的。這里有時(shí)候很矛盾的。收縮壓高要降，舒張壓低又不能降。怎么辦？折中唄。對(duì)于舒張壓已經(jīng)很低的高血壓患者，有些可能就只有40、50mmHg了，降低收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)就要放寬些，160mmHg也行。

中青年的舒張壓高呢？舒張壓高也是高血壓?？偸歉呔鸵委煟灰X得“高壓”不高就沒事兒了。

降壓藥該如何選擇呢？

降壓藥都是同時(shí)降低收縮壓和舒張壓的，還沒有單降收縮壓不降舒張壓、或者單降舒張壓不降收縮壓的藥，但是，不同的藥物，作用還是有所所差別的，我們可以有選擇地應(yīng)用。

對(duì)于收縮壓高，舒張壓低的情況，我們可以選擇降收縮壓比較好的藥，比如“地平”類的鈣拮抗劑、利尿降壓藥，這些降收縮壓比較好。

舒張壓高呢？“洛爾”類的 β受體阻滯劑比較好，因?yàn)榭梢砸种平桓猩窠?jīng)興奮，降低血管的張力（緊張度），對(duì)降低舒張壓比較好。尤其是兼有α受體阻斷的β受體阻滯劑，對(duì)降低血管張力就更全面些。

阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的“普利”和“沙坦”類藥物都是可以用的，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮也會(huì)通過血管緊張素系統(tǒng)起作用，所以降壓藥的作用是有互補(bǔ)和協(xié)同的(這些年，我們應(yīng)用的一線降壓藥，這些年，我們常用的一線降壓藥之續(xù))。