慢性腎衰竭

一、概述 

　　系指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，逐漸出現(xiàn)腎功能不全發(fā)展到最終的統(tǒng)一性結(jié)局。目前這一概念在全球腎臟病界已被慢性腎臟?。?/span>CKD）所取代。
　　慢性腎臟病
　　定義：腎損害或腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/（min·1.73m²）持續(xù)3個(gè)月以上。
　　腎損害：指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。
　　腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：是指單位時(shí)間（通常為1min）內(nèi)兩腎生成濾液的量，正常成人在100±10ml/min左右。

二、分期

三、病因

　　慢性腎衰竭（或慢性腎臟?。┎∫蚨鄻?、復(fù)雜：我國(guó)以原發(fā)性腎小球腎炎最為多見(jiàn)；感染、血容量不足（出血或液體入量不足及丟失過(guò)多）、不適當(dāng)藥物的應(yīng)用、血壓增高、尿路梗阻、飲食不當(dāng)?shù)取?br>

四、臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)
　　（1）水：水調(diào)節(jié)能力差。腎小管濃縮功能受損時(shí)，出現(xiàn)夜尿增多、低滲尿。腎小球嚴(yán)重受損時(shí)出現(xiàn)少尿；
　?。?/span>2）鈉：除非有水鈉潴留情況外，不必嚴(yán)格限制鈉的入量；
　?。?/span>3）鉀：晚期多有高血鉀，可出現(xiàn)致命的高鉀血癥；
　?。?/span>4）酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒，可有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、嗜睡甚至昏迷死亡。

2.消化系統(tǒng)：早期出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，晚期可有消化道出血。
3.心血管系統(tǒng)：高血壓、左心室肥厚、尿毒癥性心肌病、心力衰竭、心律失常，晚期患者可因冠心病而危及生命。
4.血液系統(tǒng)：主要為貧血和出血傾向，易發(fā)生感染。
5.呼吸系統(tǒng)：有代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，出現(xiàn)尿毒癥肺，X線胸片可見(jiàn)肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影。
6.礦物質(zhì)及骨代謝異常：由于排磷減少致血磷升高、血鈣降低；骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化；可伴有骨酸痛甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。
7.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：早期出現(xiàn)乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀；晚期出現(xiàn)嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見(jiàn)）遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)異常，如“不寧腿”綜合征，肌無(wú)力等癥狀。
8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。
9.代謝紊亂：嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏、氨基酸代謝紊亂、高脂血癥。
10.其他：慢性腎衰竭患者多有皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。

五、治療原則

　　非透析療法：
　　（1）營(yíng)養(yǎng)治療：保證足夠的熱量攝入，以避免蛋白質(zhì)的過(guò)多分解；蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則；補(bǔ)充水溶性維生素Ｂ族及維生素C、活性維生素D；
　?。?/span>2）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒：在無(wú)水、鈉潴留及高血壓的患者，水入量不必嚴(yán)格控制，每天鹽入量3g左右即可。對(duì)高鉀血癥患者，應(yīng)積極處理，當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，可用聚磺苯乙烯（降鉀樹脂）口服；患者如有酸中毒亦應(yīng)積極糾正；
　?。?/span>3）糾正貧血：給予補(bǔ)充EPO以及鐵劑等造血原料；
　?。?/span>4）糾正鈣、磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：首先應(yīng)控制高血磷，通過(guò)限磷飲食和磷結(jié)合劑。降低血磷后如PTH仍高可以給予活性維生素D治療。
　?。?/span>5）控制高血壓：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；
　?。?/span>6）清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物：口服吸附劑或中藥大黃等，通過(guò)腸道增加毒性代謝產(chǎn)物的排泄。

　　腎臟替代治療：包括血液凈化和腎臟移植。

適應(yīng)證：
①限制蛋白攝入不能緩解的尿毒癥癥狀；
②難以糾正的高鉀血癥；
③難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒；
④難以控制的水鈉潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水腫；
⑤尿毒癥性心包炎；
⑥尿毒癥腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變。

　　轉(zhuǎn)診
1.首診腎功能不全，不能鑒別急性或慢性腎衰竭者；
2.慢性腎衰竭患者短期內(nèi)腎功能急劇惡化，提示可能存在某些可逆因素導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展；
3.慢性腎衰竭患者進(jìn)展到終末期腎衰，有血液凈化指征者。