關(guān)格

　　關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床特征的危重病證。分而言之，小便不通謂之關(guān)，嘔吐時(shí)作稱之格。多見(jiàn)于水腫、淋證、癃閉的晚期。

　　關(guān)格的發(fā)生多由多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久而引起。基本病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標(biāo)。初起時(shí)，病在脾腎，病至后期可損及多個(gè)臟器。若腎陽(yáng)衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久則轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?、胸搏；若?yáng)損及陰，腎陰虧耗，肝陽(yáng)上亢，內(nèi)風(fēng)自生，則可有眩暈、中風(fēng)；若濁邪內(nèi)盛，內(nèi)陷心包，而成昏迷、譫妄。

　?。ㄒ唬┍孀C論治

　　關(guān)格的辨證，應(yīng)首辨脾腎虛損程度，次辨濁邪之性質(zhì)，再辨是否累及它臟。治療宜攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。

　　1.脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證

　　小便短少，色清，甚則尿閉，面色晦滯，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細(xì)。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。

　　代表方：溫脾湯合吳茱萸湯加減。

　　常用藥：附子、干姜、仙靈脾、人參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、制大黃、六月雪、吳茱萸、生姜等。

　　加減：若水氣凌心者，應(yīng)加用己椒藶黃丸；尿少或小便不通者，可合用滋腎通關(guān)丸，以滋腎陰，助氣化。

　　2.肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證

　　小便短少，嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝息風(fēng)。

　　代表方：杞菊地黃丸合羚角鉤藤湯加減。

　　常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、羚羊角、鉤藤、石決明、貝母、竹茹、膽南星、竹瀝、制大黃、敗醬草、六月雪等。

　　3.腎氣衰微，邪陷心包證

　　無(wú)尿或少尿，全身浮腫，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識(shí)昏蒙，循衣摸床，舌卷縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細(xì)欲絕。

　　治法：溫陽(yáng)固脫，豁痰開(kāi)竅。

　　代表方：急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。

　　常用藥：人參、附子、膽南星、石菖蒲、半夏、竹茹、蘇合香丸等。

　?。ǘ┪麽t(yī)相關(guān)疾病的診斷與治療

　　慢性腎衰竭

　　1.臨床表現(xiàn)

　　（1）水代謝紊亂：出現(xiàn)多尿（＞2500ml/24h）、夜尿增多（夜尿量＞日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿（尿滲透壓與血漿滲透壓相似），隨后發(fā)展為腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)少尿（＜400ml/24h），嚴(yán)重者可無(wú)尿（＜100ml/24h）

　?。?）電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、鉀、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥，高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律失常。慢性腎衰竭時(shí)因鈣攝入減少和小腸吸收障礙、維生素D代謝改變及磷的蓄積等導(dǎo)致低血鈣。

　?。?）代謝性酸中毒：常表現(xiàn)為乏力，反應(yīng)遲鈍，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。

　?。?）消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血及腹瀉等。

　?。?）神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮、情緒低落。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進(jìn)而意識(shí)模糊、昏迷。

　?。?）血液系統(tǒng)：貧血，腎臟產(chǎn)生促紅素減少、營(yíng)養(yǎng)不良等是腎性貧血的主要原因，血小板功能異常，常有出血傾向。

　?。?）心血管系統(tǒng)：高血壓、容量負(fù)荷加重、心功能不全，晚期心包炎等。

　?。?）呼吸系統(tǒng)：肺活量降低，胸膜炎，肺水腫，肺鈣化等。

　?。?）其他：血甘油三酯升高，血漿白蛋白降低，腎臟合成1，25-（OH）2D3減少。甲狀旁腺功能亢進(jìn)。鋁沉積可導(dǎo)致腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、近端肌無(wú)力、骨折及身高縮短。骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢。淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。

　　2.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　（1）血液檢查：①貧血明顯，血紅蛋白常＜80g/L，為正紅細(xì)胞性貧血；②血漿白蛋白下降，多小于30g/L；③血尿素氮、血肌酐升高；④酸中毒時(shí)，二氧化碳結(jié)合力下降，血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒；⑤常有低血鈣、高血磷、高血鉀。

　?。?）尿液檢查：尿蛋白量多少不等（隨原發(fā)病和尿量而定），晚期因腎小球大部分已損壞，尿蛋白反減少。尿沉渣檢查，可有不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。尿滲透壓降低，甚至為等張尿（尿比重固定在1.010左右）。

　?。?）腎功能：①內(nèi)生肌酐清除率（血肌酐）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降；②腎小管濃縮稀釋功能下降；③腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。

　　（4）其他：X線、B超、CT等檢查，腎臟?？s小。

　　3.診斷與分期

　?。?）診斷：原有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮慢性腎衰竭，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的相關(guān)指標(biāo)可診斷本病。

　　對(duì)只因一些常見(jiàn)的內(nèi)科癥狀如乏力、厭食、惡心、胃納不佳、貧血、高血壓等就診的患者，要排除本病的可能。腎功能檢查有不同程度的減退。

　?。?）腎功能不全的分期（按內(nèi)生肌酐清除率分期）：①腎功能不全代償期：當(dāng)腎單位受損未超過(guò)正常的50%，腎功能可代償，故血肌酐＜133μmol/L，維持于正常水平，無(wú)臨床癥狀。②腎功能不全失代償期：腎單位受損，剩余腎功能低于正常之50%，血肌酐133～221μmol/L。臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等周身癥狀。③腎衰竭期：腎單位受損，剩余腎功能為正常之10%～25%，血肌酐升至221～442μmol/L。出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂等，水、電解質(zhì)紊亂尚不明顯。④腎衰竭終末期：腎單位受損，剩余腎功能低于正常之＜10%，血肌酐＞442μmol/L，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。

　　4.治療

　　（1）營(yíng)養(yǎng)療法：低蛋白低磷飲食，控制蛋白質(zhì)攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每日0.5～0.6g/kg，否則易致負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)?shù)鞍讛z入量＜每日0.5g/kg時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸或α-酮酸，可口服開(kāi)同片4～8粒，每日3次，并保證攝入足夠熱量。低蛋白飲食時(shí)應(yīng)以高生物效價(jià)蛋白（動(dòng)物蛋白）為主，一般慢性腎衰竭患者每日熱量為30～40kcal/kg。除了蛋白質(zhì)外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。如果熱量不足尚可增加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保證低磷、適當(dāng)?shù)拟}。維生素以B族、C、E為主。微量元素以鐵、鋅為主，避免攝入鋁。

　?。?）糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒

　　1）水、鈉失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外加500ml左右，如出汗多或發(fā)熱等，可酌情增加。水、鈉潴留時(shí)用呋塞米或布美他尼等強(qiáng)效利尿劑。輕度低血鈉，不必處理，若血鈉＜130mmol/L且有相應(yīng)癥狀時(shí)，酌情補(bǔ)鈉。

　　2）高鉀血癥：慢性腎衰竭時(shí)常有高血鉀，除控制含鉀食物、藥物的攝入，避免輸庫(kù)存血外，可用利尿劑增加排鉀，可口服降血鉀樹(shù)脂，每次15～30g，用水100ml調(diào)服，每日1～2次，當(dāng)血鉀＞7mmol/L，用10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，胰島素加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，緊急時(shí)應(yīng)血透或腹透排鉀。

　　3）低血鈣與高血磷：低血鈣與活性維生素D3不足有關(guān)，可口服羅蓋全[1，25-（OH）2D3]，每日0.25～0.5μg；嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)者可用羅蓋全[1，25-（OH）2D3]沖擊療法，每次2～4μg口服或靜脈滴注，每周2～3次，同時(shí)口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣濃度。低血鈣抽搐時(shí)以10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜滴。高血磷時(shí)，可用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用，每日3～10g，分3次服。

　　4）酸中毒：口服碳酸氫鈉，一般每天3～10g，分3次服。嚴(yán)重者，須靜滴5%碳酸氫鈉，并按血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力結(jié)果調(diào)整用量。

　?。?）糾正貧血：可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次2000～4000U，每周2～3次，皮下注射。糾正貧血的靶目標(biāo)值為出Hct33%～36%（Hb為110g/L），維持劑量因人而異，應(yīng)經(jīng)常檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞。如促紅細(xì)胞生成素療效不佳時(shí)，應(yīng)排除缺鐵、感染、慢性失血、纖維性骨炎、鋁中毒等因素存在。血清鐵蛋白＜100ng/ml和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%時(shí)可診斷為鐵缺乏，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。如有葉酸或維生素B12缺乏的依據(jù)，即可補(bǔ)充。促紅細(xì)胞生成素的不良反應(yīng)主要有高血壓、血鉀升高、高凝狀態(tài)等。

　?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：血肌酐在130～350μmol/L范圍的腎病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體桔抗劑可以降低血壓和顯著減少蛋白尿、保護(hù)腎功能。如血肌酐＞350μmol/L，在未透析的情況下，最好不選用ACEI和ARB。

　?。?）積極控制高血壓：高血壓可加速腎臟病的惡化，可選用鈣離子拮抗劑、ACEI、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，有尿者尚可用利尿劑。

　?。?）腎臟替代療法：主要包括維持性血液透析、腹膜透析及腎移植。透析治療慢性腎衰竭的目的是：①延長(zhǎng)患者生命；②有助于可逆急性加重因素的慢性腎衰竭患者度過(guò)危險(xiǎn)期；③腎移植術(shù)前準(zhǔn)備及腎移植后發(fā)生急、慢性排異反應(yīng)，治療失敗后的保證措施。

　　選擇透析方式應(yīng)根據(jù)患者情況及當(dāng)?shù)卦O(shè)備條件而定血液透析或腹膜透析。腹膜透析適合老年、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血壓下降、心力衰竭、有出血傾向者、或血透技術(shù)及設(shè)備欠缺的醫(yī)院，但不適用于有廣泛腸粘連者。